胸腰椎不稳定性骨折治疗分析

胸腰椎不稳定性骨折治疗分析

关键词胸腰椎不稳定性骨折经椎弓根复位内固定治疗不稳定胸腰椎骨折脱位在国内已广泛开展。我院先后使用过Disk、及Rf系统，自2001年8月~2007年2月应用AF钉治疗胸腰椎不稳定性骨折脱位，合并或不合并神经系统损伤47例，取得满意效果，操作简单，固定牢固，总结如下:

1 临床资料

1.1 一般资料47例中男33例，女14例，年龄16~54岁，平均34岁。受伤原因：高处坠落伤3例，交通事故33例，重物压砸伤11例。受伤部位：T 111例，T 1221例，L 123例，L 2 2例。骨折按Macff-Yoan分型，单节段胸腰

椎暴烈骨折29例，Chance骨折6例，胸腰段压缩骨折50%12例。术前脊神经功能按Frankel分级：A级5例，B级12例，C级19例，D级8例，E级3例。受伤到手术时间6H~6D。

1.2 治疗方法采用气管插管全麻或局麻，四点支持体位架，以伤椎为中心后路正中切口。显露上下各一椎体的椎板，上下关节突及横突中点处。腰椎以此点为进钉点，胸椎稍偏外侧。以X线片测量深度为基础，借助12肋为参考确定节段。成功植入螺钉后，将安装并调整到适合长度的正反螺纹角度螺栓及套筒从表面放入椎弓根螺钉尾部。对不同类型损伤行不同操作。必要时行X线检查和椎板减压。术后负压引流，卧床4周。术后即可练习直腿抬高，防止神经根粘连，2周后可进行腰背肌锻炼。肌力恢复至3级以上，可带支具夹双拐练习行走。

2 结果

本组经过6~24月随访，术后3个月骨折愈合，椎体高度恢复达90%以上，椎管狭窄及脱位得到矫正，神经系统症状明显改善。

3 讨论

对胸腰椎不稳定性骨折脱位合并或不合并神经系统损伤患者，原则上应尽早手术，应视为急诊手术。当多种复合作用力成为瞬间暴力时、即会导致脊椎结构的破坏，产生不同类型的骨折脱位。而在各种不同类型的骨折中均有一共同特点，即椎体高度的丢失，压缩骨折椎体前高度丢失，暴烈骨折前后高度均丢失，骨折脱位则合并前后或侧高的丢失。治疗中首先要解决的问题，就是要对抗轴向载负荷、恢复椎体高度，并使受伤的节段与上下相邻节段重新排列整齐，并恢复其生理弯曲，从而达到承重的平衡状态。脊髓损伤引起的继发性压迫或机械性压迫如不能尽早解除，脊髓因压迫出现血液循环障碍，缺血坏死，最终成为永久性瘫痪。生理弯曲度的恢复，可以恢复椎管原有的结构，解除对脊髓的压迫。早期手术复位，坚强内固定是术后神经恢复、脊柱稳定性重建的重要条件。

暴烈骨折：旋紧螺钉尾部，螺钉即自动按角度螺栓规定的角度重新排列，同时前纵韧带及前半部分的纤维环紧张，可牵动前方被压缩的椎体高度而复位。按提供撑开力的方向转动正反螺纹套筒，对损伤节段进行均匀的撑开。由于角度螺栓的作用，此撑开力不是对脊柱实施垂直撑开力，而是沿生理弯曲弧度的轴向撑开力，因此可使前后韧带、纤维环、棘间及棘上韧带在生理弯曲状态下均匀的伸展。各种骨连接装置牵动损伤椎体，最后达到解剖复位。应双侧交替撑开，防止过度撑开。

Chance骨折：正确植入螺钉后，根据伤情选择大于该节段生理弯曲的角度螺栓。完成前柱复位后，应进行后固定。向撑开力的反方向旋转正反螺纹套筒。

骨折脱位：这类骨折最基本的问题是轴向载荷过大的剪力造成椎间关节及小关节脱位。治疗的关键在于使上述关节复位。完全显露损伤部位后，借助脊突，牵拉、上提、下拉等步骤，使后方脱位或交锁的小关节分开并重新结合使椎间关节复位。之后植入螺钉，适当加压并进行原位固定。术中尤其要注意保护脊髓，复位过程中有可能因用力不当而加重脊髓损伤。

改良后入路部分椎板减压，有效有限减压，最大限度保留后柱结构的相对完整。根据椎体骨折类型和脊髓受压部位及程度，选择不同的减压方式及范围。合并椎板骨折并硬膜受压时在部分或全椎板切除后行环椎板减压。椎板结构完整，椎管内骨折块较小者，经黄韧带开窗后，通过椎倒器将骨折块直接砸入椎体内。对于椎管内骨块巨大，椎管明显狭窄，则行切除一侧或两侧椎弓根内侧半皮质及部分小关节节突，达到椎管前方再行彻底减压。对于椎管内小碎骨块和损伤的椎间盘组织用小刮匙或髓核钳取出。椎体横突做粗糙面，取髂骨条或椎板碎骨块椎旁植骨。对已纠正病理畸形，恢复伤椎的高度，使因高度丢失而突入椎管的骨块回位，重建生理弯曲，使受伤的节段解剖复位，从而解除脊髓前方的压迫并最大限度地维持已获得的解剖复位，为脊髓功能的恢复创造尽可能好的内环境。对脊柱椎体损伤如已解剖复位，椎管内获得间接减压，不再行椎板切除。

参考文献

［1］叶启彬，李世英，邱贵兴，主编.脊柱外科新手术.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993:252-253.

［2］邹德威，海涌，马华松.AF三维椎弓根螺钉系统的研制及其临床应用.中华外科杂志，1995，33：219-221.

［3］张光铂.胸腰椎骨折的分类与治疗.中国脊椎脊髓杂志，1997，7：190-192.