环节质控对电子病历质量的影响
加强电子病历质控提高电子病历质量
我院于 ２ １ ０ １年被 江 苏 省卫 生 厅 确定 为 全 省 电 子病 历试 点 医院 ，０ ２年 又 被卫 生 部 确定 为 电子病 ２１ 历试 点 医院 。医 院领 导 高 度重 视 此 项 工 作 ， 先成 首 立 了院 医疗 质 量控 制 领 导 小组 及 其 办 公 室 ， 由院 长 任组 长 ， 务 院长任 副组 长 ， 业 医务 处 、 理部 、 护 门诊 部 和质 管办 等部 门负 责 人 为 成员 ， 管办 主任 任 办公 质 室 主任 。组织 成立后 主 要做 了 以下几方 面 工作 。
模板 ， 结合 我 院实 际 ， 真做 好 各科 模 板 ， 主任 进 认 科 行把 关 ， 至符 合要求 为止 。难 点是项 目的对 照 、 直 维 护 和质量 控制 。我 市是 苏 鲁 豫 皖 四 省 的交 汇 处 ， 到 我 院看病 的 外 省 病 人 较 多 ， 的 医保 、 保 接 口达 做 农 １ ３个 ， 给对 照 和维 护 带 来 很 大 的 工作 量 ， 个 项 目 一 未对 照或 对照 错 了 ， 都影 响病人 最后 的结算 。
院领导 小组 针对 实施 电子 病历 质控 过程 中遇 到的 问 题 ， 步予 以统一 解决 。重 点 是 ： １ 老 医生 的学 习 逐 （） 和掌握 ， 对 一结 对 子 ， 到 掌 握 为 止 ； ２ 医 嘱模 一 直 （） 板 、 断模 板和 电 子病 历 模 板 的制作 。参 照 国 内做 诊 得 比较 好 的 四川 华西 医 院和 中国 医科 大学 附一 院 的
我 们共 对全 院 ５０余 名 医生 、０ ０ ８０余 名 护 士 分 别 进
行 了培 训 ， 院多 功 能厅 配置 ４ 在 Ｏ台电 脑 ， 拟新 系 模
统， 每个 人都 要从 头到 尾进行 多次 练 习 ， 直到熟 练 为 止 。培训结束 后全 体 人 员 进行 考 试 ， 试 合 格方 能 考 上线操 作 。平 时培训 和 考 试 网上 先 公 布 名单 ， 格 严
环节质量控制在电子护理病历质量管理中的应用效果分析
环节质量控制在电子护理病历质量管理中的应用效果分析发表时间：2017-11-28T14:36:47.490Z 来源：《中国误诊学杂志》2017年第17期作者：钟小芳[导读] 分析环节质量控制在电子护理病历质量管理中的应用效果。
武冈市人民医院湖南邵阳 422400摘要：目的：分析环节质量控制在电子护理病历质量管理中的应用效果。
方法：选取2015年8～10月、2016年8～10月在我院进行治疗的患者中，各随机选取200例患者的电子护理病历进行研究，每份病例的护理项目为1000项，并将2015年的病历设为对照组，对其采取常规质量管理；将2016年的病历设为观察组，对其采取环节质量管理，随后对两种质量管理方法在电子护理病历管理中的应用效果进行对此分析。
结果：观察组电子护理病历在经过环节质量管理后，病历缺陷率为3.70%（37项）；对照组电子护理病历在经过常规质量护理后，病历缺陷率为23%（230项），两组数据间的差异符合统计学差异（P＜0.05）。
结论：将环节质量控制方法应用到电子护理病历质量管理中，能够显著降低护理病历的缺陷率，改善电子护理病历质量。
关键词：环节质量控制；电子护理病历；质量管理；应用效果在当前的医院管理工作中，电子护理病历逐渐取代了传统模式下的手工病历，借助于剪纸信息技术对患者的医疗记录加以书写、储存和传输等操作。
护理病历通常由医生口述、护士书写，是记录患者医疗记录的重要文件。
本院从2014年开始采用电子护理病历，但是从实践结果来看，在当前的电子护理病历管理中，时常会出现准确度低、主观性强、连贯性差等问题，导致电子护理病历的缺陷率较高。
为改善电子护理病历的质量，降低电子护理病历的缺陷率，本院由2016年开始，安排了专职人员对电子护理病历档案加以管理，加强环节质量控制，为检测环节质量控制的实际应用效果。
本文选取2015年8～10月、2016年8～10月在我院进行治疗的患者中，各随机选取200例患者的电子护理病历进行对此研究，现研究报告如下：1资料与方法1.1资料1.1.1一般资料本研究从2015年8～10月在我院进行治疗的患者中，随机选取200名患者的电子护理病历进行研究，并将其设置为本研究的对照组，对其采取常规质量管理方法。
探讨环节质控对终末病历质量的影响
科和专科学历 ， 博士、 硕士人员 比例偏低 ； 其次， 该 院各级职称 比例与 ＷＨ Ｏ推荐的卫生服务机构的服
至。因此 ， 在未来 的招聘工作中， 不能在一年内大批
量 招聘 毕业 生 ， 要 考 虑 人 才 梯 队 的形 成 ， 拉 开 新进
务人员高、 中、 初级职称的比例是 １ ： ３ ： ｌ 相去甚远 。 高级职称与中级职称 比例接近 １ ： １ ，这种 比例结构 不但会造成“ 高职低聘 ” ， 而且会影响学术权威的树
２ 结 果 ２ ． １ 两组及 各 科 室在 实施 环 节病 历 三 级 质控 后 平
院 自２ ０ １ １ 年实施环节病历质控以来探索实施环节
病 历三级 质控管理 模 式情况 报 道如下 。
１ 资料 与方 法
１ ． １ 资料
将我院所有临床科室 ， 划分为内儿科组、 外科组 、
【 ３ １ 刘磊 ， 毛刚 ， 郑艳 ， 等． 某 级综合性 医院人力资 源现状分析与对策， ２ ０ １ ２ ， ３ ３ （ ２ ） ： ２ ２ ８ ～ ２ ３ ０ ． １ 黄婉秋． 厦 门某 医院卫生人才队伍现状分析 ［ Ｊ ］ ＿
医院管理 ， ２ ０ １ ３ ， （ ２ ） ： １ ４ ８ ．
初级职称人员数量庞大 ， 这就意味着几年后该
作者单位 ： ８ ３ ４ ７ ０ ０ 新疆 塔城 塔 城地 区人民医院
新 疆 医学 ２ ０ １ ４年 第 ４ ４卷
终末病 历的甲级病 案率较 前均不 同程度提高 （ Ｐ ＜Ｏ ． ０ ５ ） ， 而病历缺陷率及病历返修率较前均呈下
病历缺陷率和返修率下降方面最 为明显（ Ｐ ＜０ ． ０ ５ ） ， 专科组在甲级病历率提高 、 病历缺陷率和返修率下 降方面效果不明显（ Ｐ ＞０ ． ０ ５ ） ， 详见表 ｌ 。
环节质控对终末病历质量的影响_郭栋
#质量管理#环节质控对终末病历质量的影响471031洛阳市河南省洛阳市解放军第150医院医务处郭栋何伟华王建伟董兴宝摘要目的分析我院实施环节质控对终末病案质量的影响。
方法将我院22个临床科室划分为内科、外科、妇产儿科和专科四个组,分别随机抽取实施环节质量监控前后的病历资料各200份,纵向比较平均甲级病历率、病历缺陷率、病历返修率及病历缺陷前5位数据的变化。
结果相对于2007-2009年间的终末病历资料,2009-2011年实施环节质控后病历甲级病案率有显著提高,而病历缺陷率及病历返修率均呈现下降,并具有统计学意义(P<0.05);入院病历和病程记录中缺陷较前减少。
结论实施环节病历监控对终末病案质量的提高有促进作用。
关键词环节病历;三级质控;终末病历质量Impact of Three-Level Quality Control in Link Medical Records on the Quality of Terminal Records Guo Dong,He Weihua,W ang Jianwei,Dong Xingbao,Department of M edical Affairs,No.150Hospital of PL A,L uoy ang471031,Henan Province,China Abstract Objective T o analyze the impact of thr ee-level qualit y cont rol in link medical records on the qualit y of ter minal recor ds in our hospital.Methods22clinical departments in our hospital were divided into four g roups:Internal M edicine g roup,Surgical g roup,Obstetrics and G ynecology as w ell as Pediatr ics group,the last was Specialist g roup.T o select200medical records info rmat ion befor e and after the implementation of three-level quality co ntrol in link medical recor ds respectively and randomly,then make a vert-i cal comparision on t he variation of average G rade A medical recor d rate,medical r ecords defect r ate,medical recor ds rewor k rate and t he distribution of t he top5medical records defect.Results Compared with the ter minal medical records fro m2007to2009,t he r ate of medical recor ds Gr ade A in2009to2011improved sig nificantly,w ith medical records defect rates and medical r ecords repair r ate decreased,it w as of stat i stical significance(P<0.05).T he defects in medical recor ds and progress notes also decreased compared w ith previous.Conclusion T he implementat ion of three-lev el quality control in link medical records can promote the impr ovment of t he quality of ter minal r ecords.Key words L ink medical records;T hree-level quality control;Quality of terminal medical records医疗质量是医院发展的生命线,而病案质量是医疗质量的重要组成部分,病案管理在整个医院管理工作中起着举足轻重的作用[1]。
环节质量控制在电子护理病历质量管理中的应用
经 内科重 症监护 室 ， 随机数 字法 分别抽 取患 者 出院 电子 护理 病历各 １Ｏ份 （ １２０项 ） 分 别为 常规 质量 管理 与环 节 质量 管理 期 间 按 １ 各 １ ，
的资 料。 常规 质量 管理法为 由护 士长每天 抽 出一 定时 间对危 重及 出院患 者病历进行 查阅 ， 实施病历 质量 管理 ； 质量环 节管理 为 由护 士长
现代 临床护理 （ ｏ ｅ Ｃｉｉ ｌ ｕｓ ｇ ２ １ ．（ ） Ｍ ｄｍ ｌ ｃ ｒｉ ）０ ０９质量控制在 电子护理病历质量管理中的应 用
黎 华 ，何 凤 荣 ，苏 海 明
（ 北京 市顺义 区医 院 ， 北京 ，０ ３０ １ １０ ）
［ 摘要 ］ 目的 探讨 环节 质量管 理在 电子护理 病历质 量管理 中 的应 用效果 。方法 于 ２ ０ 年 ６— 月 和 ２ ０ ０８ ８ ０ ９年 ６— ８月分别 在神
ｎ ｒ ｅ ．Ｔ ｅ ｅ ｔ ｎ ｔ ｅ ＥＣＨｓ ｂ ｔ ｅ ｅｏ ｅ ａ ｄ ａ ｔ ｒ ｐ ｏ ｅ ｓ ｑｕ ｉｙ ｍａ ａ ｅ ｎ ｒ ｏ ａ ｅ ｕ ｓ ｓ ｈｅ ｄ ｆ ｃｓ ｉ ｈ ｅｗｅ ｎ ｂ ｆ ｒ ｎ ｆ ｒ ｃ ｓ ａ ｔ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ｗｅ ｅ ｃ ｍｐ ｒ ｄ．Ｒｅ ｕ ｔ Ｔｈ ｅｅ ｔ ｒ ｔ ｆ ＥＣＨｓ ｂ ｆ ｒ ｅ ｌ ｓ ｌｓ ｅ ｄ ｆ ｃ ａ ｅ ｏ ｅｏｅ
做好病历质控,提高电子病历质量
临床过程 中的医疗以及进行手 术时的各种操作 到位就可 以了， 工作过程 中只重视治疗 ，而忽 视记录 ，尤其是病 人较多，工作
３ ． ２充分利用科 学技术 ，有效运用技术控制
（ １ ）设置提醒功能，从根本做起 ，设置时间以及 内容等 的
比较忙 的时候 更是容 易忘记做好 病历质量 的重要 性，导致记录 提醒，依照规范 的医疗 病历书写的有效 时限，在 系统里设置好 不完整，甚至有些极 为重要 的患病 历史被漏载 ，这势必会 造成 具有时效性的事前提醒和其他有关事项 。
题都集 中进行 反馈并集思广益 ，运用 团队力量 更好 地找到相应
的解决 办法 ，同时以该小组人员给主 干，逐 步向全院扩散 ，确
１ ． ２没有理论与实践相结合的意识 。 过分重视 临床表现 ， 而忽视病历的作用
一
保更多 同事 能够 了解并掌握 电子病历该如何使 用的方法 以及操
些医生对于医疗质量 的理解不够全面 ，片 面的以为只要 作时应该注意的原则 。
病历 不够客 观， 也不够 真实，更 不可能 达到 完整的 要求。 ２ 电子病历质控 的优势
随着科 技的高速发展 ，国内越来越 多医院开始采 用一种 被
及 主观意识甚至 是客观环境等其他 因素造成 ，总结经验教 训并 称 为病历质控 的近年来 才出现的如何控制病案 的质 量的方法 。
加 以分析 ，可 以使 我们在 医疗过程 中少走弯路 ，也能够更好地 信 息技术水平 的快速提高给 电子病 历的质控工作带来 了极大 的
对于 病历文档 中提到 的有重复、不符合逻辑 的内容进 行检 断出现的变化 ，并做 出相应 的整改，让系统能够完美结合 医院需 测，将 录入的符号、医学专用术语 以及用以度量 的单位与 系统 求作 出相应的改善 。对于各级别医务人员作出相应的权限划分 ， 中的相应标准进行 比对审 核，给出比对结果 ，在病历制作 完成 防止 出现不专业 的医务人员书写不在其熟悉范围内的相 关病历 ， 后 自动进 行检测对 比，并 出示详细 的比对结果，给出相应 的标 使每个人尽职 守则，恪 守本分。 准建议，同时设置必须通过审核 ，不合格 的不能提交保存。
探讨环节质控对终末病历质量的影响
７强 大的 后处 理功 能 Ｏ Ｅ Ｇ ． ９ ８ ０ ０ 的后处理 功能相对于 Ｆ Ｄ ２ ０ 就显得薄 弱了很 多 ， Ｆ Ｄ ２ ０ 优
于Ｏ Ｅ Ｃ ． ９ ８ ０ ０ 的功能有 Ｘ ｐ ｅ ｒ Ｃ Ｔ 软组织成 像 、Ｘ ｐ ｅ ｒ Ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ 实 时介入穿 刺 导航 、减影 下肢动 脉造 影、旋转血 管造 影 、３ 维重建 、３ 维 路图 、３ 维 Ｃ Ｔ ／ ＭＲ 图像融合技 术。 有 了设备 的保证 ，我院的整体 介入水平 会有一个质 的飞跃 ，也会 为一方地 区百 姓解决更多 的疾病 痛苦。
个 医院的发展状 况 ，所 以一本完善 的病 历对于后 期的治疗 和问题的解
是填 写不规范方 面 ，在患者入 院之后 的病 历和病程 发展记录 中，缺陷
较之 前相 比均都 有了 明显的减少 ，说 明在整个病历 单的 书写 完整性和
书写水平方面有 着显著 的提 高 ，表 明整体病历 书写水平较前 有提高 ； 在 医师的开 出的诊疗计 划和检查化验 单方面和之 前相 比较之 下并没有
文献标 识码 ：Ａ
文章 编 号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ３ ）３ ０ — ０ ２ ８ ２ — ０ ２
随着社会 的发展 ，人们对于 生命财产 的重视度在 逐步 的提升 ，而 医患 关系也成 为了 目前最 热门的话题 ，医疗纠纷 ，交通事故 的鉴定等 等 很多 问题 都必 须通 过 医院来 提供 法律 凭证 。医疗 的质量 关乎 着整
于 医院 的后期 发展也 有 一 定的对 照 意 义。结 论 实施环 节质量 监控 对 于终 末病 案 的质 量提 高具 有一 定的促 进作 用， 完善 了之 前病历 方 面的
影响电子病历质量的原因及其对策
影响电子病历质量的原因及其对策【摘要】影响电子病历质量的原因及其对策属于2005年第3卷第11期栏目，主要讲述了【摘要】病历是一种资源,是对疾病的发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。
经对网上在院患者电子病历近一年监控发现，网上病历存在较多问题，主要表现是不适当地复制，不按时限要求完成，反映出医疗环节质量管理存在缺陷，使病历的真实性、准确性大大降低，失去了病历在医、教、研、法律、保险等方面的实际价值。
病历...。
本文重点关注病历质量医疗记录等内容，您可以在本页对影响电子病历质量的原因及其对策进行讨论【关键字】2005年第3卷第11期;病历;质量;医疗;记录;影响电子病历质量的原因及其对策【全文】【摘要】病历是一种资源,是对疾病的发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。
经对网上在院患者电子病历近一年监控发现，网上病历存在较多问题，主要表现是不适当地复制，不按时限要求完成，反映出医疗环节质量管理存在缺陷，使病历的真实性、准确性大大降低，失去了病历在医、教、研、法律、保险等方面的实际价值。
病历质量的管理是医疗质量管理的重要组成部分,因此，加强对电子病历的环节质量管理，提高医务人员的整体素质，建立有效的质控管理体系，加快监控软件的开发和利用，是全面提升医疗质量的关键。
【关键词】病历；环节；质量；管理电子病历是一种资源,它记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。
是医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、归纳形成的全部医疗行为的记录。
它不但为社会医学、科研提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据，而且是评价医疗质量、管理水平、学术能力的一个重要依据。
结合实际，我院近年来从强化医生和病案管理人员的法制意识、责任意识和科学态度着手，加强了对病历的环节质量管理，从而使全面医疗质量得到提升。
电子病历环节质控作用探讨
（ 河北 省人 民医 院
（ 摘要 ］ 对河北省人 民医院所有科 室临床 医师及护士进行问卷调查 ，内容 包括对环节质控 的认识 、电子病
历环 节质 控的 满意度 、电子病 历运 行 缺 陷返 修 程度 及 效 率 、终 末 病历 缺 陷返 修 情 况 等 ，结 果表 明 电子病 历
Ｄｉ ｓ ｃ ｕ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎ ｏ ｎ ｔ ｈ ｅ Ｆ ｕ ｎ ｃ ｉ ｔ ｏ ｎ ｏ ｆ Ｓ ｔ ｅ ｐ—ｂ ｙ—ｓ ｔ ｅ ｐ Ｑｕ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ Ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｆ ｏ ｒ Ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ Ｈ Ｅ Ｗ ｅ ｉ ， ＭＡ Ｙ ａ ｈ— ｋ ａ ｉ ， Ｌ Ｉ Ｘ ｉ ａ ｎ ，
ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ ．Ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ ｓ ｈ ｏ ｗ ｔ ｈ ａ ｔ ｓ ｔ ｅ ｐ—ｂ ｙ—ｓ ｔ ｅ ｐ ｑ ｕ ｌｉ ａ ￣ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｃ ｏ ｕ ｌ ｄ ｉ ｍｐ ｒ ｏ ｖ ｅ ｔ ｈ ｅ ｑ ｕ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ ｏ ｆ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ ａ ｎ ｄ ｉ ｔ ｉ ｓ ｓ ａ ｔ ｉ ｓ ｆ ｉ ｅ ｄ ｂ ｙ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ
的概 念是 从传 统 病历 的概 念 发展 而 来 ，所 谓病 历 是 指病 人 在 医院诊 断 治疗 全 过程 的原 始 记 录 ，包 含 首 页 、病 程 记 录 、检 查 检 验 结 果 、 医 嘱 、手 术 记 录 、
ｄ ｏ ｃ ｔ ｏ ｒ ｓ ．
（ Ｋ ｅ ｙ ｗ ｏ ｒ ｄ ｓ ］ Ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｌ ａ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ ；Ｓ ｔ ｅ ｐ—ｂ ｙ— ｓ ｔ ｅ ｐ ｑ ｕ ｌ ａ ｉ ￣ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ； Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ； Ｑ ｕ ｅ ｓ ｔ ｉ ｏ ｎ ｎ ａ ｉ ｒ ｅ ｉ ｎ ｖ ｅ ｓ ｔ ｉ ｇ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ
护理电子病历的质量控制和管理
护理电子病历的质量控制和管理护理电子病历是信息技术和网络技术在护理领域应用的必然产物，是医院网络化管理的必然趋势，它反映了医院的管理水平和护理人员的整体素质，同时也是医患双方医疗行为的重要见证。
随着它的广泛应用，护理电子病历的质量控制和管理有着非常重要的意义。
我院从2007年开始实行护理电子病历，成立了医院病历质控小组—护士长—科室质控护士三级质控管理体系，提高了护理病历的内涵质量，缩短了书写护理病历的时间，把时间还给病人，提高了病人的满意度。
对护理电子病历的建立和管理，我们有了更深入的发展，同时在不断改进和完善中也积累了丰富的经验。
1 护理电子病历的优点1.1 提高效率按照指定电子病历填写内容，只需花10-20分钟就可以完成书写，缩短了书写时间，有效提高了护士的病历书写效率[1], 同时对于质控护士的审阅修改，可以通过电脑进行修正，节约了时间。
1.2 提高满意度通过计算机处理护理病历，减少了护士工作负荷，使护士将更多的精力与时间为患者服务，提高了病人的满意度。
1.3 清晰规范它用规范的格式、清晰的字体来表达，避免了传统书写字迹不清造成的纠纷。
1.4 利于交流护理信息的记录、保存、查询、调阅、传输规范方便，规范的病历，有利于进行学术交流。
1.5 有利监控病历管理者可以通过护理电子病历管理系统了解病历情况，并直接审阅修改。
管理部门也可以通过监控系统观察到病历书写的情况，大大增强了监管力度。
1.6 流通便捷实现了患者各项信息在医院内无障碍流通，自动传递，减少了医护差错，使整个医疗过程更加方便快捷。
1.7 调阅方便信息由封闭式走向开放式，管理部门可以随时调阅各种病历，进行实时临床监控，为各种考核增加了客观性、科学性。
1.8 存储简易可确保病历资料的完整、及时、可靠，使病历管理实现了全自动化，从而提高了工作效率，也为医院的医疗、教学、科研提供了极大的方便。
1.9 信息共享它还具有信息共享功能, 能及时、准确提供患者信息，可以方便各个科室之间的协同合作。
运用电子病历质控 提高病历质控效率
运用电子病历质控提高病历质控效率随着电子信息技术在医院管理领域的应用，电子病历质控系统已成为医疗质量管理中病案质量控制的不可或缺的一项模式。
与传统病历质控模式相比，它具有很明显的功能优势和应用价值。
本文着重介绍了电子病历质控系统在北京大学人民医院的运行组成、结果反馈及优势，为医院电子病历质控管理工作的深入开展提供了依据。
标签：电子病历；质量控制；优势质量是医院管理工作永恒的主题，医院的生存和发展与管理的质量息息相关。
而在医疗质量管理当中，病历质量的管理和控制又是一个重要的环节。
由于病历是医护人员对患者诊疗过程的全部记载，是衡量医疗质量的重要指标[1]。
因此，病历质量控制的好坏，直接影响医院的整体服务效果，关乎患者的利益，也保障着医疗服务的正常运行。
1 传统的病历质控模式在本院施行电子病历之前，病历质控部门执行传统的病历质控模式，主要是派出人员下到临床进行运行病历的抽查及对出院终末病历的逐一检查。
随着临床科室业务的不断发展，出入院患者数量激增，传统的病历质控方式逐步显现出其具有的不足之处。
主要表现为以下几个方面。
1.1 检查方式单一正如前述，派出专职或兼职人员下科室进行运行病历抽查或终末病历检查，基本都是属于随机抽查的方式，不可能完全实现病历的全部检查，存在很大程度上的病历漏检的可能性，检查结果也不能完整客观地反映病历的整体质量情况[2]。
1.2 标准执行随意由于派出的病历质控人员专业的局限性，监控的范围仅限于形式、制度和相关专业方面，无法对一些内在的，全面的质量问题进行把关，容易在标准的掌握上过松或过紧。
1.3 缺乏自控由于质控人员的存在，很多临床医师平时不注重自身学习提高，而将对病历质量的检查依赖于质控人员，查出来则改，没查到则纵容，长此以往，不利于病历书写质量的提高。
1.4 返修病案记录容易失真对出现问题终末病历返回科室进行修改，往往由于患者出院已久，经治医师无法准确回忆当时的相关情况，经修改后的病历主观因素偏多，病历的真实性、准确性难以保证，为日后可能出现的医疗官司埋下隐患[3]。
关于环节质控对终末病历质量影响问题的探究
关于环节质控对终末病历质量影响问题的探究摘要：目的：分析环节质控对终末病历质量的影响。
方法：分别从我院儿科组、外科组、妇产科组和内科组内随机抽取2009年～2011年和2011年～2013年的病历资料每年各400份作为研究对象，同时于2011年开始实施环节质控，对比实施前后各个科室的终末病历质量变化情况。
结果：环节质控实施之后，各组终末病历质量都有了显著提高。
结论：必须把环节质量和终末质量控制紧密的联系起来，这样对于确保终末病案质量具有重要影响意义。
关键词：环节质控；终末病历；质量；影响一、资料与方法1、一般资料将我院所有临床科室，划分为儿科组、外科组、妇产科组和内科组，各组分别随机抽取2009年～2011年和2011年～2013年的病历资料每年各400份，收集病历总数为1600份。
2.方法于2011年开始实施环节质控，对比实施前后各个科室的终末病历质量变化情况。
3.病历质量评价指标包括甲级病历率（％）、病历缺陷率（％）、病历返修率（％）及主要病历缺陷排位变化，数据来源于医院医疗统计信息报表及出院病历终末质量明细报表。
4、统计学处理使用统计学软件SPSS 17.0进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
二、结果1、两组平均甲级病历率、平均病历缺陷率、平均病历返修率比较终末病历的甲级病案率较前均不同程度提高（P＜0.05），而病历缺陷率及病历返修率较前均呈下降趋势（P＜0.05）。
其中外科组在甲级病历率提高、病历缺陷率和返修率下降方面最为明显（P＜0.05），内科组在甲级病历率提高、病历缺陷率和返修率下降方面效果不明显（P＞0.05），详见表1。
（表1）2、病历缺陷的顺位首页填写不规范在前后两组中均为主要缺陷，入院病历和病程记录中缺陷较前均减少，表明整体病历书写水平较前有所提高；诊疗计划和检查化验单方面的缺陷无明显改变，考虑该结果可能与首页、检查化验单不在环节电子病历质控范围有关，详见表2。
浅析影响电子病历质量的因素与对策
Ｆａ ｔ ｒ ｎ ｌ ｎｃｎｇｅ ｅ ｔｏ ｃ ｍ ｅ ｃ ｌｒ ｃ ｒ ａ ｉｙ ａ ｄ ｃ ｕｎｔｒ ａ ｕ ｅ ｃ ｏ ｓ ｉｆｕｅ ｉ ｌｃ ｒ ｎｉ ｄｉａ ｅ ｏ ｄ ｑｕ ｌｔ ｎ ｏ ｅ ｍｅ ｓ ｒ
Ｙ ＡＮＧ ｎ —ａ Ｚ Ｈｏ ｇ ｔ ｏ， ＯＵ ｉ ｇ， Ｙ ｎ ＺＨＡＡＮＧ ｏ ｇ， ｔ １ Ｙ ｎ ｅ ． ａ
Ａｂ ｔａ ｔＯｂｅ ｔ ｅ Ｔｏ ｓｕ ｙｔ ｅｃ ｕ ｔｒ ａ ｕ ｅｉ ｒ ｖｎ ｌｃｒ ｎｃｍｅ ｉａ ｅｏ ｄ ｑ ａｉｙａｔｒａ ａｙ ｉｇｔ ｅｃ ｕ ｅ ｆｄ — ｓｒｃ ： ｊｃｉ ｖ ｔｄ ｈ ｏ ｎｅｍｅ ｓ ｒ ｍｐ ｏ ｉｇｅｅｔｏ ｉ ｄｃｌｒｃ ｒ ｕ ｌ ｆｅ ｎ ｌｚｎ ｈ ａ ｓ ｓｏ ｅ ｔ
ｐ ｅ ｅ ｒ ｃ ｒ ｓｉ ｏ ｄ ｃ １ ｅ ｏ ｄ ，ｗｈ ｃ ｅ ｒ ａ ｅ ｈ ａ ｕ ｆ ｄ ｃ １ ｅ ｏ ｄ 。ｗｅ ｅ ｆ ｕ ｄ ｂ ｄ ｃ １ｒ ｃ ｒ ｉ ｋ ｑ ａｉ ｏ — ｌｔ ｅ ｏ ｄ ｎ ｓ ｍｅｍｅ ｉａ ｒ ｃ ｒ ｓ ｉｈ ｄ ｃ ｅ ｓ ｄ ｔ ｅ ｖ １ ｅｏ ｍｅ ｉａ ｃ ｒ ｓ ｒ ｒ ｏ ｎ ｙ ｍｅ ｉａ ｅ ｏ ｄ １ ｕ ｌ ｙ ｃ ｎ ｎ ｔ ｔ ｏ． ｏ ｃｕ ｉｎ Ｉ ｓｔ ｅ ｋ ｙ ｔ ｒ １ Ｃ ｎ ｌｓｏ ｔｉ ｈ ｅ ｏ ｉ ｒ ｖ ｄ ｃ ｌｒ ｃ ｒ ｕ ｌ ｙ ａ ｄ ｍｅ ｉａ ｕ ｌ ｙ ｔ ｓａ ｌ ｈ ｎ ｈ ｆｅ ｔ ｅｑ ａ ｉ ｏ ｔｏ ｙ — ｍｐ ｏ ｅ ｍｅ ｉａ ｅ ｏ ｄ ｑ ａ ｉ ｎ ｄ ｃ ｌ ａ ｉ ｏ ｅ ｔ ｂ ｉ ｉｇ ｔ ｅｅ ｆ ｃ ｉ ｕ ｌ ｙ ｃ ｎ ｒ ｌ ｓ ｔ ｑ ｔ ｓ ｖ ｔ ｓ
（ ｅ ａ ｔ ｅ ｔｆ Ｑ ａｉ ｏ ｔ ｌ ｎ ｇｍｅ ｔＳ ｕｈ ｓ Ｈｏｐｔｌ Ｔ ｉｄＭｉ ｔｒ ｎｖｒｉ Ｃ ｏ ｇ ｉｇ ４０ ３ ， ｈｎ ） Ｄ ｐ ｒｍ ｎ ｏ ｕ ｌｔ Ｃ ｎｒ ｙ ｏ Ｍａ ａ ｅ ｎ ， ｏ ｔｗｅｔ ｓｉ ， ｈｒ ａ ｌ ａｙ Ｕ ｉｅｓ ｙ， ｈ ｎ ｑｎ ０ ０ ８Ｃ ｉａ ｉ ｔ
电子病历系统质控功能完善对医院病案质量的影响
128Internet Application互联网+应用病历是记录患者健康或疾病信息的文书，是评价医院医疗质量的重要材料，也是医疗纠纷的法律凭证。
病历的核心价值在于为诊断和治疗疾病提供参考依据、为医学教学、科研及相关应用提供参考数据[1]。
在信息化飞速发展的当下，电子病历逐渐取代传统纸质病历的部分功能，成为医院信息化、现代化管理的重要环节，也成为评价医疗质量、管理等综合实力的重要“证据”。
但电子病历的应用过程中仍然面临一些问题，影响病历书写质量。
通过分析电子病历书写缺陷及其原因，不断完善电子病历环节质控点，有助于实现病历的全面实时质控、提升全员质控意识，降低电子病历书写缺陷并提升医院病案质量[2]。
为了探讨电子病历系统质控功能完善带来的影响，本文从我院电子病历系统质控功能完善前后选取出院患者病历进行对比观察，报道如下。
一、资料及方法1.1一般资料选取我院2019年3月至2020年4月期间出院患者病历6572份纳入研究，质控功能改善前设为对照组，共3214份。
男性患者病历1652份，女性患者病历1562份。
其中，肾病科431份、急诊科549份、儿科387份、心脏科378份、脾胃病科297份、骨伤科342份、康复医学科350份、重症医学科480份。
质控功能改善后设为研究组，共3358份。
男性患者病历1664份，女性患者病历1694份，其中肾病科444份、急诊科541份、儿科378份、心脏科417份、脾胃病科343份、骨伤科367份、康复医学科364份、重症医学科504份。
两组病历性别、病历来源均衡可比，无统计学意义（P ＞0.05）。
1.2方法通过对我院电子病历实施以来病历书写缺陷情况进行分析，掌握电子病历书写缺陷的原因，提出电子病历系统质控功能完善环节质控点的应对措施，对电子病历系统质控功能完善前后的医院病案质量进行对比观察。
电子病历系统质控功能完善的缓解质控点应对措施主要包括以下几方面：（1）强化培训，由医院医务部、质控科及科教科共同组织，进行电子病历系统使用规范的完善，选择基础内容进电子病历系统质控功能完善对医院病案质量的影响【摘要】 目的：探讨电子病历系统质控功能完善对医院病案质量提升的影响。
医疗质量实时监控系统对于运行病历书写质量的影响
医疗质量实时监控系统对于运行病历书写质量的影响目的研究分析医疗质量实时监控系统对于运行病历书写质量的影响。
方法回顾性分析实施实时监控前后共4年运行病历书写质量，将其作为主要的研究对象，在进行监控之前需要抽查1000份的运行病历，在完成监控之后则需要抽取检查1000份的运行病历，汇总分析以下3个方面：①是运行病历书写及时性，②是运行病历书写完整性，③是运行病历书写的内涵质量。
结果在医疗质量实时监控系统实施之后，监控后组的病历书写及时性以及病历书写完整性相比监控前组来说具有显著的统计学意义，（P＜0.05），但是目前还看不出病历书写内涵质量方面存在的差异，所以，监控后组的病历书写内涵质量相比监控前组的并无显著差异，（P>0.05）。
随时间变化监控后运行病历完整性达标率呈现一个整体上升的趋势。
结论实时监控系统的应用对于提升医疗质量来说，具有非常显著的现实意义，需要进行进一步的分析。
标签：医疗质量；实时监控系统；运行病历；书写质量本文对实施实时监控前后共4年运行病历书写质量进行回顾性分析，选取4年内2000份运行病历作为主要的研究对象，观察分析监控前后运行病历书写及时性、完整性及病历内涵质量等。
以下为详细的报道内容：1 资料与方法1.1一般资料本次研究选取本院4个科室的运行病历为研究对象，主要包括内分泌科、呼吸内科、乳腺外科、泌尿外科。
选取使用简单随机抽样的方法完成医疗质量实时监控系统的有效实施。
需要每个科室每月抽取10份病历（总计1000份），将其作为监控前组进行分析，在实施实时监控之后，选取两年1000份运行病历作为监控后组进行分析。
对上述监控前组、监控后组进行分析。
1.2方法回顾性分析实施实时监控前后共4年运行病历书写质量，将其作为主要的研究对象。
在实施实时监控的过程中，实行医生准入资格管理书写病历工作，之后选取电子病历质控系统实时监控统计运行病历的书写及时性以及运行病历的完整性，在每个月每病区10份运行病历随机抽查完成统计工作，之后完成运行病历的内涵质量等主观性指标的统计[1]。
利用电子病历信息系统加强医疗质量监控与管理
利用电子病历信息系统加强医疗质量监控与管理电子病历是医院临床信息系统发展的一个结果，是以患者为中心的信息集成和相关服务，不仅提高了医院医疗活动的质量和效率，而且为实现医疗信息资源共享创造了条件。
住院病历书写质量是维护病历作为法律凭证的诚信度和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门的有关规定落实的具体体现。
[1]标准化的医疗质量管理，应该是整个医疗过程中通过紧抓环节质量，做到及时预测、预防、监控、警示和纠正。
[2]电子病历不同于手写病历，其时效性强，一经打印便不可修改，所以，在电子病历的质量控制中，必须重视病历环节质量，也就是现病历的质量提升与控制。
我院电子病历信息系统的运行改变了住院病历质控的模式和流程，促进了病历质量标准化、高效性、规范化和及时性的监控，强化了医疗质量网络化、真实性、公开化和连续性的管理。
现报告如下：1书写时限的质控管理我们直接从电子病历系统中进行病历书写的时限点质控，入院记录书写要求24小时内完成，首次病程记录要求8小时内完成，主治医师首次查房记录要求24小时内完成。
凡是超过时限的，系统自动提示，并关闭输入功能，当事医师必须提交书面说明。
对于无故延迟者，扣除科室和个人医疗质量考核总分。
通过反复、有效的质控监督，促使临床科室重视病历书写的时限，及时完成病历，减少以至杜绝延时情况。
同时，我们在逐步完成更多的病历书写实时警示与质控，如体温单监控、医嘱监控、查房监控、会诊监控、抢救监控、诊断监控、疑难病例讨论监控、履行告知监控、用药的合理性监控等。
2书写质量的质控管理我院对于病历的质控网络分为三级：第一级为自我质控，由于电子病历系统中设置了各专业各学科的固定书写模板，在一定程度上使电子病历书写标准化和规范化；第二级为科室质控，由科主任或病区住院总医师审阅本病区每一份出院病历，确认无误后提交暂不打印；第三级为专家质控，也称终末质控或院内质控，由质控科专家通过留言板或对话框将修改信息反馈给临床医师，医师修改-再次审查-打印-归档。
环节质量反馈对提高护理电子病历质量的影响
作者单位:610072 成都市 四川医学科学院·四川省人民医院病案科王盛菊:女,大专,主管护师环节质量反馈对提高护理电子病历质量的影响王盛菊摘 要 目的:探讨环节质量反馈在提高护理电子病历质量中的作用。
方法:随机抽取我院2012年3~6月出院归档电子病历300份,进行环节质量反馈;选取2012年10~12月持续质量反馈3个月后归档的300份病历,比较两组护理病历的书写质量。
结果:环节质量反馈前电子病历的缺陷率是58.33%,环节质量反馈后病历的缺陷率是11.67%,差异有统计学意义(P <0.05)。
结论:对护理电子病历进行环节质量反馈能提高护理病历的书写质量,使记录缺陷减少。
关键词 环节质量反馈;护理电子病历;质量 doi :10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.072Link quality feedback effects on improving the nursing electronic medical record qualityWANG Sheng -Ju (Sichuan Academy of Medical Sciences &Sichuan Provincial People′s Hospital,Chengdu 610072)Abstract Objective:To study the role of link quality feedback in improving the quality of nursing electronic medical records.Methods:300copies of medi⁃cal records from March and June 2012were archived directly by the department without link quality feedback,while 300copies of medical records October and December had continuous quality feedback for three months by medical record quality control personnel before archived by the pared the writing quality of the two groups of nursing medical records.Results:The defect rate of electronic medical records without link quality feedback was58.33%,while the defect rate of those with link quality feedback was 11.67%,and the difference was significant (P <0.05).Conclusion:Nursing elec⁃tronic medical records with link quality feedback can reduce their defect rate,therefore improve their quality of writing.Key words Link quality feedback;Nursing electronic medical records;Quality 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
电子病历系统质控功能完善对提高医院病案质量的作用分析
电子病历系统质控功能完善对提高医院病案质量的作用分析【摘要】目的：探析电子病历系统质控功能完善对提高医院病案质量作用分析。
方法：选取2019年5月~2020年6月期间电子病历质控功能完善前的3862份病历作为为对照组，选取2020年7月~2021年5月期间电子病历质控功能完善后的3754份病历作为观察组。
比较实施电子病历系统质控功能完善前后的质量情况以及缺陷率。
结果：研究组病案质量总评分均高于对照组（P＜0.05），研究组病案质量缺陷均低于对照组（P＜0.05）。
结论：电子病历系统质控功能完善能显著提升医院病案质量，降低病案质量缺陷率，值得推广应用。
【关键词】电子病历；病案质量；质控功能病案是医务人员对患者疾病全过程的记录，包括疾病的发生、发展、检查、诊断和治疗等，同时也是评价医院医疗质量的重要材料，医疗纠纷的法律凭证[1]。
近几年，随着医院信息系统逐渐推进实施，电子病历的出现可有效节省人工成本，成为医院现代化信息化管理的重要部分[2]。
电子病历系统是利用电子设备把患者的诊治记录保存、管理、传输以及再现的信息系统。
因此，本文针对电子病历系统质控功能完善对提高医院案例质量的作用进行分析。
1资料与方法1.1 一般资料选取2019年5月~2020年6月期间电子病历系统质控功能完善前的3862份病案作为为对照组，男患者病案2045份、女患者病案1817份，其中外科1852份、内科1053份、其他科室957份。
选取2020年7月~2021年5月期间电子病历系统质控功能完善后的3754份病案作为观察组，男患者病案2001份、女患者病案1753份，其中外科1624份、内科1241份、其他科室889份。
两组病历、性别情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。
对照组实施常规电子病历书写，正常记录患者病情的发生、发展、检查和治疗。
观察组实施电子病历系统质控功能完善后方法。
①提高认知度：由院内医务部、病案科室等共同组织，进行对电子病历系统的各项使用标准进行规范化、细节化，选择基础内容进行培训，并通过多种方式培训全院医护人员，结合考核等方式进行病案书写合格筛选，对未通过者再次培训，直至全员合格。
专项质控管理对护理电子病历书写质量的影响分析
专项质控管理对护理电子病历书写质量的影响分析发布时间：2023-03-31T01:35:34.940Z 来源：《护理前沿》2023年1期作者：陈霖玉[导读] 观察专项质控管理对护理电子病历书写质量的影响。
陈霖玉陕西省中医医院质控办病案室陕西西安 710000【摘要】目的：观察专项质控管理对护理电子病历书写质量的影响。
方法：我院自2021年7月开始在护理电子病历书写质量管理中应用专项质控管理，选取2020年6月至2021年6月（对照组）、2021年7月至2022年7月电子病历（观察组）各160份，观察书写质量、书写缺陷发生率。
结果：与对照组相比，观察组书写质量评分高，书写缺陷发生率低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论：专项质控管理能提高护理电子病历书写质量，降低书写缺陷发生率，值得借鉴。
【关键词】专项质控管理；护理电子病历；书写质量在患者就诊过程中，病历是对其病情情况等进行记录的重要资料，其中包含病情情况、护理操作信息以及临床决策，并且通过多种方式进行记录，如文字、图案、符号等，其能够对患者病情动态变化以及康复护理过程进行准确的记录，并且具有全面、真实、客观的特点，而且在医疗质量的监督管理中，其也是一个非常重要的凭证，同时也是对医护人员医疗质量监督管理的评估依据[1]。
近年来，由于计算机网络保存、管理等的发展，使得医院信息化管理更加的普及，电子病历逐步的代替纸质病历，为病历的书写、保存等提供了便利[2]。
护理电子病历是非常重要的临床护理资料，因此，在医院日常管理中需要进一步重视护理电子病历书写质量的管理，提高护理电子病历书写质量。
本研究选取我院专项质控管理前后电子病历各160例，观察专项质控管理效果。
1资料与方法1.1一般资料选取我院2020年6月至2021年6月（对照组）、2021年7月至2022年7月电子病历（观察组）各160份。
1.2方法对照组：护士长对护理电子病历书写情况进行不定期的检查，进行传统质控，并且对相关记录情况进行检查。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
护理单未记录健康教育相关内容４９
２．２终末病历各项缺陷的比较终末病历的缺陷共分为两 类２６种。一类是时限性缺陷，为１７种，另一类是书写性缺 陷，为９种。２０１２年７月一２０１２年１２月时限性缺陷８８５个， 书写性缺陷１３６１个；２０１３年１月一２０１３年６月时限性缺陷 为２７８个，书写性缺陷９５４个；经电子病历环节质控后时限 性缺陷下降６０７个，下降率６８．５９％（Ｐ＜Ｏ．０１），书写性缺陷 下降４０７个，下降率２９．９０％（Ｐ＜Ｏ．０１），数据显示时限性缺 陷下降明显。见表２。
环节质控对电子病历质量的影响
０５００５１
石家庄市
河北省人民医院何伟
马艳凯马云娜李
贤
摘要
目的探讨电子病历环节质控对病案质量的影响。方法随机抽取２０１２年７月到２０１２年１２月终末病案６２００份和
２０１３年１月至２０１３年６月通过网络环节质控电子运行病历６２００份，并追踪经环节质控后的终末病历质量。按照卫生部制 定的《病历书写基本规范》对终末病案进行检查评估，针对病案质量、实时性缺陷、书写缺陷等数据进行统计分析。结果２０１３
表１ 实行电子病历环节质控前后终末病案质量的比较
观踮回如钉驺勰
控
ｎ∞凹¨龇％弱牺 ｎ 弘
＂Ｈ钙”撕 加
ｎ 卯翦的卯拍 ｎ 弛 ｎ ｎ ｎ ｎ：兮吆∞∞
０
ｎ坫
８
ｎ”
复制、粘贴，内容雷同８５７ 人院记录缺辅助检查 诊断、病情评估、诊疗计划
—一ｏ＋｛口
１３．８２ ２．２４ １．０５
７３１ １１ １ ２６
１１．７９ １．７９ ０．４２
过程中的不规范行为，并予以纠正，高效管理，促进管理
的科学性。
参考文献 【１】祝宏，黄广杰，郑守虎．电子病案书写质量管理做法【Ｊ】．解放军医 院管理，２０１１，１８（６）：５９９． ［２］闫春草，石桦，钟伟．军队疗养院疗案管理存在问题及对策【Ｊ】．中 国疗养医学，２０１２，２１（１０）：８９６． ［３］许建坤，陈沛华，利强，等．病案质量控制软件的开发与应用［Ｊ】． 中国病案，２００９，１０（６）：２５—２６． 【４】彭鹏，王卫华．病案质量“零缺陷”管理【Ｊ］．中国病案，２０１０，１ １（４）
ｒａｔｅ
ｏｆｇｒａｄｅ Ａ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ ｒａｉｓｅｓ
ａｒｅ
４．４６％（Ｐ＜０．０１），ｔｈｅ
ｄｅｃｒｅａｓｅ
ｒａｔｅ
ｏｆｇｒａｄｅ Ｂ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ ｄｒｏｐｓ ４．４３％（Ｐ ｄｅｃｒｅａｓｅ．Ｃｏｎｅｌｕｓｉｏｎｓ Ｓｔｅｐ－ｂｙ－ｓｔｅｐ ｍｅｄｉｃａｌ
＜０．０１）．ｇｒａｄｅ Ｃ
Ｍ坫Ｂ
Ｕ ｎ ｎ ｎ ｎ 拍Ｍ姐堪 ３●２ ４ 二＝Ｌ Ｌ ｎ ｎ ｎ ｌｌｌ １０６ ９７ ８６ １．７９ １．７ｌ １．５６ １．３９ ２５ ２４ ２６ 至少１次３项下降无统计学意义（ＪＤ＞ ０．０５）外，余１４项均有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０１）。见表３。 书写性缺陷有９种，２０１２年７月一２０１２年１２月和２０１３ 年１月一２０１３年６月均下降，有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．Ｏｌ 见表４。
表２ 电子病历环节质控前后两类缺陷情况
莩墨里录单特殊用药、治疗、效果４３ 不ｌ亡求
人院记录缺初步诊断
３５
３讨论 本研究结果显示，经过电子病历环节质控后甲级率升高 ４．４６％（Ｐ＜Ｏ．０１）、乙级率下降４．４３％（Ｐ＜Ｏ．叭）、丙级率下 降０．０３％，消灭了丙级病案；２０种缺陷均下降，说明电子病 历环节质控是提高电子病历质量的有效措施。 从病历缺陷构成看，书写缺陷更多一些，特别是病历 粘贴、复制问题。电子病历较手写病历清楚、整齐、快捷， 特别是病历模板的应用，提高了病历书写的效率，但也出 现了病历大量粘贴、复制的问题。一些医师为图省事，不 合理的应用电子病历模板，事后又不根据患者的实际情况
ｔｅｒｍｉｎａｌ
ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ；Ｍｅｄｉｃａｌ
ｒｅｃｏｒｄｓ ｑｕａｌｉｔｙ ｃｏｎｔｒｏｌ；Ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ
电子病历的深入应用，为医疗质量控制提供了平台，将
医疗质量的重要环节质控点嵌入到电子病历系统，使电子病
万方数据
《中国病案》２０１４年第１５卷第６期
历形成过程包含动态的环节质控点，真正做到实时监控和督 导，提高医疗过程质量”１。病案质量是反映医院综合管理状 况和医疗工作质量的重要指标之一，是医疗质量管理的重要 环节”１，因此电子病历环节质控是提高病案质量的重要手段 之一。我院２０１３年１月开始采用ＣＩＳ系统（医院临床信息 系统）对电子运行病历进行网络环节质控，本研究通过网络 环节质控实施前后终末病案质量的比较，探讨电子病历环节 质控对病案质量的影响。 ｌ材料与方法 １．１材料来源随机抽取２０１２年７月到２０１２年１２月终末 病案，共计６２００份；２０１３年１月至２０１３年６月通过网络 环节质控电子运行病历，共计６２００份，并追踪经环节质控 后的终末病案，以两次终末病案为研究对象。
ｍｅｄｉｃａｌ
ｒｅｃｏｒｄｓ
ｅｌｉｍｉｎａｔｅｄ；ｔｉｍｅ
ｄｅｆｅｃｔｓ
ｎｏｔａｂｌｙ，ｄｅｆｅｃｔｓ
ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｉｎ ｅｌｅｃｔｒｉｃ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ ｄｅｃｒｅａｓｅｓ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ ｄｅｆｅｃｔｓ，ｉｍｐｒｏｖｅｓ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｔｈｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｅｌｅｃｔｒｉｃ ｒｅｃｏｒｄｓ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｅｌｅｃｔｒｉｃ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ；Ｓｔｅｐ—ｂｙ－ｓｔｅｐ
及书写规定了１２０个评分点，满分为１００，将终末病历评分 分为甲级病案（＞９０分），乙级病案（８０分一９０分）及丙级 病案（＜８０分）。 １．３统计学处理使用ＳＰＳＳｌｌ．０统计软件，数据比较采用 ｒ检验。 ２结果 ２．１终末病案质量的比较２０１２年７月一２０１２年１２月甲级 病案５７５３份、甲级率９２．８１％，乙级病案４４５份、乙级率 ７．１６％，丙级病案２份、丙级率０．０３％；２０１３年１月一２０１３ 年６月甲级病案６０３１份、甲级率９７．２７％，乙级病案１６９份、 乙级率２．７３％，丙级病案Ｏ份、丙级率０．００％；２０１３年１月 一２０１３年６月较２０１２年７月一２０１２年１２月病案甲级率升高 ４，４６％（Ｐ＜Ｏ．０１），乙级率下降４．４３％（Ｐ＜Ｏ．０１），丙级率下 降０．０３％，消灭了丙级病案，详见表ｌ。
弊端，并且为进一步充分运用信息资源和深挖掘工作带来 便利。
３．４促进医疗质量科学管理检查考核是医院管理的重要 手段”１，系统的使用为疗养院及临床科室医疗质量管理工 作提供了可靠的数据信息、可测量的指标，便于进行质量 考核；系统帮助管理者完成医疗相关信息的统计，更便于 科学评估医务人员的工作效率、工作量及工作质量，在考 评科室医疗质量及医生个人中发挥出准确、客观的作用； 在疗案质控中，当某一时期某一方面缺陷集中出现时，院 职能部门能通过系统迅速发现缺陷问题，找出存在于医疗
方便，系统自动计算疗案分值及等级，从最大限度上减少 了打分及评级的工作量；系统强大的疗案质控数据汇总分
析、运算统计制表功能，数据共享功能，方便随时快捷的 进行质控情况查询，月底各种统计报表和讲评小结直接导 出打印，减轻了人工手写、汇总统计分析的工作量，避免 重复劳动，节省了大量人力和时间。该系统应用半年以来， 已累计质控疗案１０００多份，疗案上交及时率显著提高，月 报表及时、准确，明显提高了质控人员的工作效率和数据 准确性。 ３．２有效提高疗案质量我院已经运行电子疗案系统，该 软件系统与电子疗案的质控平台相结合弥补了各自不足。 系统可三级疗案质控考评录人、对一级和二级质控情况进 行质控评价、警示科室疗案存在的不足，改变了过去科室 对自身质控不重视，促使科室与个人提高疗案质量管理的 意识，从源头认真抓好疗案书写与质控工作，最大程度的 减少缺陷发生，努力实现疗案质量“零缺陷”管理目标”１。 系统的使用便于管理部门能够及时、准确地掌握疗案质量
年１月一６月较２０１２年７月一１２月病案甲级率升高４．４６％（Ｐ＜０．０１），乙级率下降４．４３％（Ｐ＜０．０１），丙级率由０．０３％降为ｏ％；
实时性缺陷率明显下降，书写缺陷较前下降。结论电子病历环节质控减少病历缺陷的发生，有效提高终末病案质量。 关键词电子病历；环节质控；病历质控；重要性
Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ Ｓｔｅｐ—ｂｙ—ｓｔｅｐ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｉｎ Ｅｌｅｃｔｒｉｃ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｃｏｒｄｓ Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｈｅｂｅｉ Ａｂｓｔｒａｃｔ
表３ 电子病历质控前后时限性缺陷情况
ｏ
０．４０ ０．３８ Ｏ．４２ ０．３２ ０．３ｌ ０．３１ ｎ ｎ ｎ ｎ
１．２病案检查标准根据卫生部制定的《病历书写基本规
范》具体细则制定了《河北省人民医院出院病历终末质控标
准》（以下称标准），该《标准》针对终末病案的首页、出院 记录、入院记录、病程、检查、医嘱、体温单、护理记录单
ｔｏ
Ｔｏ ｅｘｔｒａｃｔ ｒａｎｄｏｍｌｙ ６２００ ｔｅｒｍｉｎａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ ｉｎ ２０１２ Ｊｕｌｙ
Ｄｅｃｅｍｂｅｒ，ｔｏ
ｅｘｔｒａｃｔ
６２００ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ ｉｎ ２０１３ Ｊａｎｕａｒｙ
ｔｏ
Ｊｕｎｅ
ａｆｔｅｒ ｓｔｅｐ—ｂｙ—ｓｔｅｐ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ｔｈｅｎ ｅｓｔｉｍａｔｅｓ ｅｌｅｃｔｒｉｃ ｔｅｒｍｉｎａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ ｂｙ ｂａｓｉｃ ｃｒｉｔｅｒｉｏｎ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ ｗｒｉｔｉｎｇ ａｎｄ ｇｅｔｓ ｓｔａｆｔｓｔｉｃｓ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ ｑｕａｌｉｆｉｅｄ，ｔｉｍｅ ｄｅｆｅｃｔｓ ａｎｄ ｗｒｉｔｉｎｇ ｄｅｆｅｃｔｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｈａｌｆ ｙｅａｒ ｉｎ ２０１３ ｃｏｎｔｒａｓｔｉｎｇ ｗｉｔｈ ｓｅｃｏｎｄ ｈａｌｆｙｅａｒ ｉｎ ２０１２，ｔｈｅ
１３９