居民健康状况与卫生服务调查表
2012年杭州市江干区闻弄口街道社区卫生服务中心卫生服务利用及居民健康状况调查
７ ８ ８份调查 问卷 中，两周 内患病 ４ ９人（ ６． ２ ％） ， 其中， 未 就
诊 ８人 ， 进 行 自我治疗 ９人 ，到 医院就诊 ３ ２人 。就诊患者 中有 １ ７例在社 区卫生服务 中心 就诊 ， 社 区居 民的卫 生服务 需求多 为常见 病治疗 。 ２ ． ２ 慢性病 患病 情况 调查 显示 ，７ ８ ８位居 民中 ，１ １ ９例
２ ． １ 调查基础情况
本次调查对象中以汉族为主 ，汉族 ７ ７ ２
包括 家庭成员基 本情况等内容口 】 。健康状况及社 区服务 利用
情 况采用社 区诊断调 查用表 ，由研究 员深入社 区家庭进 行
调查 。
人 ，占 ９ ８． ０ ％， ５ ） 人 。社 区居 民最 大 年龄 ４ ５～９ ８岁 ，平 均 （ ４ ０ ． ０± １ ９ ． ３ ） 岁。参 加医疗保 险的共有 ７ ６ ９人（ ９ ７ ． ６ ％） 。
取样本 家庭等距 离抽样 的形式对 本社区居 民健康状况 进行
研究 。共 ２ ２ ４户 ，７ ８ ８人。其 中男性 ３ ９ ８人 ， 女性 ３ ９ ０人 ；
１ ８～６ Ｏ岁 ５ ３ １人（ ６ ７． ４ ％） ， ６ ０岁 以上 １ ０ ０人（ １ ２． ７ ％） ，
小于 １ ８岁 １ ５ ７人 （ １ ９． ９ ％） 。
发挥社区卫生服务优势 ，向居 民普及健康 睡眠知识 ， 减少 因 睡眠不足导 致的疾病 危险 。 本次调查发现 ， 两周内患病到社 区就诊 比例仅为 ３ ４ ． ７ ％
假 卧床休息超过 １ ｄ 的［ 。吸 烟 ： 吸烟 量 ＞ ５支 ／ ｄ；饮 酒 ：
酒量 ＞ １ Ｏ Ｏ ｍｌ ／ ｄ；缺乏锻炼 ：＜ ２次 ／ 周 ；健 康教育 ：接 受 健康 教育 次数 ＞ ３次 ／ 月。 １ ． ５ 统计学方法 数据采用 Ｅ ｐ ｉ ｄ ａ ｔ ａ ３ ． ０录入 ，采用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ
社区居民健康状况及相关危险因素调查
险因素的控制 。①帮 助患者 建立合 理膳 食模式 ； ②在合理 饮食 的 时 ， 要戒 烟限
通 过 社 区行 为 干 预 ， 高血 压 患 者 采 用
限盐饮食 的 比例 、 参加体 育锻炼 的 比例 、 高血压患者 定期测量 血压 的比例 明显 提 高， 能够主动 、 自觉地改善不 良行为 ， 采用 合理 的膳食 模式 和运动 习惯 ， 同时 ， 变 改 了患者对药物治的认识 ， 提高 了患者 的 服药 依从 性。吸 烟 率 由 ５ ． ％ 下 降 至 ３６
１． ％ 、． ％ 、 ． ％ 、 ． ％ 、 ． ％ 。 结 论 ： ７ １ ６１ ６６ ２８ １２
高盐饮食 、 吸烟 ， 显著性差异 （ 有 Ｐ＜
０Ｏ ）而且 以 ４ ．１ ， ５岁年 龄 段 为 主 ， 表 ｌ 见 。
肥胖 、 高血脂 、 吸烟 ， 饮酒不 同人群检出率 具有显 著性差异 （ ００ Ｐ＜ ．５或 Ｐ＜ ． ） ０叭 ， 高 血压 、 冠心病 、 糖尿 病、 卒 中、 脑 肿瘤 的 患 病 率 分 别 为 １． ％ 、 ． ％ 、 ．％ 、 ７ １ ６ １ ６６
３４． ０２ ３
２ ８ 、． ％ 。见表 ２ ． ％ １２ 。
率及死 亡率 ， 高社 区居 民的健康水平 。 提
资 料 与 方 法
对象 ： 采用 随机抽样方法调查沈阳市
铁岭社 区 １ ８岁 以上居 民 ６ １例 ， ３ ９ ７ 男 ０
例 ， ３２例 。 女 ６
方法 ： ①宣传发 动 ： 对调查对 象 均事 先进行了宣传 和组织 。②问卷调查 ： 向调 查对象发放 《 阳市居 民健 康状 况 及相 沈 关危险因素 调查表》 。③ 体格 检查 ： 包括 血压 （ ｍ ） 空腹血糖 （ ｏ Ｌ 、 ｍ Ｈｇ 、 ｍｍ ｌ ） 身高 ／ 式创新 化与持久 性和连续 性相结 合 。进
基本公共卫生服务居民满意度调查表
基本公共卫生服务居民满意度调查问卷被调查单位:被调查者:(1)少年儿童( 2)成年人(3)老年人调查时间:年月日答卷说明:将你知道的答案选项(A B C D )上打√对号得分(满分100分)__________分一、你是否知道基本公共卫生服务项目工作?A、不知道B、知道二、你觉的在该社区卫生服务中心或卫生院接受服务方便吗?A、非常方便B、方便C、一般D、不方便三、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务态度满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意四、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务价格满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意五、你知道社区卫生服务中心或卫生院服务要什么样的居民健康档案吗?A、社区常住居民,包括常住半年以上的户籍及非户籍居民B、尤其是0-36个月儿童,孕产妇,老年人,慢性病人的重点人群C、为不健康的人建档案D、以上都是六、你接受过何种健康教育?A、获得过健康宣传资料B、观看过健康知识影像资料C、参加过公众健康咨询活动D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导七、你知道社区卫生服务中心或卫生院服为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗在哪些?A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗D、流感疫苗八、社区卫生服务中心或卫生院对传染病应怎么样处理？A、社区传染疫情要有效监测和及时报告B、社区内结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。
C、发现传染病患者直接送到医院D、以上都是九、你知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？A、新生儿访视服务2次B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次C、获得体格检查和生长发育监测及评价D、开展心理行为发肓，母乳喂养，辅食添加，意外伤害预防，常见疾病防治等健康指导十、你知道社区卫生服务中心或卫生院对孕产妇提供的保健服务有哪些？A、5次孕期保健服务和2次产后访视，包括1次孕早期随访B、孕16-20周，21-24周各进会1次产前随访C、孕25-26周，37-40周各进会1次产前随访D、还可享受一般体格检查，孕期营养及心理指导等孕期保健服务十一、你知道社区卫生服务中心或卫生院对老年人提供保健服务有哪些？A、65岁以上老年人可获得每年1次老年人健康管理，包括免费健康体检，健康咨询指导和干预B、生活方式和健康状况评估，包括体育锻炼，饮食，吸烟，饮洒，慢性病常见症状和既往所患疾病，治疗及目前用药等情况C、体格检查及辅助检查，告知居民健康体检结果并进行相应干预D、对所有老年居民进行慢性疾病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导十二、你知道高血压和2型糖尿病患者应享受到社区卫生服务中心或卫生院的什么服务吗？A、35岁以上社区居民首诊可免费获得测血压服务*对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检B、35岁及以上2型糖尿病高危人群获得有针对性的健康教育和生活方式指导C、对确诊2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检十三、你知道社区卫生服务中心或卫生院要对重性疾病要怎么样管理吗？A、辖区内诊断明确在家居住的重性精神病患者可获得建立健康档案B、每年至少4次随访，获得咨询服务，康复和治疗指导员C、看住患者不让出门D、以上都是。
《中国居民营养与健康状况》调查报告
《中国居民营养与健康状况》调查报告中国居民营养与健康现状(2004年10月12日)中华人民共和国卫生部中华人民共和国科学技术部中华人民共和国国家统计局第一部分背景一、调查目的与意义国民营养与健康状况是反映一个国家或地区经济与社会发展、卫生保健水平和人口素质的重要指标。
良好的营养和健康状况既是社会经济发展的基础，也是社会经济发展的重要目标。
世界上许多国家，尤其是发达国家均定期开展国民营养与健康状况调查，及时颁布调查结果，并据此制定和评价相应的社会发展政策，以改善国民营养和健康状况，促进社会经济的协调发展。
我国曾于1959年、1982年和1992年分别进行过三次全国营养调查;1959年、1979年和1991年分别开展过三次全国高血压流行病学调查;1984年和1996年分别开展过两次糖尿病抽样调查。
上述调查对于了解我国城乡居民膳食结构和营养水平及其相关慢性疾病的流行病学特点及变化规律;评价城乡居民营养与健康水平;制定相关政策和疾病防治措施发挥了积极的作用。
由于近十年来，我国社会经济得到了快速发展，一方面为消除营养缺乏和改善居民健康提供了经济、物质基础，另一方面也导致了膳食结构、生活方式和疾病谱的变化。
为及时了解居民膳食结构、营养和健康状况及其变化规律，揭示社会经济发展对居民营养和健康状况的影响，为国家制定相关政策、引导农业及食品产业发展、指导居民采纳健康生活方式提供科学依据，2002年8-12月，在卫生部、科技部和国家统计局的共同领导下，由卫生部具体组织各省、自治区、直辖市相关部门在全国范围内开展了"中国居民营养与健康状况调查"。
这是我国首次进行的营养与健康综合性调查。
它将以往由不同专业分别进行的营养、高血压、糖尿病等专项调查进行有机整合，并结合社会经济发展状况，增加了新的相关指标和内容，在充分科学论证的基础上，统一组织、设计和实施。
调查覆盖全国31个省/自治区/直辖市(不含香港、澳门特别行政区及台湾)，对全国和不同类型地区具有良好的代表性。
健康卫生调查问卷
健康卫生调查问卷
简介
健康卫生是人们生活中一个重要的方面，对于个人的健康状况和环境的卫生程度都有着直接的影响。
为了更深入地了解人们在健康卫生方面的认知和行为，我们设计了以下问卷调查，希望您能真实地填写。
基本信息
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.职业：
5.居住地：
健康方面
1.您每天的平均睡眠时间是多久？
2.您经常运动吗？（每周运动频率、时长）
3.您的饮食习惯如何？（是否有规律、是否多样化）
4.您是否有过敏史？（对什么过敏、症状如何）
5.您会定期体检吗？（体检频率、内容）
卫生方面
1.您每天会洗澡吗？（次数、时间）
2.您觉得自己居住的环境卫生如何？（打扫频率、整洁程度）
3.您是否定期清洁家中的空气？（如何清洁、频率）
4.您注意饮食卫生吗？（如何清洁食材、餐具）
5.您是否定期打扫家中的卫生？（打扫频率、项目）
综合评价
1.您觉得自己的健康状况如何？
2.您觉得自己的卫生习惯良好吗？
3.您认为健康和卫生对于生活的重要性有多大？
总结
以上是本次健康卫生调查的内容，请您真实填写，我们将对您的信息进行保密处理。
感谢您的配合！。
基本公共卫生服务人员调查表【范本模板】
附件6基本公共卫生服务人员调查表尊敬的基本公共卫生服务人员：本次调查是为江苏省基本公共卫生服务的人力资源配置提供数据资料。
调查的宗旨是通过调查、分析和研究，按照基本公共卫生服务的标准化操作流程,测算基本公共卫生服务每一项目的标准工时，对合理配置乡镇卫生院公共卫生人力具有一定的参考和研究价值，以改进卫生服务机构的服务质量,更好的为促进社区居民健康服务.本次调查对象是提供基本公共卫生服务全体人员（包括专职和兼职)。
所有人需要填写第1-2页您个人的信息及其他问卷问题，第3-17页中表1—13是十二基本公共卫生服务工时测算表，您需要填写您负责的工作部分，如某项流程在您单位未曾实施，花费的时间请填0。
*如果有某项服务的流程包括在其他服务过程中，如中医药健康宣传和健康教育有重复等，请在流程后方注明!请乡镇卫生院和社区卫生服务中心的预防保健部门负责人参照报表咨询财务填写最后一页单位2016年度基本公共卫生服务项目县区基础情况统计表和2016年人员经费成本调查表。
调查结果仅用于研究人员汇总分析，我们将对调查资料严格保密。
谢谢您的合作！调查日期:2017年月日调查表编号单位全称：您所在单位属于哪一级服务机构①乡镇卫生院②社区卫生服务中心③村卫生室④社区卫生服务中心站个人基本情况:1.姓名手机：2.性别：①男②女3。
出生年月：年月3.学历：①小学及以下②初中③高中/中专④大专⑤本科⑥硕士及以上4。
所学专业:①临床医学②预防医学③药学④护理学⑤医学检验⑥口腔医学⑦其他5.执业类别：①临床全科（或加注全科) ②临床非全科③中医④公共卫生⑤护理⑥乡镇执业助理⑦乡村医生6。
职称：①无职称②初级③中级④副高⑤正高7。
从医年限：年8.所在科室：①全科诊室②内科③外科④妇产科⑤儿科⑥中医科⑦急诊科⑧五官（口腔)科⑨公共卫生科室⑩医技科室错误!行政后勤科室⑿其他＊9.基本公共卫生服务在您的工作中所占的比例是多少%10.您负责哪些基本公共卫生服务项目？（如提供多项服务请多选）①建立居民健康档案②健康教育③预防接种④儿童健康管理⑤孕产妇健康管理⑥老年人健康管理⑦慢性病患者健康管理（高血压）⑧慢性病患者健康管理(2型糖尿病）⑨严重精神障碍患者管理⑩结核病患者健康管理○11中医药健康管理错误!传染病和突发公共卫生事件报告和处理错误!卫生计生监督协管11.您单位规定每天的工作时间是几小时？12。
居民健康档案核查表
居民健康档案核查表文档使用说明（本页为说明页，用户使用此文档时可删除本页内容）居民健康档案核查表使用说明居民健康档案核查表是医疗机构用于评估居民健康档案真实性、完整性和合格性的重要工具。
本核查表旨在通过标准化的问卷形式，收集关键信息，以确保居民健康档案的质量，为医疗卫生服务提供准确的数据支持。
以下是对该核查表使用方法的详细说明。
一、核查表结构概述核查表主要分为四个部分：基础资料、受访者基础资料、居民健康档案真实性核查、居民健康档案合格性核查。
每个部分包含若干项具体指标，旨在全面评估健康档案的各个方面。
1. 基础资料地区：填写核查对象所在的具体行政区划，包括省、市、县/区、乡/村/社区及医疗卫生机构名称。
此部分信息用于标识核查对象的地域归属，确保数据的地理位置准确性。
2. 受访者基础资料档案编号：记录受访者的健康档案唯一编号，便于后续追踪和管理。
姓名、性别、联系方式：收集受访者的基本信息，以便核实身份和进行后续沟通。
3. 居民健康档案真实性核查回答问题者与核查对象的关系：明确回答者的身份，确保信息的真实来源。
知晓情况：询问受访者或其家属是否知晓健康档案的存在，以评估档案的普及度和透明度。
体检情况：核查健康档案建立时是否伴随体检，确保档案内容的真实性和完整性。
体检记录核实：对比档案中的体检记录与实际情况，检查是否存在不符项，如身高、体重、血压等关键指标的准确性。
体检服务费用：询问体检服务是否免费，了解医疗服务的公益性和普及程度。
真实性判定：基于以上信息，综合判断居民健康档案的真实性。
4. 居民健康档案合格性核查形式合规性：检查健康档案是否符合国家相关标准或规范，确保档案格式的规范性和统一性。
信息完整性：重点核查“个人基本信息表”和“健康体检表”中的关键信息，如性别、出生日期、体检日期、责任医生等，确保无空项、漏项或错项。
合格性判定：基于形式和内容两方面的检查，综合评估居民健康档案的合格性。
二、使用步骤准备阶段：收集受访者的健康档案和相关资料，确保信息的全面性和准确性。
社区卫生调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了全面了解我社区公共卫生服务现状，掌握居民健康需求，改进服务模式，提升社区卫生服务水平，我们特组织此次调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作具有极大的帮助。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住时间：（1）1年以下（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上二、社区卫生服务认知4. 您是否了解社区卫生服务中心的基本职能？（1）非常了解（2）了解（3）不太了解（4）不了解5. 您是否知道社区卫生服务中心提供的服务项目？（1）非常清楚（2）清楚（3）不太清楚（4）不清楚三、社区卫生服务满意度6. 您对社区卫生服务中心的整体满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意7. 您对以下社区卫生服务中心的服务项目满意度如何？（1）预防保健（2）慢性病管理（3）健康教育（4）计划生育（5）公共卫生应急处理（6）其他（请注明）：________8. 您认为社区卫生服务中心在以下方面有哪些不足？（1）服务态度（2）服务质量（3）服务设施（4）服务流程（5）其他（请注明）：________四、居民健康需求9. 您认为社区卫生服务中心在哪些方面需要加强服务？（1）健康教育（2）慢性病管理（3）孕产妇保健（4）儿童保健（5）其他（请注明）：________10. 您希望社区卫生服务中心增加哪些服务项目？（1）心理健康咨询（2）营养咨询（3）中医养生（4）其他（请注明）：________五、其他建议11. 您对社区卫生服务中心的其他意见和建议：_____________________________________________________________再次感谢您参与本次调查！请您认真填写问卷，并留下您的联系方式，以便我们及时与您沟通。
居民健康素养调查表(答案)
昆山市2011年度建设健康城市居民健康素养调查表年龄性别文化程度职业一、知识题（请将正确的答案选项填入右边的“（）”内）（一）判断题1. 感冒时，医生拒绝一些患者挂水（静脉滴注用药）的要求，是对患者的怠慢。
（B）A.是B.否2. 计划免疫是一项投资小、收益高的工作。
（A）A.是B.否3. 饭前便后洗手可以预防多种肠道传染病。
（A）A.是B.否4. 解冻过的肉类可以再次放进冰箱冷冻室内保存。
（B）A.是B.否（二）单选题（请将正确的答案选项填入右边的“（）”内）5. 健康城市是指（D）A.居民很少生病的城市B.自然与社会环境和谐C.良好的治安D.拥有健康的居民、健康的环境、健康的社会6. 下列哪个不是艾滋病的传播途径？（B）A.血液传播B.呼吸道传播C.性传播D.母婴传播7. 减少食盐的用量，会使菜肴的鲜香味变淡，这时添加哪种调味品可增加菜肴鲜香味？（D）A.香油B.醋C.酱油D.以上都是8. 下列哪个血压属于正常范围？（B）A.140/95毫米汞柱（mmHg）B.120/80毫米汞柱（mmHg）C.150/100毫米汞柱（mmHg）D.140/100毫米汞柱（mmHg）9. 预防接种（打预防针）是为了：（B）A.增强体质B.预防传染病C.治疗疾病D.加强营养10. 预防煤气中毒的方法，正确的是：（D）A.使用煤气时要注意通风B.不使用煤气时应关闭开关C.经常检查煤气开关与软管接口处有没有漏气D.以上都是二、行为题（请将正确的答案选项填入右边的“（）”内）11. 剧烈运动后，您马上喝冰镇饮料吗？（B）A.是B.否12. 您是否经常参加文体活动和社会活动？（A）A.是B.否13. 您外出回家是否马上洗手？（A）A.是B.否14. 您是否每天晚上刷牙？（A）A.是B.否15. 您是否有每天喝白酒1两或1瓶啤酒以上的习惯？（B）A.是B.否16. 平时，您是否常吃杂粮？（A）A.是B.否17. 您是否有喝牛奶或豆浆的习惯？（A）A.是B.否18. 您家冰箱内存放的食品是否都用保鲜膜或保鲜盒包裹密实？（A）A.是B.否19. 如您家有孕妇，是否到妇幼保健机构进行孕期检查？（A）A.是B.否20. 您是否有过酒后驾车行为？（B）A.是B.否三、问答题见学校QQ群共享《健康促进资料》的相关内容。
身体健康状况调查表
身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃。
社区居民健康调查登记表
社区居民健康调查登记表姓名：___________ 年龄：_______ 性别：_______联系电话：_________________ 电子邮箱：_______________________户籍：_______________________________ 现居地：_______________教育：_________________________________ 职业：_____________一、日常生活习惯1. 饮食习惯：(a) 您每日的饮食是否均衡？是/否(b) 您是否每日摄取足够的水分？是/否(c) 您是否经常食用蔬菜和水果？是/否2. 运动习惯：(a) 您每周是否进行体育锻炼？是/否(b) 您每天的运动时间是多久？______分钟/小时(c) 您是否经常步行或骑自行车代步？是/否3. 睡眠习惯：(a) 您每晚的睡眠时间是否充足？是/否(b) 您是否经常熬夜或睡眠不足？是/否(c) 您是否有睡眠质量不佳的问题？是/否二、身体状况1. 是否患有慢性疾病？(a) 是的话，请列举患病名称：_______________________________(b) 您是否按照医生的指导进行治疗和管理？是/否2. 近期体检状况：(a) 您是否进行过最近一次体检？是/否(b) 您是否存在高血压、糖尿病、心脏疾病等慢性疾病风险？是/否3. 是否吸烟或饮酒？(a) 您是否吸烟？是/否(b) 如果是，您每日吸烟的数量是多少？______支/天(c) 您是否经常饮酒？是/否(d) 如果是，您每周饮酒的频率是多少？______次/周三、心理健康1. 是否存在心理健康问题？(a) 您是否感觉经常焦虑或紧张？是/否(b) 您是否感到经常沮丧或低落？是/否(c) 您是否感到经常疲劳或缺乏活力？是/否2. 是否寻求过心理健康咨询或辅导？是/否四、社区支持和服务1. 您是否知道社区提供的健康服务和资源？是/否2. 您是否参与社区组织的健康促进活动？是/否五、其他问题请在此处填写您认为重要的其他健康问题或需要关注的事项：______________________________________________________________________________________________六、参与调查的意愿1. 您愿意分享调查结果并参与后续的健康干预活动吗？是/否感谢您的参与！我们将根据您提供的信息，为社区居民提供更好的健康服务和支持。
全国居民健康素养监测问卷
全国居民健康素养监测问卷问卷编码□□口口□口□□口口全国居民健康素养监测调查问卷您好！卫生部正在开展全国居民健康素养调查，目的是了解我国居民健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。
您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。
调查结果是评价全国居民健康素养水平、制定卫生相关政策的重要依据。
如果您愿意参加本次调查，请签名___________________ 日期________________ 感谢您的支持与配合！调查员： _________________ 调查日期：_____________________质控员： _________________ 核查日期：___________________调查员填写：问卷完成情况：① 自填完成民②因文化程度低，面对面调查③ 因其他原因，面对面调查（具体请注明：________________ ）________________ （区、市）___________________ 市县（市、区）街道（乡镇）居委会（村）一、判断题（请在您认为正确的题目后的括号内划“/”，认为错误的划“ X”）□A01.预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。
（）□A02.保健食品不是药品，也不能代替药品治病。
（）□ A03.输液（打吊针）疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。
（）□ A04.水果和蔬菜的营养成份相近，可以用吃水果代替吃蔬菜。
1 Co □ A05.正常人的体温在一天内可以上下波动，但是波动范围一般不会超过□ A06.儿童青少年也可能发生抑郁症。
□ A07.居民可以到社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生室）免费获得健康知识。
（）□ A08•“久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。
（□ A09.健康体检发现的问题和疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。
（、单选题（每题后面给出的4个选项中，只有1个正确答案，请在相应选项序号上打“"”。
居民健康状况调查问卷模板
尊敬的居民朋友：您好！为了更好地了解和掌握本社区居民的健康状况，提高居民健康水平，我们特开展此次居民健康状况调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 婚姻状况：（）未婚（）已婚（）丧偶（）离婚4. 居住情况：（）独居（）与配偶/伴侣居住（）与子女居住（）与父母居住（）与兄弟姐妹居住（）与其他亲属居住（）与非亲属关系的人居住（）养老机构5. 文化程度：（）文盲（）小学（）初中（）高中（）技校（）中专（）大学专科及以上6. 月均收入：（）1000元以下（）1000-2000元（）2000-3000元（）3000-5000元（）5000元以上二、健康状况1. 您是否有以下疾病或症状？（多选）（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）中风（）慢性阻塞性肺病（）哮喘（）关节炎（）抑郁症（）焦虑症（）其他：（__________）2. 您是否有以下不良生活习惯？（多选）（）吸烟（）饮酒（）熬夜（）缺乏运动（）饮食不规律（）其他：（__________）3. 您平均每天运动时间：（）少于30分钟（）30-60分钟（）1小时以上4. 您的饮食结构：（）均衡（）偏食（）素食（）其他：（__________）5. 您是否定期进行健康体检？（）是（）否6. 您对以下健康知识了解程度如何？（多选）（）传染病预防（）慢性病防治（）心理健康（）营养知识（）其他：（__________）三、卫生服务需求1. 您是否了解本社区的基本公共卫生服务项目？（）是（）否2. 您是否需要以下公共卫生服务？（多选）（）健康教育（）预防接种（）传染病防治（）慢性病管理（）精神卫生（）其他：（__________）3. 您对社区卫生服务的满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意4. 您认为社区卫生服务存在以下问题？（多选）（）服务项目不齐全（）服务质量不高（）服务态度差（）服务价格不合理（）其他：（__________）感谢您填写本问卷！祝您身体健康，生活愉快！。
健康状况调查表
总是
如此
大部分时间是
有时
如此
偶尔
如此
一点
没有
1.您觉得充满活力？
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2.您觉得精神紧张？
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3.您觉得情绪低落以致没有任何事能使您高兴起来？
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4.您感到心绪平静？
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5.您感到精力充沛？
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6.您感到伤心难过？
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7.您感到精疲力尽？
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肯定不对
1．我好象比别人更容易生病
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2．我和所有我认识的人一样健康
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3．我觉得我的身体状况会变坏
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4．我非常健康
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感谢您完成这些问题！
所有的
时间
大部分
时间
部分
时间
很少
时间
无
1．减少了工作或其它活动的时间
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2．实际做的要少于想做的
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3．做某些工作或活动的种类受到限制
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4．完成工作或其它活动有困难（如更费劲）
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5）过去四周里，您在工作或其它日常活动中是否因情绪方面的原因（如感到沮丧或焦虑）而产生下列问题？
关于社区居民对社区卫生服务看法的调查报告
思想政治理论教学部《毛泽东思想和中国特色社会主义理论体系概论》课程实践教学论文题目：德阳市永太镇居民对社区卫生服务认知的调查报告姓名：田运伟班级：2012级临床本科8班德阳市永太镇居民对社区卫生服务认知的调查报告田运伟1225100443成都医学院2012级临床8班指导老师：李保国摘要：了解居民对社区卫生服务的看法、使用情况、满意度及其影响因素, 为改善社区卫生服务质量、营造良好社区卫生环境提供依据。
方法：采用统一设计的调查问卷对德阳市中江县永太镇的居民进行随机调查。
结果：有效回收问卷81份。
居民对社区卫生服务的综合满意度为67%,其中居民对服务态度、用药规范化的满意度较高,对设施设备、服务价格、药品价格的满意度比较低。
结论：社区卫生服务状况有待改善，应加大社区卫生服务的宣传力度,加强社区健康教育工作,稳定药物价格,完善社区卫生服务体系，改善社区卫生服务水平。
关键词：居民；就医现状；社区卫生服务一、对象与方法1、调研对象随机抽取随机抽取德阳市中江县永太镇18岁以上居民作为对象。
本次调查问卷共100份，有效回收81份，回收率81.4%。
2、调查统计方法根据调查目的自行设计调查问卷为自填式，某些特殊的对象由调查者询问代填。
利用统计出的数据资料进行分类整理并分析。
3、调查内容采用自行设计调查问卷对永太镇乡镇居民进行对社区医疗的服务态度、医生技能、治疗效果、医疗设备、工作效率等方面满意度、了解社区卫生服务的基本状况、居民对社区医疗的不足和建议、对社区卫生服务利用率等几个方面进行调查，同时分析影响居民利用卫生服务的原因，进一步提高社区环境卫生质量，为社区改革及政府相关卫生政策的落实提供更好的保障基础。
二、结果（一）社区服务满意度调查结果表1对社区卫生服务中心提供各种医疗设施、服务感到安全放心程度表2总体服务效果的满意度表3社区卫生服务中心提供基础健康的服务的能力答案选项回复情况答案选项回复情况 是的，很安全让人放心 6.17% 还可以，比较放心 33.33% 一般，没什么感觉41.98% 不大安全，不怎么能令人放心 17.28% 不是，很不安全，完全感到不放心1.23%总体服务效果的满意度 回复情况 是的，效果很满意 6.17% 还可以，有效果 37.04% 一般，没什么感觉 39.51% 不太满意，效果较差 14.81% 不满意，效果非常差 2.47%非常齐全，基本健康问题完全都能解决 2.47%还可以，小病痛基本都能解决40.74%一般，能解决一些小问题39.51%不很齐全，很多想要的基本服务没有14.81%非常少，基本不能解决健康问题 2.47%表4对社区卫生服务中心医护人员的专业技术水平的信赖程度答案选项回复情况是的，水平很高值得信赖 2.47%还可以，水平比较高30.86%一般，没什么感觉56.79%水平比较差，不怎么值得信赖8.64%不是，水平很差，完全不可信赖 1.23%三、结论与建议社区卫生服务的发展前景是广阔的，随着市场经济的发展、时代的进步、文明程度的提高，社区卫生服务已经越来越被人们所重视，服务质量需要提高，服务项目有待完善。
基本公共卫生服务健康教育效果评价和居民满意度调查表(1)
兴华镇基本公共卫生服务健康教育效果评价和居民满意度调查表（汇总表）知晓率以及满意度问卷调查结果分析（效果评价与质量评估）（一）目的：了解广大城乡社区居民对健康知识和行为的认知情况。
方法：抽取（）个村卫；就年基本公共卫生均等化服务健康教育项目实施以来，广大居民健康知识和健康行为改变情况。
（二）结果：通过调查问卷结果显示（见问卷调查表）。
辖区居民健康知识知晓率和行为形成率综合达到（）%。
对平时的健康教育服务满意度达（）%以上。
在整个调查工作中，社区居民普遍存在同样问题——年龄偏大的人群知识知晓率偏低，男人群比女性人群知晓率稍高，学历较高者则知晓率偏高与学历较低者。
（三）结论：本次调查活动，共选择（）村为调查点，共调查居民（）余人，通过问卷调查结果分析，继续加大对社区居民特别是农村居民的健康教育服务力度是当务之急，普及健康知识对改变其行为的健康教育是行之有效的。
（调查单位）年月日基本公共卫生均等化服务健康教育项目效果评价及居民满意度问卷调查一、健康知识问卷调查；1、每人每天需要保证7—8个小时睡眠吗？A是B否C不需要D不知道2、吸烟和被动吸烟会导致会导致多种疾病吗？A是B不会C不一定3、保健食品能不能代替药品？A可以B不可以 C 不知道4、环境与健康有关系吗？A有B没有 C 不知道5、献血对身体有没有妨碍？A没有B有C不知道6、接种疫苗能预防一些传染疾病吗？A能B不能C不知道7、出现咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血，你会怀疑自己得了肺结核吗？A会B不会C其他8、艾滋病、乙肝和是通过性接触、血液和母婴三种途径传播的，日常生活和工作接触中会不会传播？A不会B会C不知道9、在流感流行季节前接种流感疫苗能减少患流感的机会吗？A能B不能C 不知道10、膳食是不是应以谷类为主、多吃清淡蔬菜水果和薯类、注意荤素搭配？A是B不是 C 不知道二、居民满意度调查：请问，你对我们平时开展的健康知识宣传工作满意吗？ A满意 B基本满意C不满意。
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国家科技支撑计划项目（2008BAI65B01）居民健康状况与卫生服务调查表家庭地址：乡镇（街道）村（居委会）联系电话：调查日期：2010年月日调查员签名：萧山区衙前镇卫生院浙江医学高等专科学校2010年7月填写说明非常感谢您在百忙之中抽出宝贵的时间接受我们的调查。
作为国家科技支撑计划研究内容的一部分，本调查问卷是为了研究小康型乡镇的功能定位和科室设置而设计的，掌握农村居民健康状况，卫生服务需要、需求和利用变化的规律和影响因素，可以推动乡镇卫生院的建设和发展，以便更好为广大老百姓提供有针对性的卫生服务。
您认真和真实的回答将对我们的研究起到至关重要的作用。
此次调查纯属学术研究，问卷采取匿名的方式，请您不必有任何顾虑。
在填表时，请您仔细阅读填写说明：（1）调查表填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚，书写要工整。
（2）请在每一个问题后最适合自己情况的答案号码上划圈，或者在处填上适当的内容。
（3）本调查表除注明可多选以外，其余均为单选题。
（4）调查的问题原则上要求被调查者本人回答。
（5）问题没有对错之分，请填写时不要与他人商量。
衷心感谢您的支持与合作！第一部分一般情况1.您的性别：⑴男⑵女2.出生年月：______年______月3.您的户籍：⑴本地⑵外地4.婚姻状况（15岁及以上）：⑴未婚⑵已婚⑶离婚⑷丧偶5.文化程度（15岁及以上）：⑴未上过学⑵小学⑶初中⑷高中技校或中专⑸大专及以上6.主要从事的职业（询问15岁及以上人员）：⑴机关、事业单位、国有企业职工⑵专业技术人员⑶个体工商户⑷商业/服务业员工⑸产业工人⑹农业劳动者（从事农林牧渔工作）⑺城镇农民工⑻学生⑼离退休（10）无业失业或半失业7.您家前一年的人均纯收入是元？（包括政府补助）8.您家每年平均消费性支出约为元？其中药品、医疗服务支出约元？9.您享受的社会医疗保障制度是：⑴新型农村合作医疗⑵城镇职工基本医疗保险⑶城镇居民基本医疗保险⑷其他⑸无任何社会医疗保险10.您有没有购买商业医疗保险？⑴有⑵没有(3)不清楚11.您从家步行到最近医疗点（含私人诊所）需要多长时间：⑴不到10分钟⑵10-20分钟⑶20-30分钟⑷30分钟及以上12.最近三个月去卫生院或服务站就诊过吗？⑴是⑵否⑶记不清13.与同龄人相比，您自觉健康状况如何？⑴很好⑵较好⑶一般⑷较差⑸很差第二部分慢性病及两周病伤情况1.调查前半年内，您是否患有经医生诊断的慢性疾病? ⑴是⑵否（跳问第5题）如果有多种慢性病，按就医的经常性依次回答2题至4题2.第一种疾病（疾病名称），是否进行了治疗？⑴是⑵否3.第二种疾病（疾病名称），是否进行了治疗？⑴是⑵否4.第三种疾病（疾病名称），是否进行了治疗？⑴是⑵否5.调查前14天内，是否觉得有身体不适? ⑴是⑵否（跳问第三部分）6.您自己感觉所患病伤的严重程度：⑴不严重⑵一般⑶严重(4)说不好7.您患的病是：⑴急性病发生⑵慢性病持续到两周内8.您患病后，是否进行了治疗（含自己吃药）？⑴是（跳问10题）(2)否9.未治疗的最主要的原因是：⑴自感病轻⑵经济困难⑶无时间⑷无有效措施⑸其他（跳问第三部分）10.如您进行了治疗，采用什么方式：⑴自己吃药⑵看医生11.如您看医生，在14天内为该病看过次？(填写具体次数)12.您在哪儿看病？（如在不同的医疗卫生单位看过病，选择级别最高的一个）⑴各类诊所或服务站⑵乡镇卫生院/卫生服务中心⑶县区医院（含中医院）⑷省市级医院⑸其他13.选择上述单位的最主要原因：(1)距离近(2)价格低(3)医疗水平高(4)定点单位(5)有熟人(6)有信赖医生(7)服务态度好(8)其他14.您看的是：(1)西医(2)中医(3)中西医结合15.看病后，是否有根据医生的处方在非就诊医院药店（房）配药的情况？⑴是(2)否16.本次就诊时，医护人员是否告诉您相关疾病的保健知识？⑴是(2)否第三部分居民住院情况1.调查前一年内，您因病伤、体检、分娩等原因住过几次医院：次（未住过填0）2.在调查前一年内，有医生诊断您需要住院，而您未能住院的次数：次（没有填0）3.未能住院主要原因：⑴没必要⑵无时间⑶经济困难⑷医院服务差⑸无床位⑹其他4.如住过院，您住院原因：⑴疾病⑵损伤中毒⑶分娩⑷其他（若住院次数超过1次，下面问题填写最近一次出院的住院情况）5.本次住院的医院类型：(1)卫生院或卫生服务中心(2)县区医院(3)省市医院(4)其他6.本次住院，从医生决定住院到住进医院，您共等待约多长时间（天）？7.本次住院，您是否做过手术? (1)是(2)否8.本次住院的住院天数（天）9.您本次出院是由于：(1)病愈医生要求(2)病未愈医生要求(3)自己要求(4)其他原因10.若您自己要求出院，最主要原因是：(1) 久病不愈(2) 经济困难(3) 自认为病愈(4) 医院条件差⑸其他第四部分公共卫生服务知晓和利用情况1.乡镇卫生院是否已给您建立居民健康档案？(1)是(2)否(3)不知道2.您接受过下列何种来自乡镇卫生院的健康教育？（可多选）(1)收到过健康宣传资料(2)参加过公众健康咨询活动(3)参加过健康教育讲座和健康指导(4) 都没有3.您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？（多选）(1) 新生儿出院后１周内，医务人员要到新生儿家中进行常规检查。
(2)儿童1岁以内体检4次，第2年和第3年每年2次。
(3)可以免费获得体格检查和生长发育监测及评价(4)都不知道4.您是否知道结核病能够获得免费治疗？(1) 是(2) 否5.您家里有3岁以下儿童、孕产妇、65岁以上老年人、高血压、糖尿病和重症精神病病人吗？(1)是(2)否（跳至第五部分）6.如果有65岁以上老年人，过去一年内他（她）是否享受到社区卫生服务机构免费提供的健康体检? (1)是(2)否(3)不知道7.如果有3岁以下的孩子，是否免费享受到社区卫生服务机构提供的对孩子生长发育的检查？(1)是(2)否(3)不知道8.如果有孕产妇，她是否享受到社区卫生服务机构提供的孕产期保健？(1)是(2)否(3)不知道9.如果有高血压病人，您家所在的社区卫生服务机构医务人员是否对他（她）进行每年4次面对面防治指导？(1)是(2)否(3)不知道10.如果有糖尿病病人，您家所在的社区卫生服务机构医务人员是否对他（她）进行每年4次面对面防治指导？(1)是(2)否(3)不知道11.如果有重症精神病病人，您家所在的社区卫生服务机构医务人员是否对他（她）进行每年4次面对面防治指导？(1)是(2)否(3)不知道12.对于目前的公共卫生服务项目，您觉得当前最需要改进的是？（最多选三项）（1）居民健康档案（2）健康教育（3）儿童健康管理（4）孕产妇健康管理（5）老年人健康管理（6）预防接种（7）传染病监测与管理（8）高血压等慢性病管理（9）重性精神疾病患者管理第五部分健康体检情况1.您是否参加过农民免费健康体检？（1）是（2）否（跳问第15题）2.您体检的地点：⑴村里⑵乡镇卫生院⑶其他3.本次体检，您觉得在地点上的安排如何？⑴很好⑵好⑶一般⑷差⑸很差4.本次体检，您觉得在时间上的安排如何？⑴很好⑵好⑶一般⑷差⑸很差5.是否检出疾病？(1) 是(2) 否（跳问10题）6.检出的疾病有（可多选）：⑴高血压⑵胃肠炎⑶类风湿性关节炎⑷慢性阻塞肺病⑸脑血管病⑹胆结石胆囊炎⑺糖尿病⑻椎间盘疾病⑼心脏病⑽消化性溃疡(11）其他（请列出）7.该疾病是：(1)在本次体检的过程中首次确认(2)在以往的看病中已经得到确认（3）本次体检过程中有症状，但经过上级医院进一步检查后确认8.查出疾病后，您有没有治疗？(1) 有（跳问10题）(2) 没有9.没有治疗的最主要原因是？⑴自感病轻⑵经济困难⑶无时间⑷无有效措施⑸其他10.您觉得本次体检结果的准确性如何？⑴准确⑵不准确⑶不知道11.您是否担心体检结果让别人知道（除医生以外）？(1) 是(2) 否12.本次体检，您觉得个人隐私得到尊重的情况如何？⑴很好⑵好⑶一般⑷差⑸很差13.本次体检，您认为体检人员对您态度如何？⑴很好⑵好⑶一般⑷差⑸很差14.总的来说，您对本次体检的满意度如何？⑴很满意⑵满意⑶一般⑷不满意⑸很不满意15.若回答否，请问未参加体检的最主要原因是什么？⑴没有接到体检通知⑵外出打工或没有时间⑶对体检的准确性表示怀疑⑷身体好没必要参加⑸体检项目太少⑹怕查出疾病，有心理负担⑺体检查出疾病也没钱治疗⑻之前已接受过其他体检⑼担心体检结果被别人知道（除医生以外）（10）其他16.您认为几年体检一次较为适合（请填年数）：年17.您过去两年内曾自费进行过全身健康体检吗？（1）是（2）否18.如有，请问共花了多少钱？元第六部分养老服务情况（询问60岁以上老人）1.您目前的居住状况：（1）独居（2）只和配偶居住（3）和儿孙同住（4）敬老院居住（5）其他2.您的目前的收入最主要来自于：（1）退休金（2）社保养老金（3）子女（4）政府救助（5）自己劳动（6）其他3.您目前影响日常生活的主要健康问题是？（1）头脑不清晰（2）记忆力减退（3）视力模糊（4）听力障碍（5）手或脚不方便（6）咀嚼困难（7）老年慢性病（8）其他3. 您觉得养老最需要的服务是：（1）生活照料服务（2）医疗健康服务（3）精神文化服务（4）其他4. 您现在的主要生活照料者是：（1）配偶（2）子女（3）保姆或钟点工（4）自我照顾（5）其他5. 您希望自己以哪种方式养老（1）入住养老机构（2）依托子女居家养老（3）自聘保姆养老（4）其他6. 如果您愿意入住卫生院内的养老机构，每月收费多少您能承受（1）1000元以下（2）1000~1500元以下（3）1500~2000元（4）2000~2500元（5）2500元以上第七部分居民满意度情况1.过去一年，您曾在乡镇卫生院或社区卫生服务中心看过病或接受过公共卫生服务吗（1）是（2）否2.您选择社区卫生服务中心/站（乡镇卫生院）的原因是(可多选)（1）方便快捷（2）服务态度好（3）是医保定点单位（4）医疗水平好（5）价格适宜（6）就诊环境好（7）能提供预防保健服务（8）与这里医生比较熟（9）其它3.最近一次接受何种服务?（1）门诊看病（2）住院（3）只配药（4）体检（5）预防保健（6）其他4.您觉得到这里来看病或利用服务方便吗？（1）很方便（2）方便（3）一般（4）不方便（5）很不方便5.您对这里的医务人员医疗水平满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意6.您对这里服务等候或排队的时间满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意7.您对这里的就医环境满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意8.您对医务人员对您的服务态度满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意9.您对医务人员对您的尊重程度满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意10.您对这里的设施、设备满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意。