抢救记录、死亡记录和死亡病例讨论记录
死亡病例讨论记录
死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
讨论记录另页书写，内容包括讨论日期、主持人及主要参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
【死亡病例讨论示例】章新明死亡病例讨论时间：2005年12月21日。
地点：内科医护办公室。
参加人员：符斌副主任医师、邱日森副主任医师、秦卫国主治医师、何家桐主治医师、李飞主治医师、陈华赋主治医师、谢丽明医师和唐雅幽护师等10人主持人：符斌副主任医师。
病历报告：谢丽明医师(内容略)。
发言记录：谢丽明医师：依据病史、症状体征及辅助检查，入院诊断明确，中医诊断为胸痹心痛、中风后遗症、眩晕，属肾气亏虚，痰瘀阻络；西医诊断为冠心病(心绞痛)、高血压病3级、脑动脉硬化症、左侧脑梗死。
该病特点是患者长期抽烟，且量大．又有陈旧性脑梗死、心梗病史，长期抽烟其体内儿茶酚胺增加。
易产生心律失常．心肌缺血。
加之寒冷、饥饿等易诱发恶性心律失常而致死亡。
李飞主治医师；患者入院诊断明确．属高危状态，易急性发作变生他证，且久病多病体衰，正气亏虚，入院时患者心率偏缓，心率48次／分，I度房室阻滞，提示窦房结功能低下，一旦发生心脏骤停，较难心肺复苏成功。
从舌脉看患者系脾肾亏虚，痰阏内阻，用药宜注重温阳之品以扶正气；患者住院期间出现肾功三项指标升高，考虑存在高血压肾病还是药物性肾损害?心血管病患者危险性较高，宜注意保暖、休息等防护措施。
唐雅幽护师：该患者没有较好卧床休息，且死亡前做完体外反搏后自觉情况可，自行在床边走廊锻炼，活动量较大，对其病情变化有影响。
心血管病人发病多在晚上，宜重视夜间巡房，加强观察，该患者心绞痛夜间频发，应注意病情变化。
除了注意卧床、保暖、保持大便通畅外，在护理上还有什么其他措施？邱日森副主任医师：患者入院诊断明确，中医为胸痹心痛、中风后遗症、眩晕，属肾气亏虚，痰瘀阻络；西医为冠心病（心绞痛）、高血压病3级、脑动脉硬化症、左侧脑梗死。
死亡病例讨论记录范例【范本模板】
死亡病例讨论记录讨论日期：讨论地点：主持人（姓名、专业技术职称、职务）：参加者(姓名、专业技术职称、职务)：患者姓名：性别：年龄: 死亡时间:死亡原因：中医诊断：肝癌肝脾血瘀证西医诊断：1、肝肾综合症2、多器官功能衰竭3、原发性肝癌介入术后自发性腹膜炎4、十二指肠球炎最后诊断（包括尸检和病理）中医诊断:肝癌肝脾血瘀证西医诊断：1、肝肾综合症2、多器官功能衰竭3、原发性肝癌介入术后自发性腹膜炎4、十二指肠球炎讨论记录：1、XXX主管医师发言记录：患者因“反复腹胀、尿少2月,再发加重1周”于2011-02—28入院。
证见：乏力、腹胀腹痛、尿少，纳差，牙龈出血，稍胸闷，进餐后呕吐胃内容物数次，无咖啡样物，伴有呃逆、泛酸，尿黄，大便一般.查体:神清,精神可,皮肤粘膜及巩膜轻度黄染，腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉曲张，腹肌软，剑实下压痛，全腹无反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，腹肌软，麦氏点无压痛及反跳痛,移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，双下肢中度凹陷性水肿。
患者有“原发性肝癌"病史,并行介入治疗。
入院后予以完善相并检查，血常规示：WBC 8.9×109/L, RBC4。
94×1012/L，HGB115。
0g/L，PLT162×109/L,尿常规示：白细胞1+，酮体1+，胆红素1+，蛋白质1+，大便常规未见异常。
肝功能示：TBil71.7umol/L,DBil 49。
1umol/L, ALB35.7g/L ,AET38U/L，AST 273U/L, CHE:3547U/L，肾功能示：尿素氮9.40mmol/L, 肌酐118umol/L，PT17。
7秒，PT57％,APT49。
9秒，。
肿瘤五项示：AFP1000。
00mg/L,GEA2.74mg/L，GAF125 ,HBVD/A2.59E×103opies/L.心电图示:1、窦性心动过速。
医院死亡病例讨论记录书写要求(2)
医院死亡病例讨论记录书写要求(2)
医院死亡病例讨论记录的书写要求（二）
为了进一步落实“死亡病例讨论制度”，督促临床科室做好死亡病例的讨论，规范“死亡病例讨论记录” 的书写，以达到及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，保障医疗安全，特制定以下要求：
一、死亡病例讨论记录是指在患者死亡后1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
如果涉及纠纷或刑事案件的死亡病例必须在24小时内完成死亡病例讨论及讨论记录，尸检病例待病理报告发送后一周内完成。
二、内容包括：讨论日期、讨论地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见。
讨论意见包括：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。
要记录每个人的具体发言内容。
三、死亡病例讨论记录的书写内容主要是对患者疾病诊断和病情发展、转归的分析，重点分析死亡的原因和影响因素。
讨论结束后主持人必须进行小结。
四、死亡病例讨论记录完成后，要求记录者签字，主持人必须进行审核签字。
感谢您的阅读！。
死亡病例讨论记录示例
死亡病例讨论记录示例.讨论日期为2010年3月15日下午3点，主持人是XXX主任医师。
参加讨论的有XXX副主任医师、XXX主治医师、高XX住院医师、进修医师和实医师等多名医生。
XXX住院医师向大家报告了一位67岁的女性患者的病历。
这位患者因为意识不清和20小时的呕吐于2010年3月5日下午4点入院。
在2010年3月4日晚上9点左右，患者突然出现了撕裂样的头痛，随即出现意识不清、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。
患者近2年来血压偏高，但未接受治疗。
入院时，患者体温为37.2℃，脉搏为80次/分，呼吸为20次/分，血压为200/100mmHg，发育正常，营养一般，轻度意识障碍。
患者的皮肤黏膜没有黄染和出血点，浅表淋巴结也没有肿大。
头颅外观正常，双眼裂等大，双侧瞳孔3mm，等大，光反射存在，眼底检查未见玻璃体下出血，颈部有抵抗感。
双肺（-），心率80次/分，律齐，心音有力，A 2>P2，未闻及杂音。
腹部没有异常发现。
脊柱四肢没有畸形。
神经系统检查显示眼底视边界清晰，动脉细，反光强。
颅神经正常，四肢肌力、肌张力减弱，有不自主运动。
肱二头、肱三头肌及膝腱反射减弱，双侧巴氏征阴性、克氏征阴性，颈部有抵抗感。
颅脑CT显示四脑室、鞍上池、纵裂池、环池、左桥小脑角池、外侧裂池高密度铸型，中线居中。
最终入院诊断为蛛网膜下腔出血（SAH）。
治疗方案为绝对卧床、镇静、止血、解痉和降颅压等综合治疗。
第二天，患者的意识转清，但仍感到头痛，血压已降至正常范围。
然而，患者的家人不愿意进行血管造影和腰穿检查。
在2010年3月12日下午2点，患者咳嗽后出现剧烈头痛、呕吐和意识障碍，双侧瞳孔不等大，右侧为4mm，左侧为3mm，对光反射存在，颈部硬。
考虑到可能是蛛网膜下腔再次出血，医生给予止血芳酸、尼莫地平、甘露醇和速尿等治疗，但病情没有改善。
最终，在2010年3月15日上午10点，患者出现间歇性呼吸，随之呼吸停止，血压和脉搏消失，双侧瞳孔扩大固定。
抢救记录 死亡记录和死亡病例讨论记录 罗水保
24小时内入院死亡记录
住院号
姓名： 性别： 年龄：
职业： 入院时间： 死亡时间：(精确到分钟)
入院诊断： 诊疗经过（抢救经过）：
死亡诊断： 死亡原因：
医师签名：上级医师××时内入院死亡记录示例
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科室：心内科 24小时内入院死亡记录 住院号：14066763
姓名：高××
10
10、抢救失败患者死亡，应动员其近亲属做尸 体解剖，尤其对医患双方当事人不能确定死因 或对死因有异议者。
医师应向患者亲属告知尸解的意义和对尸体保 存的要求，并签署尸解同意书。
若亲属拒绝尸解并拒签尸解同意书，告知医师 应如实将告知情况以及其近亲属的意见记录在 病程记录中。
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附：有关抢救及成功计算的判定
职业：农民
性别：男
入院时间：2014-06-27，09:00
年龄：74岁
死亡时间：2014-06-27，16:40
主诉：咳嗽、咳痰10天，气喘、心悸2天。
现病史：患者10天前因受凉后出现咳嗽、咳吐少许粘白痰，自服 “红霉素”“伤风止咳糖浆”后不见好转。近2天出现气喘、心悸、 尤以活动后明显。昨天在当地乡卫生院输液治疗一次（用药不祥） ，未见好转,且出现恶心。1年前曾患“急性心肌梗死”。体查：T 36℃，P 100次/分，R 23次/分，BP 96/76mmHg。精神软弱，表情淡 漠，唇稍绀，颜面轻度浮肿。中度呼吸困难，双肺呼吸音增粗，双 侧中下肺底部可闻干性罗音和细小水泡音。心界不大，心率100次/ 分，心律整齐，心音低钝，未闻及杂音。腹平坦，软，未触及肝脾 。化验白细胞11×109/L，中性85%；胸片：双肺纹理增粗，双肺下野 可见小片状阴影。心电图：陈旧性下壁心肌梗死。
2、死亡记录的内容包括入院时间、死亡时间 、入院时情况、入院诊断、诊疗经过（重点记 录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊 断等。
急诊死亡病例讨论记录范文
急诊死亡病例讨论记录范文急诊死亡病例讨论记录范文（四川方言版）嘿，各位老铁，今天咱们来摆一摆（聊一聊）前几天那个急诊死亡病例的讨论记录。
这个事情真的让人心头有点堵，不过咱们还是得面对现实，好好分析分析。
事情是这样的，那天我们在急诊科碰头，时间是4月16号下午3点过，地点嘛，就是在心内科6病室的医生办公室里。
说的是个69岁的老爷子，姓X，因为中风、心痹这些病进来的。
刚开始入院的时候，他的情况还算稳定，经过中药西药一起上，病情也有了好转。
但是，谁也没想到，4月13号晚上，老爷子突然就不行了。
先是剧咳，然后心悸、胸痛，最后直接全瘫，意识都没得了。
我们当时也紧急抢救了，但是效果不理想，老爷子最后还是走了。
讨论会上，大家都各抒己见。
有个住院医生说，这种病人虽然看起来稳定，但随时都可能再发病，特别是那种栓子脱落，防不胜防。
主治医师也补充说，老爷子这次中风后，虽然经过中西医结合治疗，病情有所好转，但不稳定因素仍然存在，像感染、发热这些都可能引发新的栓塞。
而且，这次栓塞来得太急，抢救起来确实困难。
最后，X主任总结说，老爷子这次突变，考虑是又一次栓塞，出现了脑水肿、脑疝这些严重情况，最后呼吸循环衰竭而死。
从舌脉症上看，老爷子已经出现了脱证，元气败脱，心神散乱，抢救起来确实很难。
他还特别提到，对中风病人，预防再次中风是关键，一旦再次发病，病情往往很凶险。
哎，说实话，这个事情真的让人心头不好受。
但是，咱们做医生的，就是要面对这些生离死别，好好总结经验教训。
下次遇到类似的病人，咱们一定要更加小心，及时处理那些可能引起栓塞的因素，尽量让病人少受点罪。
好了，今天咱们就摆到这里，希望大家都能从这次病例中学到点东西，以后的工作也能更加顺手。
死亡记录和死亡病例讨论记录
6、死亡病历是必查的。每个科室对死亡病历必 须整理好。死亡病历资料一定要齐备、完整。 死亡病历资料除了具有合格的普通病历所具有 的入院记录、首次病程记录、首次上级医师查 房记录以及其他医疗文件外，还必须具有抢救 记录、死亡记录和死亡病例讨论记录。另外， 每一份死亡病历还必须具有门诊病历附在病案 之后。
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①入院情况：包括主要症状、体征，有意义的 辅助检查结果等。
②诊疗经过：记录患者住院后病情演变和诊治 情况,重点记录死亡前的病情恶化和抢救经过。
③死亡诊断：包括患者死亡前的各种疾病。 ④死亡原因：指导致患者死亡的直接原因。
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四、死亡病例讨论记录书写要求及格式
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(一)死亡病例Βιβλιοθήκη 论记录书写要求327、科室对每一例死亡病例都必须认真召开死亡 病例讨论会议，都必须有死亡病例讨论记录。 不管是正常死亡还是意外死亡（如住院期间跳 楼的，吊脖子的），或入院不足24小时死亡的 病例，都要进行死亡病例讨论，都要有死亡病 例讨论记录。没有，就是一个重大缺陷，而且 ，你在死亡病例讨论方面的分就没有了。没有 了，就谈不上什么质量。每个科室都要建立《 死亡病例讨论记录本》（请注意啊，是死亡病 例讨论记录本而不是登记本。）
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心电图
1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室 高电压；4.轻度st段改变。
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下肢血管彩超显示： 左侧下肢静脉血栓 形成（左侧股总静 脉、股浅静脉、股 深静脉、腘静脉及 大隐静脉可见实性 回声）
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左膝以下肿胀显著
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入院初步诊断
1.左股骨粗隆间骨折 2.骨质疏松症 3.左下肢静脉血栓形成 4.脑梗塞
1、死亡病例讨论记录是由科主任或具副主任医 师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死 亡病例进行讨论分析的记录。死亡病例讨论记 录在患者死亡一周内完成,特殊病例尽快讨论。
死亡病例讨论及记录要求
死亡病例讨论及记录要求(共1页)
--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可--
--内页可以根据需求调整合适字体及大小--
死亡病例讨论及记录要求
1、凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例即使完成；尸检病例待病理报告做出后二周内完成。
2、讨论应由科主任或医疗组组长主持，科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务部人员及分管副院长参加。
3、讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本组上级医师（主治医师、主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。
参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。
4、讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在病历中，讨论主持者须审核、签名。
5、讨论由经管医师负责记录并在《疑难、危重及死亡病例讨论登记本》中如实登记。
6、疑难、危重及死亡病例讨论登记本由科室指派专人妥善保存，不得丢失和破损。
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死亡病例讨论记录【范本模板】
死亡病例讨论记录时间：2014年10月28 地点：神经外科示教室主持人：徐辉记录人：谭帮春参加人员：患者姓名：孔连才性别：男科室;神经外科床号：20 住院号：0023165 死亡时间：2014年10月24日04:40诊断：1、脑疝 2、右顶叶脑内血肿并溃入脑室 3、梗阻性脑积水 4、肺部感染 5、血小板减少症当班护士杨琳陈述主要病情及抢救经过：患者，男，53岁，因“头痛伴呕吐5+小时，昏迷2+小时”于2014年10月23日21：40入院，体温：37.3℃脉搏:116次/分呼吸:21次/分血压:171/91mmHg;呈深昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射消失;颈阻（+），双下肢见片状瘀斑，四肢肌张力增高；立即予大抢救一次，予口咽通气管开放气道并吸痰,吸出约10ml带鲜红色血性痰液，氧气吸入3L/分，建立静脉双通道，遵医嘱予速尿40mg 静推,导尿，引出尿液呈深黄色，首次放尿850ml，纳洛酮0.8mg静推，地塞米松10mg静推，急查血Rt、凝血、肾功、电解质、血糖及尿Rt，并予甘露醇250ml速滴后床旁心电监护示：窦性心动过速,律齐，SPO2为92%.22：00患者烦躁，遵医嘱予地西泮10mg静推后安静休息，呼吸平稳。
22：35检验科报危急值：PLT 14×109/L,经血液科会诊后遵医嘱行合血小板拟输血小板治疗；02：00患者出现心率增快至130次左右，遵医嘱予床旁心电图示：窦性心动过速,偶发室性早搏,严密观察病情变化，03:41患者血压为202/98mmHg，左侧瞳孔为2mm，右侧瞳孔为3。
5mm，对光反射均消失，遵医嘱予速尿20mg静推，04：00患者呼吸为13次/分,血压为193/104mmHg,心率为133次/分，SPO2为99%，左侧瞳孔为2mm,右侧瞳孔为4mm，光反射均消失，遵医嘱予纳洛酮0。
8mg静推，04：11患者呼吸为7次/分，血压为188/96mmHg，心率为151次/分，SPO2为99％，左侧瞳孔为2mm，右侧瞳孔为4。
死亡记录和死亡病例讨论记录
4、会议主持人最后对上述发言人的发言内容进 行归纳、总结。就患者的死亡诊断、死亡原因 给予肯定性的表述，对科室在患者住院期间的 诊断、治疗、最后抢救等工作进行客观的评价, 总结成功经验或提出需要改进的地方。最后， 主持人对“死亡病例讨论记录”审查、修改并 签名。
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5、在一份死亡病历中，对患者的死亡诊断、死 亡原因在死亡记录、病案首页的相关内容必须 与死亡病例讨论主持人的总结发言内容一致。
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“死亡病例讨论记录本”不是副本，而是真正 意义的记录本。在讨论的时候应该先把发言内 容记录在记录本上，作为一种记录草稿，然后 经过整理再誊写到病历的“死亡病例讨论记录 ”里去。有些科室完全弄反了，他是先把死亡 病历里的“死亡病例讨论记录”写好，然后再 拷贝或复印一份再粘贴到科室的“死亡病例讨 论记录本”里去，这就流于形式,本末倒置了。
3、内容包括患者姓名,性别、年龄、职业、入 院时间、死亡时间、主诉、入院时情况、入院 诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死 亡诊断、医师签名等。
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4、如已书写完成入院记录，可按一般患者的病 历书写格式和要求书写相关的病历内容。
5、如患者入院不到8小时死亡，可不写首次病 程记录，抢救记录写在诊疗经过中，如入院超 过8小时死亡者，需要在患者入院8小时内完成 首次病程记录。
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5、死亡病例讨论记录由住院医师书写，主持人 审查、修改并签名。
6、死亡病例讨论记录要另立专页，置于死亡记 录之后，归档于病案中。
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பைடு நூலகம்
（三）对死亡病历和科室召开死亡病例 讨论会议的几点说明和要求
1、在召开死亡病例讨论会议之前，要认真做好参会准 备工作。要复习原有的病历资料，看主要诊断的提出是 否合理，重要的诊断依据（症状、体征、起决定作用的 辅助检查资料）是否充分？病情恶化发生在什么时间？ 有没有诱因？采取了哪些救治措施？效果如何？要查病 程记录，查护理记录，查医嘱、查辅助检查资料。可能 还要有针对性地查阅相关教科书，才可能使一些问题得 到合理的解释。管床医师更应对所有的病历资料要进行 归纳、总结。在汇报病历时应简明扼要地讲述病历的大 致情况，重点讲清病情恶化状况和治疗、抢救过程。对 病人的死亡诊断、死亡原因应该提出自己的看法。
死亡病例讨论记录范围及基本要求
死亡病例讨论记录范围及基本要求一、死亡病例讨论范围。
1、突发死亡。
2、死因不明。
3、医疗纠纷。
4、一般死亡。
二、死亡病例讨论流程与要求。
1、讨论时间：一般应在死亡后一周内组织讨论，特殊病例应及时组织讨论，已进行尸检病人待病理报告出来后立即组织讨论。
2、讨论地点：医师办公室（或会议室）。
3、参加人员：院长、医务科、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、护士长。
必要时并召集影像、检验、病理、药师及其他临床科室主任参加。
4、主持人：科主任（主任医师或副主任医师）。
5、讨论内容：（1）分析疾病的诊断。
（2）分析病情发展、治疗措施、转归。
（3）死亡原因及影响因素。
（4）治疗过程中存在的问题和吸取的经验教训。
6、讨论流程及要求：①主持人简要说明病情及讨论目的，宣布讨论开始。
②经治（主管）医生汇报病情：要求简洁、重点突出，包含病情简介、诊治、抢救经过、死亡原因的初步分析、死亡诊断，提出要求讨论的主要内容等。
③各级医师及有关人员按职称由低到高分别发表意见，对病例进行分析。
6、主持人总结：①对诊断及诊断依据的分析和鉴别要涉及“该诊断”国内外的诊治进展。
②诊治经过的分析，如是否符合诊疗常规，是否做到合理检查、合理医疗，疾病的转轨是否是疾病的自然进程，对死亡原因要做出明确的结论。
③该例病人在诊断、治疗中存在的不足或缺陷，应从中吸取的经验和教训。
7、主持人查看死亡讨论记录并签字：①前记填写要全面，包括病人姓名、性别、年龄、住院号、初步诊断、主持人、参加人员（全名+职务或职称）、讨论主题、讨论目的、讨论时间、记录者。
②正文记录按照讨论顺序记录。
③最后主持人在记录者签名前签字。
死亡记录和死亡病例讨论记录
2、值班护士和护士长的发言可以谈所观察到的 病人临终时的表现，重点是从护理角度谈怎样 配合医师对病人进行治疗和抢救的。总结在对 该患者治疗、抢救过程中的成功经验和需要改 进的地方。
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3、各级医师的发言主要是围绕死亡诊断、死亡 原因进行分析、阐述。具有高级职称的医师的 发言要体现该患者的主要疾病当前国内外在诊 断治疗方面的最新进展。
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7、科室对每一例死亡病例都必须认真召开死亡 病例讨论会议，都必须有死亡病例讨论记录。 不管是正常死亡还是意外死亡（如住院期间跳 楼的，吊脖子的），或入院不足24小时死亡的 病例，都要进行死亡病例讨论，都要有死亡病 例讨论记录。没有，就是一个重大缺陷，而且 ，你在死亡病例讨论方面的分就没有了。没有 了，就谈不上什么质量。每个科室都要建立《 死亡病例讨论记录本》（请注意啊，是死亡病 例讨论记录本而不是登记本。）
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5、死亡病例讨论记录由住院医师书写，主持人 审查、修改并签名。
6、死亡病例讨论记录要另立专页，置于死亡记 录之后，归档于病案中。
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（三）对死亡病历和科室召开死亡病例 讨论会议的几点说明和要求
1、在召开死亡病例讨论会议之前，要认真做好参会准 备工作。要复习原有的病历资料，看主要诊断的提出是 否合理，重要的诊断依据（症状、体征、起决定作用的 辅助检查资料）是否充分？病情恶化发生在什么时间？ 有没有诱因？采取了哪些救治措施？效果如何？要查病 程记录，查护理记录，查医嘱、查辅助检查资料。可能 还要有针对性地查阅相关教科书，才可能使一些问题得 到合理的解释。管床医师更应对所有的病历资料要进行 归纳、总结。在汇报病历时应简明扼要地讲述病历的大 致情况，重点讲清病情恶化状况和治疗、抢救过程。对 病人的死亡诊断、死亡原因应该提出自己的看法。
死亡记录和死亡病例讨论记录
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
既往史：脑梗塞病史多年，常年口服“阿司匹 林”等药物治疗，现病情稳定，无脑梗塞后遗 症表现。无“高血压、糖尿病”史，无“肝炎、 结核、伤寒”等传染病病史，无手术、外伤及 输血史，无药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，久居河北，无烟酒等特殊 不良嗜好。
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左股骨粗隆间 骨折，断成角 明显。（图）
死亡记录和死亡病例 讨论记录
骨科 阿卜杜凯尤木
2019年10月22日 1
十八项核心制度
1.首诊医师负责制度 2.三级医师查房制度 3.疑难病例讨论制度 4.会诊制度 5.急危重患者抢救制度 6.手术分级分类管理制度 7.术前讨论制度 8.死亡病例讨论制度 9.查对制度
10.病例书写与管理制度 11.值班与交接班制度 12.分级护理制度 13.新技术和新项目准入 制度 14.危急值报告制度 15.抗菌药物分级管理制 度 16.手术安全核查制度 17.临床用血审查制度 18.信息安全管理制度
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科室：心内科 24小时内入院死亡记录 住院号：14066763
姓名：高××
职业：农民
性别：男
入院时间：2014-06-27，09:00
年龄：74岁
死亡时间：2014-06-27，16:40
主诉：咳嗽、咳痰10天，气喘、心悸2天。
现病史：患者10天前因受凉后出现咳嗽、咳吐少许粘白痰，自服 “红霉素”“伤风止咳糖浆”后不见好转。近2天出现气喘、心悸、
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概述（略）
24h内入院死亡记录书写要求及格式 死亡记录书写要求及格式 死亡病例讨论记录书写要求及格式
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二、24小时内入院死亡记录书写 要求及格式
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(一)24小时内入院死亡记录书写要求
死亡病历讨论记录
死亡病历讨论记录（1）讨论时间：2011-07-20 – 16：10（2）讨论地点：住院部医生办公室（3）主持人：XXXX院长（4）参加讨论人员：①XXXX院长②XXXX副院长③XXXX主任④XXXX医师⑤XXXXX 医生患者因反复腹痛20多年，加重伴腹泻10余天，于2011-07-14入院。
2011-07-19死亡。
死亡原因：胃癌晩期致全身衰竭死亡。
最后诊断：胃癌。
① XXX医师：介绍病历（略）②XXXX副院长：患者男性，老年人，反复腹痛20余年，近10余天病情加重伴恶心、呕吐、腹泻，无粘液脓血便。
查体：体温：36.7℃；脉搏：84次/分；呼吸：22次/分；血压：90/ 58mmHg 神志清，恶病质，双肺呼吸音清，未闻啰音。
心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
上腹部正中可见约15CM 纵行手术痕，左上腹部可见长约20CM外置营养管，营养管根部皮肤无红肿，腹壁静脉无怒张，未见肠型，全腹压痛无反跳痛。
肝、脾触诊欠满意，肠鸣音活跃。
患者病后，曾在湛江农垦中心医院诊断“胃癌并手术”外置营养管治疗。
在院外做病理检查确诊为“胃癌”。
本人认为该患者入院诊断明确，入院时已向患者家属告知病危，家属表示理解并鉴名。
入院后予完善相关辅助检查、抗炎、护胃等对症及支持治疗，用药合理，护理工作好，管房医生与患者家属沟通好。
患者于2011-09-19 突然出现心跳、呼吸骤停，抢救用药合理、及时。
经30分钟抢救无效死亡。
死亡原因：癌症晩期，全身衰竭死亡。
③XXXX主任：患者老年人，病程长，病后曾在湛江农垦中心医院诊断“胃癌”入院时患者症状、体征、结合患者腹部B超检查示：肝内多发性实性肿物声像。
综合分析，认为入院诊断“胃癌”治疗用药合理，护理工作好，死亡原因：呼吸、循环衰竭。
④XXXXX医生：该患者入院前，曾在湛江农垦中心医院住院诊断“胃癌”手术治疗好转出院。
该患者病史明确，同意诊断“胃癌”治疗及时，用约合理，患者死亡原因是呼吸、循环衰竭。
科室死亡病例讨论记录
田瑞护师发言：患者诊断明确“肝硬化失代偿期脾亢"主要死因:消化道大出血、失血性休克。经管护士应做到:①加强健康教育:根据患者病情的具体情况以及患者个人的心理状态、患者对自己健康状态的了解程度，制定针对患者本人的切实可行的护理计划。②做好饮食护理:肝硬化失代偿期患者主要以高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪、易消化软食为主，严格控制钠盐的摄人。蛋白主要以瘦肉、虾仁、鱼、蛋清等动物蛋白质为主.如果患者疑似出现肝昏迷,应控制蛋白质的摄人量。 做好基础护理和专科护理，如管路护理，可使用静脉留置针，若患者出现病情变化可及时建立有效循环;口腔护理：良好的口腔护理，能促进饮食，预防感染。病情较轻者，应让其自行漱口、刷牙；病情较重者，应以生理盐水漱口,每日2～3次.皮肤护理:消化道出血患者，血循环较差，尤其是便血，易污染床裤。因此,应及时更换污染的床裤,保持皮肤清洁，预防褥疮的发生
2013—04-1509：15患者突然出现上腹部不适，烦躁不安，感恶心，频繁呕血3-4次，呕吐物为暗红色血性物，量共计300ml，急测血压80/50mmHg，心率104次/分，睑结膜苍白。快速建立双组静脉通道，给予抑酸、止血、补液治疗.09:22时患者呈叹息氧呼吸，浅慢，动脉搏动消失，呼之不应,心率50次/分，测血压为0/0mmHg,立即给予肾上腺素、尼克刹米、洛贝林反复静推，09：29时心电图显示异位心率，心室率52次／分，脉搏测不出，血压测不出，再次给予肾上腺素、尼克刹米、洛贝林反复静推。09：35患者呼吸心跳逐渐停止,双侧瞳孔逐渐散大固定。出诊心电图示：全心停博。向家属仔细交待目前病情，患者家人表示理解。于09时38分抢救无效报病故。患者家属拒绝尸检并签字。
周静护师发言:做好病情观察：①注意患者有无出血倾向，如牙龈出血，皮肤粘膜有无瘀血斑及鼻衄等。②黄疸情况:黄疽的深浅，是肝细胞功能障碍严重程度的信号。我们在巡视病人时，应注意观察病人巩膜及皮肤的黄染程度，尿液颜色等的变化。③生命体征及意识的观察:如定向功能的障碍，病人情绪的改变；睡眠的异常等，可能是肝性脑病的先兆。晚期肝硬化治疗。④注意药物、输液、输血反应。
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⑥每一次抢救都应该有抢救记录，护理记录( 包括抢救起始时间和抢救经过)及抢救医嘱， 无记录者不按抢救计算。
13
(二)抢救记录格式
年-月-日，时:分 抢救记录 抢救过程记录。
医师签名：上级医师 ×××/×××
14
（三）抢救记录示例
2014-05-26,19:00 抢救记录 17:05左右,患者大便以后,突感喘憋加重
抢救记录、死亡记录和死亡病例 讨论记录
质控科副主任医师 罗水保
2015年5月14日
1
概述（略）
抢救记录书写要求及格式 24h内入院死亡记录书写要求及格式 死亡记录书写要求及格式 死亡病例讨论记录书写要求及格式
2
一、抢救记录书写要求及格式
3
(一)抢救记录书写要求
1、抢救记录是指患者病情危重，采取抢 救措施时所作的记录。
职业：农民
性别：男
入院时间：2014-06-27，09:00
年龄：74岁
死亡时间：2014-06-27，16:40
24小时内入院死亡记录
住院号
姓名： 性别： 年龄：
职业： 入院时间： 死亡时间：(精确到分钟)
入院诊断： 诊疗经过（抢救经过）：
死亡诊断： 师××× 22
（三）24小时内入院死亡记录示例
23
科室：心内科 24小时内入院死亡记录 住院号：14066763
姓名：高××
。咳嗽、咳吐粉红色泡沫样痰。查患者已昏迷 ，呼吸表浅,口唇粘膜紫绀，双肺满布哮鸣音 和中小水泡音。心率约100次/分,不规则,心音 低钝,脉搏微弱。考虑为急性左心功能衰竭。 17:10，立即加大吸氧流量，并给予呋塞米 20mg，喘定0.25g，地塞米松5mg静脉推注。病 情无好转。
15
17:20,患者呼吸停止,立即给予尼可刹米0.375g 静推，无效。家属拒绝气管插管并签署知情同 意书。17:22给面罩加手压气囊辅助呼吸，并给 尼可刹米1.875g加入5%葡萄糖液500ml持续静脉 点滴。17:26心电监护呈室颤。立即给予胸外心 脏按压，准备好除颤器后给予300J电除颤，无 效。给肾上腺素1.0mg静推，利多卡因75mg静推 后再次300J电除颤，仍无效。17:35出现心电静 止。继续胸外心脏按压，辅助通气，重复静推
6、抢救病历要有护理记录。 抢救时间(开始抢救的时间和抢救结束的
时间)要与抢救记录的相关内容一致。 如果抢救失败患者死亡，抢救记录中患者
死亡时间（精确到分钟）要与护理记录、 医嘱、死亡记录、死亡病例讨论记录、病 案首页上的患者死亡时间一致。
8
7、抢救持续时间，如果患者是意料中的死亡， 常规抢救时间要持续30分钟以上，如果患者是 意外死亡(如电击、溺水等)，抢救时间可能持 续几小时。只要患者还有心跳，抢救工作就要 一直进行下去。
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肾上腺素等药，心电监护持续呈直线,抢救40分 钟无效,于17:45临床死亡。死亡原因：急性左 心功能衰竭。科主任王××副主任医师一直在 现场指导抢救。高××主治医师，李××住院 医师，刘××主管护师，张××护士参加了抢 救。患者儿子曹××抢救时在现场，对患者死 因和救治措施无异议，不同意尸解。
10
10、抢救失败患者死亡，应动员其近亲属做尸 体解剖，尤其对医患双方当事人不能确定死因 或对死因有异议者。
医师应向患者亲属告知尸解的意义和对尸体保 存的要求，并签署尸解同意书。
若亲属拒绝尸解并拒签尸解同意书，告知医师 应如实将告知情况以及其近亲属的意见记录在 病程记录中。
11
附：有关抢救及成功计算的判定
4
2、抢救记录的内容包括
患者何时出现病情变化（精确到分钟）； 当时的情况怎么样（体查所见、心电监护所
见、症状、体征）; 考虑诊断是什么？ 何时采取何种救治措施？(如果是药物治疗，
要具体到药物名称、剂量，使用方法)； 上级医师指导抢救的意见； 参加抢救的医护人员姓名,专业技术职称等。
5
3、抢救记录由参加抢救的执业医师书写 。应按时间顺序详细记录患者的病情变化 以及所采取的具体抢救措施,如药物治疗, 气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除 颤器使用等。
①危、急、重症患者连续抢救，使其病情得到 缓解（稳定24小时）按一次抢救成功计算；
②经抢救病情平稳24小时以上，再次出现危重 情况需要进行抢救，按第二次抢救计算；
③数次抢救，最后一次抢救无效患者死亡，则 前几次抢救按成功计算，最后一次抢救为失败 ；
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附：有关抢救及成功计算的判定
④慢性消耗性疾病的患者临终前救护，不按抢 救计算；
副主任医师王××/高××
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二、24小时内入院死亡记录书写 要求及格式
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(一)24小时内入院死亡记录书写要求
1、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24 小时内入院死亡记录。
2、在患者死亡后24小时内完成，由执业医师 书写，上级医师审签。
3、内容包括患者姓名,性别、年龄、职业、入 院时间、死亡时间、主诉、入院时情况、入院 诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死 亡诊断、医师签名等。
尽量记录在现场患者家属的姓名和与患者 的关系，以及他们对抢救的意愿和要求。
6
4、如果病人在死亡前意识清楚状态下曾 表示拒绝抢救治疗，则应完善拒绝抢救治 疗的知情同意书（要有患者本人签字）。
5、因抢救患者，未能及时书写入院记录 等病历文件的，相关医师应当在抢救结束 后6小时内据实补记，并加以注明。
7
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4、如已书写完成入院记录，可按一般患者的病 历书写格式和要求书写相关的病历内容。
5、如患者入院不到8小时死亡，可不写首次病 程记录，抢救记录写在诊疗经过中，如入院超 过8小时死亡者，需要在患者入院8小时内完成 首次病程记录。
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(二)24小时内入院死亡记录格式 (格式幻灯片)
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科室
主诉： 入院情况：
8、如果抢救失败患者死亡，在抢救记录中尽可 能分析或在上级医师指导下分析患者病情恶化 的原因和直接死亡原因。
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9、发生过抢救，要有抢救医嘱。
小抢救 由管床医师、主治医师、值班护 士参与的抢救；
中抢救 由科主任或具高级职称的医师参 与的抢救；
大抢救 由院领导指挥，有相关科室协助 参与的抢救。