外周围血管疾病

外周围血管疾病

1．什么是周围血管疾病(PAD)?

周围血管疾病常用来描述粥样硬化的外周动脉疾病，也称为外周动脉疾病。

2．跛行与其他类型腿痛有何不同？

跛行是周围血管疾病的特征性症状，是由活动时下肢供血不足产生的间歇性疼痛。它有3个主要特征：(1) 疼痛总是累及一个功能肌肉单位（如小腿、臀部、大腿等）；(2) 疼痛可反复由运动引起；(3)休息可以迅速解除症状。跛行不一定必须伴有疼痛，可以是痉挛、无力或麻木。

3．一老年女性主诉当登二层楼以上时感小腿痛，她的足背动脉及肢后动脉搏动正常，她是否有跛行？

有可能几种情况包括动脉栓塞、磷酸肌酶缺乏、药物中毒(血管痉挛)以及非血管因素如关节炎、腰间盘突出等也可产生运动时特征性的腿痛。这些疾病可通过下列特征与周围血管疾病（PVD）相鉴别，如疼痛的可重复性（PVD时相同类型、相同程度的运动产生的相同的疼痛)、疼痛的解除方法及远端脉搏存在（PVD时远端脉搏减弱）。应该问病人怎么解除疼痛——坐下、站立或减慢速度？其他活动时疼痛吗？本例病人只有坐下才能解除疼痛，有时站立时间过长产生疼痛，这种情况提示假性破行，这是由于脊髓狭窄引起的。脊髓狭窄的腿疼很像跛行，但它通过坐下或弯腰解除疼痛，而不是通过站立，远端动脉搏动正常也不像周围血管疾病。

4．什么疾病可使年轻运动员产生破行症状而脉搏正常？

慢性肌筋膜综合征，是长期由过度用力损伤的结果，对抗炎药物及体疗无反应，休息可好转。但是，恢复运动又复发。诊断通过测量肌筋膜的压力（正常压力小于15mm Hg，慢性肌筋膜综合征时大于20mm Hg），治疗通过外科手术，开放筋膜切开术或皮下筋膜切开术。

5．外周血管疾病中哪些动脉可受累？

最常受影响的动脉是股浅动脉，骼动脉及胫腓动脉较少受累，1/3的病人有一个以上的部位受累。6．病史有助于确定疾病部位吗？

骼动脉病变可致臀部或大腿跛行，或男性阳痿，也可能致单纯小腿跛行。股腘动脉病变也可致小腿跛行。

7．体检时哪种发现对诊断周围血管疾病最有用？

胫后动脉搏动异常诊断外周血管疾病的敏感性为70％，特异性为91％。

8．外周血管疾病会逐渐恶化导致截肢吗？

只有2％～4％跛行病人需要截肢。吸烟及糖尿病增加截肢率分别达4～7倍。不幸的是，通过年龄及性别对照研究总死亡率会增加2～3倍，这主要由于冠脉及脑血管疾病引起。

9．患外周血管疾病的危险因素与患冠状动脉疾病的危险因素一样吗？

不一定，总的危险因素一样，但也有一些不同。(1)吸烟：吸烟在外周血管疾病中较常见(80％)，吸烟的多少影响下肢的预后、外科或介入治疗后血管的通畅率及死亡率；(2)糖尿病：糖尿病促进疾病的进展，糖尿病人胭动脉远端的血管病变的发生率较高；(3)高脂血症：高脂血症是外周血管疾病的危险因素，但这种危险不同于对冠心病的危险，低水平HDL胆固醇及高甘油三脂是外周血管疾病的独立危险因素，但是升高的LDL胆固醇并不是外周血管疾病的危险因素；(4)高血压：高血压是外周血管疾病的危险因素，但是没有证据表明治疗高血压能影响外周血管疾病的预后。虽然在患有严重外周血管疾病的患者中，会出现严重症状，但大部分破行病人治疗高血压并没有加重破行。β-受体阻滞剂可以有效的治疗破行病人的高血压或心绞痛。

10．哪些无创性血管检查对诊断外周血管疾病有用？

（1）踝肱指数：是指多普勒测量踝部收缩压与肱部收缩压之比，正常比值小于0.90，它诊断PVD的敏感性大约是90％；（2）体积描计法：当血流进出肢体时，它测量脚趾、手指以及肢体部位每搏动一次容量的变化。当踝部压力由于下肢血管钙化假性升高时，这种方法用来确定脚趾的压力及描计每搏容量是很有用的。脚趾与肱部指数小于0.60属于非正常，小于0.15见于静息疼痛病人（脚趾压力小于20 mmHg）；(3）超声：多普勒用来判断动脉狭窄及血流，确定狭窄的程度及位置。其准确性与操作者的熟练程度有关，它不如踝肱指数敏感；(4)经皮氧张力测定:它用来判断伤口愈合时组织的活性，大于55mmHg为正常，小于20mmHg时伤口有未愈合性溃疡；(5)运动试验：测量平板运动时间、运动前及运动后踝肽指数。在没有明显外周血管疾病的病人，运动后踝肱指数无变化。反之，踝肱指数下降。这个试验比静态下更敏感。

11．什么是静息时跛行？它有何重要性？

当血流减少至在静息下不能供应组织代谢的需要时即产生静息时跛行。典型的疼痛在足前段更典型，当夜间足抬高时加重，使足下垂可缓解。静息跛行时常伴有溃疡及坏疽。

12．处理门诊外周血管疾病的原则是什么？

首先,治疗其他影响组织供氧的疾病，如充血性心力衰竭、贫血及低氧血症。其次,控制危险因素，戒烟对此类病人能降低发病率及死亡率。尽管缺少有力的证据，还是应该治疗高血压、控制高血糖及降低胆固醇。在严重病人，特别是糖尿病人，细致的皮肤、足部及指甲的护理对预防感染及截肢是必要的。检查时让病人脱掉鞋袜。

13．跛行可以改善吗？

运动可以提高无痛行走时间，最大提高290％，平均提高134％。应鼓励病人行走至出现跛行，然后休息到疼痛缓解，接着再恢复行走。己酮可可碱是目前仅有的治疗跛行的药物，它能改善红细胞变形性、血小板的反应性及血液粘滞度，它的改善幅度较运动低（25％- 100％），对运动反应无效时应用此药。

14．抗凝药、阿斯匹林及血管扩张剂的作用如何？

这些药物都不能缓解跛行或预防PVD患者的动脉粥样硬化病变的发展。阿斯匹林应常规服用，因为它能降低病人心肌梗死及猝中的发生。

15．什么情况适合外科或介人治疗？

(1)症状影响生活方式；(2)药物治疗无效；(3)静息时跛行；(4)皮肤溃疡及坏疽。

16．介人治疗优于外科手术吗？

如果可行的话，首先推荐介入治疗，因为它井发症少、费用低，不妨碍手术治疗。

17．哪些病变适合介人治疗？

介入治疗对局限病变特别是骼动脉或股动脉病变最有效。病变广泛(长度>10cm）或多个部位的病变最好外科手术。这需要血管外科医生及介入放射医生协商做出决定。

18．对需要手术的病人怎样判断手术危险性？

对PVD患者需要关心的主要是评价围术期心脏并发症。这是血管外科手术死亡的最常见的原因，因为有一半的病人同时患有明显的冠脉疾病。许多病人因为外周血管疾病不能活动也不出现心绞痛。对这种病人的术前处理已深入研究，但有争议。一种观点根据临床症状将以下考虑为危险因素：年龄大于70岁、糖尿病、心肌梗死病史、心绞痛及室性早博史。如果病人没有危险因素，能行走两个街区，则手术危险低，可以手术。如果病人存在3个或更多的危险因素，手术危险较大。应给施行危险较低的手术，如腋股动脉搭桥或介入治疗。