周围血管疾病(PAD)

PAD的危险因素
降低 增加
吸烟 糖尿病
高血压
高胆固醇血症 饮酒
相对危险度
0.75
1
2
3
4
5
6
Newman AB et al. Circulation 1993; 88: 837-845. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31 (1, pt 2): S1-S288. Djousse PM et al. Circulation 2000; 102: 3092-3097.
PAD患者发生心肌梗死和脑卒中的危险性很高
心肌梗死的危险性增加* 脑卒中的危险性增加*
4
PAD
心肌梗死后
高危4
(包括致命性心肌梗死和其他心脏病死亡)
2-3
高危3 (包括TIA)
百度文库5-7
高危1 (包括死亡)
3-4
高危2
(包括TIA)
脑卒中后
2-3
高危2
( 包括心绞痛和猝死†)
9
高危3
内皮功能障碍，血小板凝集是 所有血管病变的开始
动脉血栓形成的病理过程
• 不稳定性心绞痛
动脉硬化
血栓形成
• 心肌梗死 • 缺血性脑卒中/TIA • 严重的下肢缺血 • 血管性死亡
稳定性心绞痛/间歇性跛行
Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104:365-372.
PAD对公众健康的挑战

PAD治疗所遇到的最大困难是其表现各异，大多数
患PAD的患者没有主动就诊，或没有意识到症状出 现，在很大程度上它是一个不可见的疾病

“三高”：高患病率、高致残率和死亡率；“三 低”：低诊断率、治疗率和知晓率

因为PAD诊断不足，或未彻底治疗，因此PAD患者预
后更差
PAD诊断
右踝动脉收缩压
DP: 足背动脉, PT: 胫后动脉
DP PT
DP PT
左踝动脉收缩压
Hiatt, WR. N Engl J Med, 2001;344(21):1608-21
PAD可以是隐性的或是引起症状， 从活动后痛疼到严重的下肢缺血
典型
1
不典型
1
间歇性跛行: 痛, 剧痛,痉挛性 痛疼， 麻木, 肌肉疲劳, 活动 后大腿和臀部的不适，休息 后缓解
2003年《中国糖尿病防治指南》
糖尿病性下肢缺血的检查
★跛行试验及平板车试验 ★ Buerger’s试验 ★ 音叉振动觉或尼龙丝触觉 ★踝/肱指数（ABI）： 0.9~1.3 正常
★经皮氧分压（ TCPO2 ）:正常>5.3KPa,如<2.7KPa
溃疡愈合可能性小
★热像仪,多普勒仪
★脉搏波速度（PWV ) ★CT、MRI ★数字减影血管造影(DSA)
织均可受累，最常见的足溃疡或坏疽，严重者需
要截肢。
糖尿病足溃疡、坏疽
糖尿病足的Wagner分级法

分级 0级 1级 2级 3级 4级 5级
临床表现 有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡 表面溃疡，临床上无感染 较深的溃疡，常合并软组织炎 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 局限性坏疽（趾、足跟或前足背） 全足坏疽
Figure adapted from Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000. 1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192. 2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515.
溃疡及坏死
基础疾病 糖尿病 高血压 高血脂
肠系膜上动脉及腹腔动脉 （肠） 肾动脉（肾脏）
无症状 麻木，冷感 雷诺氏现象
间歇性跛行
静息痛
溃疡坏死
髂总动脉
主要动脉狭窄
狭窄/阻塞进程
阻塞
动脉 狭窄
缺血： 减少区域富氧含 量血液灌注，造 成疼痛以及功能 障碍 50%直径狭窄 75%区域狭窄 60%直径狭窄 94%区域狭窄
周围动脉疾病（PAD）
什么是PAD？
PAD是指除冠状动脉之外的主动脉及其分支
动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病
美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA)外周动脉疾病(PAD)诊疗指南定义
PAD病理学
Level 1
颈动脉（大脑）
主动脉（身体）
Level 2
功能减退
Level 3
Level 4
血流减少引 起的症状
行走能力下降: (速度和距离) 并非典型的间歇性跛行
严重的缺血: 静息性痛, 溃疡, 坏疽
其他部位的痛疼: e.g. 一般 性痛疼
1. McDermott MM et al. JAMA 2001; 286: 1599-1606.
只有10％的PAD患者有典型 的间歇性跛行症状
65岁以上的人群中有 † 20％的患有PAD
PAD主要临床表现
皮肤颜色改变 肢冷
疼痛或静息疼
间歇性跛行
其它症状 神经病变、性 功能障碍等
PAD的诊断指南
步骤 1

评估患者的危险因素



吸烟 糖尿病 男性年龄大于55岁或女性年龄大于65岁 高血压 高脂血症 既往心血管病史

评估患者的下肢症状


间歇性跛行 严重肢体缺血

工具: PAD 对照表, 填写调查问卷表。 如果怀疑有PAD行踝臂指数（ABI）诊断 工具:多普勒超声检查
只有10％的PAD患者有典 型的间歇性跛行症状
† 踝臂指数ABI<0.9
Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.
PAD诊断和分期
诊断： 病史和体格检查 特殊的非侵袭性器械检查：多普勒超声等 Fontaine分期： Ⅰ期：缺乏症状但可客观上诊断的周围动脉疾病 Ⅱ期：间歇性跛行，又分为 Ⅱa和 Ⅱb期 Ⅲ 期：静息痛 Ⅳ期：坏疽
动脉血栓形成的主要表现
脑血管病 冠心病 肾动脉狭窄 内脏动脉疾病 外周动脉疾病
– 间歇性跛行 – 严重的下肢缺血
PAD随年龄增加的流行情况
Rotterdam 研究 (踝臂指数ABI <0.9)1 San Diego 研究 (通过无创检测PAD)2
60
PAD患者 (%)
50 40 30 20 10 0 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 Age group (y)
血小板
内皮功能障碍，血小板的激活是斑块形成， 血管粥样病变的开始
正常血小板 激活的血小板 血小聚集
血小板血栓 血小板 血小板 内皮下间隙 血小板黏附到内 皮下间隙
Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ. Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: 15–35.
血管风险持续进展，尽早干预可延缓疾病进展
脑血管病变随时间的进展 危险因素 高血压 高血脂 高血糖等 卒中后存活
卒中发生
脂质沉积，动脉粥样硬化，血管壁增厚，管腔变窄，血管弹性下 降，硬度增加，易破裂出血
血小板在血栓形成和缺血性事件中 重要作用
3D animation produced by Dr Peter Libby, Chief of Cardiovascular Medicine, Brigham & Women's Hospital; Animation MD; BMC, Inc.
*
†
Over 10 years versus the general population except for stroke following stroke which measures subsequent risk per year Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease.
*平均随访 8.3 岁
美国糖尿病协会推荐糖尿病患者行PAD检查
糖尿病患者应该测量ABI 50岁以上的人群
1
• 如果正常 • 每5年行ABI检查
小于50岁者但有PAD危险因素 • 吸烟 • 高血压 • 高脂血症 • 糖尿病病史超过10年
•
足部护理也很重要，因为糖尿病患者容易患PAD2
1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26: 3333–3341. 2. Estes JM, Pomposelli FB Jr. Diabet Med 1996: 13: S43–S57.
金标准
糖尿病足的治疗——根据分型分期选择
一、一般治疗：物理治疗，调节生活方式如忌烟等 二、控制血糖，治疗脂质代谢异常及感染等 三、药物治疗： ⊙血管扩张药 ⊙红细胞变形能力改善剂
⊙抗血小板活性药
⊙抗凝剂 ⊙纤溶剂
四、外科治疗：血管重建术，血管介入治疗等
控制PAD危险因素的重要性
对高危因素的干预
ABI踝肱指数 (Ankle Brachial Pressure Index)
ABI 测量值说明
0.91-1.30
0.41-0.90 0.00-0.40
正常
轻至中等程度 PAD 严重程度 PAD
右肱动脉收缩压
右踝动脉收缩压
右肱动脉收缩压
左肱动脉收缩压
左踝动脉收缩压 左肱动脉收缩压
右 ABI =
左 ABI =
严重PAD患者的死亡率相当高
5年死亡率
48
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
44 38
患者 (%)
15
乳腺癌1
Colon病/直 肠癌1
严重PAD2
非藿奇金淋巴瘤3
1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 3–7. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–28. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997. US: National Cancer Institute; 2000.
1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: 1333-1435. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333-339. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857-863. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381-386.
外周动脉疾病与糖尿病足
ABI<0.9即为PAD患者
周围动脉闭塞性病变
糖尿病足（高危）
糖尿病足溃疡、坏疽
糖尿病足只是外周动脉疾病的终末期，通过踝肱指数ABI和多普勒超声可以早 期诊治、并提早预防糖尿病足的发生
糖尿病足
糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织破坏
的一种病理状态，是下肢血管病变、神经病变和
感染共同作用的结果，皮肤到骨与关节的各层组
糖尿病×4
吸烟×3
血脂异常×2 发生CLI的风险
年龄>65 ×2
戒烟 降糖、降脂 抗血小板治疗
(from Essential TASC)
低ABI与心血管死亡率有明显的相关性1
70 60
全因死亡率
百分数 (%)
50 40 30 20 10 0
CVD 死亡率
基线 ABI*
Resnick HE et al. Circulation 2004; 109: 733-739.
步骤2

ABI检查
ABI = 踝动脉收缩压 肱动脉收缩压
选用多普测量踝动脉和肱动脉收缩压1,2 1,2 选用较高的上臂血压和踝动脉收缩压

ABI 参考值3 > 0.90 0.41 – 0.90 正常 轻--中度PAD
0.00 – 0.40
严重的PAD
1. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 (suppl): 5-34. 2. Vascular Disease Foundation, 2003. Available at:http://www.vdf.org/ABI.htm. 3. Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.