3.17 蒸汽伤人事故

事故案例/案例分析

3.17 蒸汽伤人事故

一、事故经过

3月17日中午，空分B#机组增加负荷，调度通知水汽车间注意锅炉调整。

13：05调度室听到现场有较大的放空声音，通知水汽车间当班班长谢×派人去现场进行检查，当班调度马××和水汽车间蒸汽管网操作工苏×现场确认2.5MPa蒸汽管网安全阀阀前垫子刺漏，告知班长谢×，班长谢×请示调度“2.5MPa是否有用户，申请停2.5MPa管网蒸汽消漏”，调度室在接到请示后，同意对2.5MPa 蒸汽管网安全阀阀前垫子进行消漏，并通知合成车间主任张××利用此次机会处理4.4MPa蒸汽界区阀门压盖漏点。同时通知水汽车间当班班长谢×退4.4MPa 、2.5MPa蒸汽管网；

14：10合成车间设备副主任闫××通知设备技术员曹×将

4.4MPa蒸汽退汽准备检修，要求总包单位华陆公司高×，根据试车会安排派人更换蒸汽阀门压盖垫子；

14：40左右，2.5MPa蒸汽管网基本退完，水汽当班操作人员马晓东进行现场监护，4.4MPa蒸汽管网压力有1.0MPa左右；

16：00左右高×电话告知合成设备技术员曹×，蒸汽阀阀盖仍有蒸汽漏出，曹×给调度打电话询问4.5MPa蒸汽管网压力，调度员马××告知4.5MPa蒸汽已退出，但管网仍有0.1MPa压力。合成车间曹×安排合成操作工安×将界区导淋打开，安×随即将导淋全部开大，当开到界区内第三个阀后导淋处发现无水、无汽，然后返回作业地点，爬上平台进行确认，将蒸汽阀开启半扣左右，无漏水现象，中化三建施工人员上平台进行作业；

17：15左右水汽车间二班操作人员赵××用对讲机汇报调度王××2.5MPa蒸汽管网所有检修大概在八九分后结束；

17：19左右打开PV8300B对4.4MPa蒸汽管网进行暖管，开PV8300B开度1%；

17：21汇报调度后，告知合成有检修项目，立即关闭PV8300B 阀；

17：23分左右，现场喷出蒸汽，将中化三建施工人员4人烫伤。

17：30分左右，将受伤人员送往医院救治。

二、事故原因

1、直接原因

生产调度指令不清，水汽车间落实生产指令不彻底，合成车间工艺交出安全确认不彻底。

2、间接原因

2.1调度员对管网压力确认不清，管网操作人员未通知调度和班长，开启4.5Mpa蒸汽进气阀，导致管网压力突增；

2.2合成、水汽车间工艺技术员对岗位人员管理不到位；

2.3合成车间作业票落实不到位。

三、事故防范和整改措施

1、加强岗位人员操作管理，严格工艺交出票证管理制度。

2、加强岗位人员报表记录填写，对调度指令要清楚。

3、加强班组人员执行力度，杜绝违章操作。

4、严格车间工艺纪律和安全管理制度执行。

5、生产调度加强公用工程学习，规范调度用语。