第十九章 神经-肌肉接头疾病
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神经肌肉接头肌肉疾病试题
• A．急性多发性神经根炎 • B．脊髓肿瘤 • C．急性脊髓炎 • D．周期性瘫痪 • E．颈椎病
• 正确答案：D
• 4． 男，66岁，7年前被诊断为肺癌，一直进行抗癌治疗，近2周 来常有肢体易疲劳症状，有时出现上睑下垂，这种现象的原因最 可能是
• A．可能合并有重症肌无力 • B．长期化疗体力差 • C．副癌综合征 • D．长期患病后出现的癔症 • E．以上都不是
男性;6l岁;突然意识不清1小时..头颅CT显示右侧 大脑半球3cm×3cm×6cm高密度影;最可能的诊 断是
A、昏厥 B、脑出血 C、脑栓塞 D、脑血栓形成 E、高血压脑病
成功是留给 有准备的人！
• 正确答案：C
• 5． 男，30岁，突然出现双下肢全瘫，肌肉张力低，心电图异常，有受 寒史。最有价值的检查是
• A．肌电图 • B．血钾 • C．肝功 • D．头颅CT • E．以上都不是
• 正确答案：B
• 6． 重症肌无力患者服用溴吡斯的明800mg/日，出现多汗流涎， 焦躁不安、呼吸困难及胃肠道症状，应如何处理
• A．急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 • B．脊髓出血 • C．低钾型周期性瘫痪 • D．急性脊髓炎 • E．癔病性瘫痪
• 正确答案：C
• 18． 激素治疗重症肌无力最应注意的是 • A．剂量不应过大 • B．症状可以加重 • C．剂量增加不宜过快 • D．小剂量维持疗法可减少副作用 • E．以上都不对
• A．干燥综合征 • B．红斑狼疮 • C．多发性肌炎 • D．硬皮病 • E．皮肌炎
• 正确答案：E
1.周围性瘫痪的肌张力改变特点 A、折刀样增高 B、铅管样增高 C、肌张力减低 D、齿轮样增高 E、肌张力时高时低
2.震颤麻痹 A、跨阈步态 B、醉汉步态 C、慌张步态 D、剪刀样步态 E、划圈样步态下列病变引起
• 正确答案：D
• 4． 男，66岁，7年前被诊断为肺癌，一直进行抗癌治疗，近2周 来常有肢体易疲劳症状，有时出现上睑下垂，这种现象的原因最 可能是
• A．可能合并有重症肌无力 • B．长期化疗体力差 • C．副癌综合征 • D．长期患病后出现的癔症 • E．以上都不是
男性;6l岁;突然意识不清1小时..头颅CT显示右侧 大脑半球3cm×3cm×6cm高密度影;最可能的诊 断是
A、昏厥 B、脑出血 C、脑栓塞 D、脑血栓形成 E、高血压脑病
成功是留给 有准备的人！
• 正确答案：C
• 5． 男，30岁，突然出现双下肢全瘫，肌肉张力低，心电图异常，有受 寒史。最有价值的检查是
• A．肌电图 • B．血钾 • C．肝功 • D．头颅CT • E．以上都不是
• 正确答案：B
• 6． 重症肌无力患者服用溴吡斯的明800mg/日，出现多汗流涎， 焦躁不安、呼吸困难及胃肠道症状，应如何处理
• A．急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 • B．脊髓出血 • C．低钾型周期性瘫痪 • D．急性脊髓炎 • E．癔病性瘫痪
• 正确答案：C
• 18． 激素治疗重症肌无力最应注意的是 • A．剂量不应过大 • B．症状可以加重 • C．剂量增加不宜过快 • D．小剂量维持疗法可减少副作用 • E．以上都不对
• A．干燥综合征 • B．红斑狼疮 • C．多发性肌炎 • D．硬皮病 • E．皮肌炎
• 正确答案：E
1.周围性瘫痪的肌张力改变特点 A、折刀样增高 B、铅管样增高 C、肌张力减低 D、齿轮样增高 E、肌张力时高时低
2.震颤麻痹 A、跨阈步态 B、醉汉步态 C、慌张步态 D、剪刀样步态 E、划圈样步态下列病变引起
神经一肌肉接头疾病
3
4
神经-肌肉接头(即突触)及其传递： 骨骼肌受运动神经支配，一个运动神经元
及其支配的所有肌纤维称为一个运动单位。 一个运动神经元的轴突可分出数十至数千
分支，分别与所支配的肌纤维形成突触。 神经-肌肉接头的传递过程是电学和化学传
递相结合的复杂过程。 神经冲动 –钙离子内流-囊泡边移融合Ach
释放-与突触后膜上的Ach受体结合-肌细胞膜去极 化-产生终板电位-最终产生肌肉收缩
重的特点诊断重症肌无力不难，下述检查有助于确诊： 疲劳试验（+）、新斯的明试验（+）、重复电刺
激（+）、或高滴度AchR-Ab等。
22
八、重症肌无力的鉴别诊断： 1、伴有口咽、肢体肌无力的疾病，如：进行性肌 营养不良，肌萎缩侧索硬化，多发性肌炎等。 2、Lambert-Eaton综合征（又称肌无力综合征或 癌性肌无力综合征），它是一组累及胆碱能突 触的自身免疫性疾病，其自身抗体直接作用于 周围神经末梢突触前膜的电压依赖性钙通道。
物。起效快，近期疗效好，但不持久，适 于重症肌无力危象及难治性重症肌无力。
29
5.重症肌无力危象的处理
一旦发生危象，呼吸肌麻痹，应立即气管切开 或用人工呼吸器辅助呼吸。
30
重症肌无力危象的分类极其相应的处理 重症肌无力危象分为三类--肌无力危象 胆碱能危象 反拗危象
31
A、肌无力危象--是ＭＧ危象中最常见的危象； 病因：常因抗胆碱酯酶药量不足引起； 表现：有构音障碍、吞咽困难和呼吸肌无力 的ＭＧ患者有可能出现肌无力危象。 诊断：注射滕喜龙或新斯的明后症状减轻则 可诊断。 治疗：加大抗胆碱脂酶药剂量。
重症肌无力（MG）
1
概述：
1.神经-肌肉接头疾病的概念 神经-肌肉接头疾病：是指神经-肌肉
4
神经-肌肉接头(即突触)及其传递： 骨骼肌受运动神经支配，一个运动神经元
及其支配的所有肌纤维称为一个运动单位。 一个运动神经元的轴突可分出数十至数千
分支，分别与所支配的肌纤维形成突触。 神经-肌肉接头的传递过程是电学和化学传
递相结合的复杂过程。 神经冲动 –钙离子内流-囊泡边移融合Ach
释放-与突触后膜上的Ach受体结合-肌细胞膜去极 化-产生终板电位-最终产生肌肉收缩
重的特点诊断重症肌无力不难，下述检查有助于确诊： 疲劳试验（+）、新斯的明试验（+）、重复电刺
激（+）、或高滴度AchR-Ab等。
22
八、重症肌无力的鉴别诊断： 1、伴有口咽、肢体肌无力的疾病，如：进行性肌 营养不良，肌萎缩侧索硬化，多发性肌炎等。 2、Lambert-Eaton综合征（又称肌无力综合征或 癌性肌无力综合征），它是一组累及胆碱能突 触的自身免疫性疾病，其自身抗体直接作用于 周围神经末梢突触前膜的电压依赖性钙通道。
物。起效快，近期疗效好，但不持久，适 于重症肌无力危象及难治性重症肌无力。
29
5.重症肌无力危象的处理
一旦发生危象，呼吸肌麻痹，应立即气管切开 或用人工呼吸器辅助呼吸。
30
重症肌无力危象的分类极其相应的处理 重症肌无力危象分为三类--肌无力危象 胆碱能危象 反拗危象
31
A、肌无力危象--是ＭＧ危象中最常见的危象； 病因：常因抗胆碱酯酶药量不足引起； 表现：有构音障碍、吞咽困难和呼吸肌无力 的ＭＧ患者有可能出现肌无力危象。 诊断：注射滕喜龙或新斯的明后症状减轻则 可诊断。 治疗：加大抗胆碱脂酶药剂量。
重症肌无力（MG）
1
概述：
1.神经-肌肉接头疾病的概念 神经-肌肉接头疾病：是指神经-肌肉
神经-肌肉接头疾病课件
先天性肌无力综合征（Congenital Myast…
是一组由基因突变导致神经-肌肉接头传递功能障碍的遗传性疾病。临床表现多样，从轻度眼肌 无力到严重全身性肌无力不等。
02 重症肌无力
发病原因及机制
自身免疫性疾病
重症肌无力是一种由神经-肌肉接 头处传递功能障碍所引起的自身 免疫性疾病，其发病与机体免疫
05 其他神经-肌肉接头疾病
多发性硬化症相关疾病
临床表现
多发性硬化症是一种中枢神经系统脱髓鞘疾病，其临床表现多样，包括肢体无力、感觉异 常、视力障碍、共济失调等。
诊断
多发性硬化症的诊断主要依据患者的临床表现、影像学检查和实验室检查。其中，MRI是 首选的影像学检查方法，可以显示中枢神经系统内的脱髓鞘病变。
免疫学检查
抗体检测
检测患者血清中针对神经-肌肉接 头处抗原的特异性抗体，如乙酰胆 碱受体抗体（AChR-Ab）等。
免疫复合物检测
检测患者血清或组织中的免疫复 合物，以评估免疫反应的活跃程 度。
影像学检查
磁共振成像（MRI）
01
通过高分辨率的MRI技术，观察神经和肌肉的形态、信号异常
以及周围组织的变化。
01
临床表现
周期性麻痹是一组以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征 的疾病，其临床表现包括肢体无力、肌张力降低、腱反射 减弱或消失等。
02 03
诊断
周期性麻痹的诊断主要依据患者的临床表现、电生理检查 和实验室检查。其中，电生理检查可以显示神经肌肉接头 的异常，如重复神经电刺激试验阳性等。
治疗
周期性麻痹的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗。药物 治疗主要包括钾盐、抗胆碱能药物等，旨在维持患者的电 解质平衡和缓解症状。非药物治疗包括康复训练、心理治 疗等，旨在提高患者的生活质量和减轻症状。
是一组由基因突变导致神经-肌肉接头传递功能障碍的遗传性疾病。临床表现多样，从轻度眼肌 无力到严重全身性肌无力不等。
02 重症肌无力
发病原因及机制
自身免疫性疾病
重症肌无力是一种由神经-肌肉接 头处传递功能障碍所引起的自身 免疫性疾病，其发病与机体免疫
05 其他神经-肌肉接头疾病
多发性硬化症相关疾病
临床表现
多发性硬化症是一种中枢神经系统脱髓鞘疾病，其临床表现多样，包括肢体无力、感觉异 常、视力障碍、共济失调等。
诊断
多发性硬化症的诊断主要依据患者的临床表现、影像学检查和实验室检查。其中，MRI是 首选的影像学检查方法，可以显示中枢神经系统内的脱髓鞘病变。
免疫学检查
抗体检测
检测患者血清中针对神经-肌肉接 头处抗原的特异性抗体，如乙酰胆 碱受体抗体（AChR-Ab）等。
免疫复合物检测
检测患者血清或组织中的免疫复 合物，以评估免疫反应的活跃程 度。
影像学检查
磁共振成像（MRI）
01
通过高分辨率的MRI技术，观察神经和肌肉的形态、信号异常
以及周围组织的变化。
01
临床表现
周期性麻痹是一组以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征 的疾病，其临床表现包括肢体无力、肌张力降低、腱反射 减弱或消失等。
02 03
诊断
周期性麻痹的诊断主要依据患者的临床表现、电生理检查 和实验室检查。其中，电生理检查可以显示神经肌肉接头 的异常，如重复神经电刺激试验阳性等。
治疗
周期性麻痹的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗。药物 治疗主要包括钾盐、抗胆碱能药物等，旨在维持患者的电 解质平衡和缓解症状。非药物治疗包括康复训练、心理治 疗等，旨在提高患者的生活质量和减轻症状。
神经肌肉接头疾病
Байду номын сангаас
突触间隙：有机磷中毒
按受累部位分类
突触后膜：重症肌无力
突触前膜：肌无力综合征
重症肌无力
(Myasthenia gravis, MG)
重症肌无力是重点累及神经－肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体(AChR)，主要由乙酰胆碱受体抗体(AChRAb) 介导、细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病。
定 义
3、眼球水平活动受限计分：病人向左、右侧注视，记录外展、内收露白的毫米数相加，左、右眼分别计分，共8分。
______________________________ 绝对 内收露白＋外展露白(mm) 记分 ____ ________________________ ０ ≤2，无复视 １ ≤4, 有复视 ２ ＞4, ≤8， 有复视 ３ ＞8, ≤12，有复视 ４ ＞12, 有复视 ______________________________
单纤维肌电图(SFEMG)：正常人颤抖为15-20μs，若超过55μs为颤抖增宽。检测的阳性率为91-94%。服用胆碱酯酶抑制剂者检查前无需停药。
腾喜龙实验：适应于各类肌无力危象的鉴别诊断。 实验方法：腾喜龙（每安瓿含10mg），先静脉注射2mg；若无不良反应，则于30秒内将剩余8mg注入。 结果判断：若为肌无力危象(myasthenic crisis)，则呼吸机无力于0.5－1分钟内好转，4－5分钟后又复无力。若为胆碱能危象(cholinergic crisis)，则会有暂时性加重伴肌束震颤。若为反拗性危象(brittle crisis)，则无反应。
sIL-2R高于正常。
3
AChR反应性Ｔ细胞可致EAMG的被动转移。
5
总T、Th细胞、记忆性T细胞明显增高，NK细胞明显降低。
神经肌肉接头疾病
重症肌无力-鉴别诊断1
1． Lambert-Eaton综合征：
①
以四肢肌无力为主,下肢重于上肢，颅 神经支配肌障碍少见 ② 短暂用力收缩后肌无力可改善，持续 收缩则又呈病态疲劳 ③ 药物试验呈阳性,但欠敏感,肌电图高频 重复电刺激使动作电位升高 ④ 2/3病例伴发癌肿，尤以小细胞肺癌多 见
重症肌无力 - 临床分型1
Osserman根据发病年龄，受累部位和程度可 分为以下类型
Ⅰ
眼肌型
可单侧也可双侧，或左右交替,约占30%， 1/4患者可不治而愈，有的1年至数年内演变 为全身型，长期局限于眼肌型者预后良好。
重症肌无力-眼肌型
重症肌无力- 临床分型2
Ⅱa 轻度全身型累及面肌、 四肢肌、躯干肌，进展缓 慢，无危象，不伴有明显 的延髓麻痹，对药物敏感。
肉的评估。
重症肌无力 - 诊断学3
②
新斯地明试验：新斯地明0.5~1mg 肌注，20分钟后症状改善为阳性。可同 时肌注阿托品0.4mg以对抗新斯地明的毒 覃碱样反应。（毒覃碱样反应：瞳孔缩 小，心动过缓，流泪，多汗，腹痛，腹 泻，呕吐等）
特点：需时长，主要用于对肢体，呼吸
肌的评估。
重症肌无力-用新斯地明前
3． 病程：
大多起病隐袭，进展缓慢，病程中可有波
动，少数发病后２－３年内自然缓解，大 多数迁延不愈，晚期运动障碍严重。少数 呈暴发起病。
重症肌无力 - 临床表现3
4． 首发症状：眼肌无力
复视和上睑下垂为最常见的首发症状。
多为一侧或双侧眼外肌麻痹，如眼睑下垂、
斜视和复视，重者眼球运动明显受限，甚 至眼球固定，但瞳孔括约肌一般不受累， 双侧眼症状多不对称，10岁以下小儿以眼 肌受损为常见。
山东一医大神经病学应试指导19神经-肌肉接头疾病
第十九章神经■肌肉接头疾病【教材精要】一、概述（一）概念神经-肌肉接头（neuromuscularjunction,NMJ ）疾病是一组NMJ 处传递功能障碍疾病。
改组疾病的特征表现是波动性和肌肉易疲劳性。
（二）神经-肌肉接头疾病的发病机制重症肌无力因体内产生AChR 自身抗体，使AChR 受损或减少；有机磷中毒使胆碱酯酶活力受到强力抑制，导致ACh 作用过度延长，产生去极化传递障碍；Lambert —Eaton 综合征和氨基忒类药物使ACh 合成和释放减少。
二、重症肌无力（一）概念是乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab ）介导的，细胞免疫依赖及补体参与的神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。
（二）病因及发病机制病因未明，发病机制为自身免疫反应，体内产生的AChR-Ab,在补体参与下与AChR 发生应答，使AChR 大量破坏，导致突触后膜传递障碍产生肌无力。
（H ）临床表现1 .发病年龄常见于20~40岁，40岁前女性患病率为男性的2~3倍；中年以上发病者以男性居多，胸腺瘤多见于50~60岁中老年患者。
2 .首发症状眼外肌麻痹常为首发症状，出现非对称性眼肌麻痹和上睑下垂，斜视和复视，瞳孔光反射不受影响。
3、临床特征受累肌肉呈病态疲劳，连续活动后无力加重，休息后好转。
症状多于下午或傍晚劳累后加重。
4、临床检查：肌无力不符合任何单一神经、神经根或中枢神经系统病变的分布。
受累肌肉：眼外肌麻痹多见；面肌也可受累；咀嚼肌受累使连续咀嚼困难；延髓肌受累导致饮水呛、吞咽困难、声音嘶哑或讲话鼻音；颈肌受损时抬头困难。
肢体无力，近端重于远端。
呼吸肌、膈肌受累出现咳嗽无力、呼吸困难，重症可因呼吸肌麻痹或继发吸人性肺炎导致死亡。
偶有心肌受累引起突然死亡。
5、肌无力危象：如急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能为危象。
（四）临床分型：OSSerman 分型目前被国内外广泛采用I 型（眼肌型）仅眼肌受累。
四肢肌受累，可合并眼肌受累，对药物敏感。
神经--肌肉接头疾病
病因学与发病机制
实验研究证明， 本病的突触后膜上的 achR受体数目大量减少，从而确定ＭＧ 的发病机制是体内产生了AchR抗体，在 补体的参与下产生免疫应答，破坏了大 量的AchR。约80%-90%的病人可测定 出AchR抗体。
病因学与发病机制
10%-15%通常合并胸腺肿瘤,约70%有 胸腺肥大,据认为是病毒或某些特异性因 子子感染了胸腺,刺激机体产生了
(2)免疫抑制剂
①肾上腺皮质激素 •1)递减法: 地 塞米松10～20mg静滴/日,或强的松50～100mg口服, 改善后维持8～12 周,并逐渐减量至隔日15～30mg,• 维 持数年。用药初期常用症状加重,•)渐增法:口服强的 2 松每日10mg、20mg,隔日40mg,逐步增加至隔日80～ 100mg, 改善后,稳定剂量8～12周,然后逐步减量至隔 日30mg,维持数年。 ②硫唑嘌呤:口服每日2～ 2.5mg/kg体重,症状改善后维持6～9个月,• 减至维持 渐 量每日0.8mg/kg,症状改善常见于用药后3～12个月。 用药期间注意血象和肝功。③环磷酰胺:口服 100mg,tid.儿童每日3～5mg/kg,或200～400mg,每周2• 次静滴。好转后以每日2mg/kg维持。长期应用可致白 细胞、血小板减少、胃肠道反应、出血性膀胱炎、脱 发等。
原发病的治疗，肿瘤切除等
免疫抑制剂的应用：依米兰、强的松 Guanidine：促进Ach释放，100200 mg，3/ 天 因骨髓抑制和肝功能损害已经停用。 4-Aminopyrine：40200 mg/day
作用：干扰钾敏感通道，促进Ach释放，中枢 毒性大，可出现癫痫等。
第三节 肌病（进行性肌营养不良）
特殊检查
医学课件神经肌肉接头疾病
Ach
ACHR-Ab
ACH ACHR
神经-肌肉接头
重症肌无力
重症肌无力(myasthenia gravis，MG) 是乙酰胆硷受体抗体（ACHR-Ab）介导 的，细胞免疫依赖与补体参与的神经－ 肌肉接头（NMJ）处传递障碍的自身免 疫性疾病。病变主要累及NMJ突触后膜 上 乙 酰 胆 硷 受 体 （ ACHR ） 。 临 床 特 点 为部分或全身骨骼肌易疲劳，呈波动性 肌无力，具有活动后加重，休息后减轻 和 晨轻幕重等特点。
治疗
1、抗胆碱酯酶药
抗胆碱脂酶类药物： ⑴口服吡啶斯的明60-360mg/次，3-5次/
日， ⑵溴化新斯的明15-90mg/次，3-5次/日。
对心率过慢，心律不齐，机械性肠 梗阻以及哮喘患者均忌用或慎用。
2.免疫抑制剂：
⑴皮质类固醇
Ⅰ适应证
①用抗胆碱酯酶药不足以控制的轻度以上的病 人，或疾病进展迅速的病人。
31－60
２
16－30
３
6－15
４
≤5
______________________________
3、眼球水平活动受限计分：病人向左、 右侧注视，记录外展、内收露白的毫米数相加， 左、右眼分别计分，共8分。
______________________________
绝对 内收露白＋外展露白(mm)
记分
____ ________________________
０
≤2，无复视
１
≤4, 有复视
２
＞4, ≤8, 有复视
３
＞8, ≤12 ，有复视
４
＞12, 有复视
______________________________
《神经肌肉接头疾病》PPT课件
精选ppt课件
3
精选ppt课件
4
各环节传递障碍可能出现的疾病：
突触前膜病变：肉毒杆菌中毒与高镁血 症；
L-E综合征与氨基甙中毒：前膜Ach释放 障碍；
有机磷中毒：AchE活力过弱， Ach 过 多；
MG：后膜受体过少或功能下降；
美洲箭毒：阻断后膜受体。
精选ppt课件
5
精选ppt课件
6
Weigert1901年发现 MG与胸腺瘤的关系。
精选ppt课件
8
流行病学
发病率0.5-5/10万，患病率4.3-8.4/10万； 10%患者10岁以下，女性20-30岁高峰，
男性50-60岁高峰； 40岁以下，女：男2-3：1。 50岁以上男性多，胸腺瘤者多。
精选ppt课件
9
病因学与发病机制
AchR滴度增高支持MG的诊断，特异性高达99%, 敏感性高达88% ；但滴度正常不能排除诊断。
精选ppt课件
18
特殊检查
神经重复电刺激 低频（3HZ)重频刺激波幅递减10%以上，
75%全身型患者，50%眼肌型。 单纤维肌电图,Jitter增加。最敏感，95%
以上。
精选ppt课件
19
精选ppt课件
腺瘤。
精选ppt课件
15
辅助检查
胸腺：X线或CT。 肌肉电生理检查：重复电刺激阳性。 AchR-Ab检测：阳性率较高。
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16
诊断
根据主要病变累及骨骼肌、症状波动及 晨轻暮重特点、服用抗胆碱酯酶药物有 效可确诊；
可以病例可通过下述检查确诊：
精选ppt课件
17
特殊检查
疲劳试验(Jolly试验） 反复睁闭眼、握拳、 两上肢平举,或反复下蹲站起后,•肌无力更明 显。
神经—肌肉接头疾病概念与治疗
➢ 重复电刺激：呈衰减反应 ➢ 纤维肌电图：颤抖（jitter）增宽和/或
阻滞----间隔时间延长
神经—肌肉接hR-Ab检测 阳性率为85％－90％。 但抗体滴度与临床症状不一致。
5. 其他：抗核抗体、甲状腺抗体等。
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
诊断与鉴别诊断
2.先天性MG：出生后短期内出现持续 眼外肌麻痹，常有阳性家族史。
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
临床分型-3.少年型
多在10岁后发病，多为单纯眼外肌麻 痹，部分伴吞咽困难及四肢乏力。
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
实验室检查-1
1. 血、尿、CSF正常 2. 胸部CT可发现胸腺增生或瘤 3. 电生理：
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
第二节
重症肌无力
Myasthenia Gravis
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
定义
乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导的、 细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经—肌肉 接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病。 病变主要累及：
NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体（AchR）
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
征的鉴别要点。
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
第一节 概述
定义 神经-肌肉接头（NMJ）疾病是指一组NMJ处 传递功能障碍疾病。 神经-肌肉接头（突触） 运动神经末梢的突触膜与支配的肌纤维接近， 但并不相连，此称神经－肌肉接头，也称突触。
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
突触的结构
突触前膜 突触间隙 突触后膜
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
流行病学资料
* 发病率：8－20／10万 * 患病率：50／10万，南方发病率较高。 * 任何年龄均可发病：
阻滞----间隔时间延长
神经—肌肉接hR-Ab检测 阳性率为85％－90％。 但抗体滴度与临床症状不一致。
5. 其他：抗核抗体、甲状腺抗体等。
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
诊断与鉴别诊断
2.先天性MG：出生后短期内出现持续 眼外肌麻痹，常有阳性家族史。
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
临床分型-3.少年型
多在10岁后发病，多为单纯眼外肌麻 痹，部分伴吞咽困难及四肢乏力。
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
实验室检查-1
1. 血、尿、CSF正常 2. 胸部CT可发现胸腺增生或瘤 3. 电生理：
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
第二节
重症肌无力
Myasthenia Gravis
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
定义
乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导的、 细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经—肌肉 接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病。 病变主要累及：
NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体（AchR）
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
征的鉴别要点。
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
第一节 概述
定义 神经-肌肉接头（NMJ）疾病是指一组NMJ处 传递功能障碍疾病。 神经-肌肉接头（突触） 运动神经末梢的突触膜与支配的肌纤维接近， 但并不相连，此称神经－肌肉接头，也称突触。
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
突触的结构
突触前膜 突触间隙 突触后膜
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
流行病学资料
* 发病率：8－20／10万 * 患病率：50／10万，南方发病率较高。 * 任何年龄均可发病：
第19章神经-肌肉接头疾病
MG患者常合并其他自身免疫性疾病
病因&发病机制
2. 遗传学说
MG患者HLA(B8,
DR3, DQB1)基因型频率 较高, 提示可能与遗传因素有关
病理
约70%的成人型MG患者胸腺不退化, 腺体淋巴 细胞增殖, 重量较正常人重, 约15%的MG患者有淋巴上皮细胞型胸腺瘤, 淋巴细胞为T细胞
概念
神经-肌肉接头 (neuromuscular junction, NMJ) 疾病是一组NMJ处传递功能障碍疾病
电冲动必须通过 NMJ &突触间 化学传递
支配 骨骼肌 运动 运动神经 末梢
中枢
概念
运动单位: 运动神经元及支配的肌纤维
突触: 突触前膜: 内含神经递质乙酰胆碱(ACh)囊泡 ACh释放至突触间隙 ACh与突触后膜(肌膜)皱摺内乙酰胆碱受体 (acytylcholine receptor, AChR)结合
皱纹减少, 表情困难, 闭眼&示齿无力 连续咀嚼困难, 进食经常中断 饮水呛, 吞咽困难, 声音嘶哑&鼻音 颈肌受损时抬头困难
咀嚼肌受累
延髓肌受累 颈肌受累
临床表现
严重时出现
肢体无力, 上肢重于下肢, 近端重于远端 呼吸肌、膈肌受累, 出现咳嗽无力、呼吸困难 偶心肌受累可突然死亡 呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡
NMJ传递是复杂的电化学过程
本组疾病发病机制涉及不同的环节
重症肌无力 有机磷中毒 美洲箭毒素 肉毒杆菌中毒 高镁血症 Lambert-Eaton综合征 氨基甙类药物 产生AChR自身抗体, 使AChR受损或减少 抑制胆碱酯酶活力, 导致ACh作用过度延长 与AChR结合, 阻断ACh与AChR结合 ACh合成&释放减少
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可改善症状， 但不能影响病程
溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)， 60mg口服，4次/d。病人吞咽困难，可 在餐前30分钟服药、晨起行走无力可起 床前服药
少数患者可用新斯的明1~2mg，肌 肉注射
治疗（Treatment）
1、对症—抗胆碱酯酶药
副作用
观察体征
瞳孔 肠鸣音 腺体分泌
呼 吸: 一旦出现呼吸肌麻痹, 及时呼吸管理. 预 防: 避免饱食, 过劳, 饮酒, 受寒等.
诊断思路 四肢骨骼肌无力（软瘫）
感觉障碍
有
无
间歇性
持续性
末梢型
传导 束型
肌
磁
电
共
图
振
周围 脊髓 神经病 病变
近端>远端 发作间正常
血钾↓
周期性 麻痹
易疲劳 晨轻暮重
重频 电刺激
MG L-E
肌电图
肌源性 神经源性
肌 活 检
多发性肌炎 肌营养不良
运动 神经 元病
鉴别诊断
可出现呼吸肌麻痹的疾病
MG
定位 N-M接头
临床 特点
易疲劳 晨轻暮重
颅神经 受累
实验室 检查
√
疲劳试验(+)
AchRAb↑
电生理
治疗 有效
高低频刺激 波幅均降低
抗胆碱酯酶
GBS
周围神经
末梢型 感觉、 运动障碍
√
脊髓炎 周期性麻痹
脊髓
肌膜钙通道
膀胱括约肌 平滑肌 不受累
四肢骨骼肌无力：持物、行走困难
临床表现 （Clinical Situation）
加重病情 原因及诱因
感染、妊娠和月经前 常，精神创伤、过度 疲劳等
避免使用 的药物
加剧症状
奎宁、奎尼丁、普鲁卡因 酰胺、青霉胺、心得安、 苯妥英、锂、四环素及氨 基糖甙类抗生素
临床表现 （Clinical Situation）
神经肌肉接头
发病机制 （Pathogenesis）
1、免疫学说：MG患者常见胸腺异常，15%MG 患者合并胸腺瘤，70%的MG患者胸腺肥大、淋巴 滤泡增生
病毒、非 特异性感
染因子
胸腺肌样细胞
AChR 构型改变
AChR Ab
2、遗传学说：与人类白细胞抗原（HLA）基因相 关性
发病机制 （Pathogenesis）
本节 重点
Key Points
低血钾型周期性瘫痪
病因、发病机制 临床特点 诊断标准 鉴别诊断 治疗原则
发病机制 （Pathogenesis）
遗传性骨骼肌 离子通道病
1、低血钾型周期性瘫痪（hypokalemic Periodic Paralysis) 常染色体显性遗传，家族性、散发 骨骼肌肌膜钙离子通道功能异常，机制不明
正常
MG
胆碱 酯酶
临床特征 （Clinical Features）
部分或全身 骨骼肌(skeletal muscle)异常 易疲劳(fatigue)，呈波动性，
活动后加重 休息后减轻 晨轻暮重
临床表现 （Clinical Situation）
1.流行病学特点
女 vs 男 = 3 vs 2 女性：20-40岁 男性：>50岁
传导束型 感觉运动障碍 （横贯性）
反复发作 发作间正常
CSF蛋白
脊髓MRI
细胞分离 髓内异常信号
血钾↓
周围神经损 害
免疫抑制
免疫抑制
补钾
病例1
现病史：患者，女性，51岁，2月前无明显诱因 逐渐出现双侧上眼睑下垂，抬起费力，下午及晚上明 显，清晨较轻。入院前3周出现四肢乏力，活动后明显， 休息后可缓解，也呈现晨轻暮重。同时自觉进食时间 较以前长，咀嚼费力，但无明显吞咽困难和饮水呛咳。 发病以来，无头痛头晕、无视物成双、不伴肢体麻木 或疼痛及呼吸困难。无肌肉萎缩与肌痛。，大小便正 常，体重未见明显变化。
2．电生理检查
约90%全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激出现 衰减反应——神经肌肉传递障碍
动作电位波幅递减10%以上为阳性
低频波幅递减-5HZ 右面神经（眼轮匝肌）
实验室检查 （Laboratory Studies）
3．血AChR-Ab滴度测定
85%~90%全身型、50%~60%单纯眼肌型 患者血AChR-Ab滴度↑，特异性可达99%，敏
3．危象(Crisis) 致死原因
急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力 以致不能维持换气功能为发生， 称为Crisis
诱发、加重因素 肺部感染 胸腺切除术 情绪波动 系统性疾病
临床表现 （Clinical Situation）
Crisis
肌无力危象 (Myasthenic crisis) 胆碱能危象 (Cholinergic crisis) 反拗性危象 (Irritabillitic crisis)
第十九章 神经-肌肉接头疾病
Diseases of Neuromuscular Junction
Dep. of Neurology 3rd Hospital, Peking Medical University
第一节 概述
概 念（Definition）
神经-肌肉接头 (neuromuscular junction, NMJ)疾病是一组NMJ处
家族性罕见
临床表现 （Clinical Situation）
2. 症状
眼外肌无力
上睑下垂 (ptosis) 复视 (diplopia) 眼球运动受限 瞳孔括约肌不受累
90%以上首发
临床表现 （Clinical Situation）
面肌无力：表情障碍、闭眼示齿无力
咀嚼肌无力：咀嚼无力 咽喉肌无力：吞咽困难 颈肌无力：抬头困难
N—MJ：LEMS 肌病：甲亢性肌病、进行性营养良、多发性肌炎 周期性瘫痪 周围神经病：GBS、动眼神经麻痹 运动神经元病：进行性脊肌萎缩 脊髓病：脊髓炎等
治疗机制 （therapeutic mechanism）
MG
MG
抗胆碱酯酶药
胸腺切除
胆碱 酯酶
免疫抑制
治疗（Treatment）
1、对症—抗胆碱酯酶药
感性为88%。但滴度正常不能排除诊断 也可见于其他情况：线粒体肌病、SLE等等
实验室检查 （Laboratory Studies）
4、疲劳试验(Jolly试验)
受累肌肉重复活动后使 肌无力明显加重
下蹲 眨眼 50次 咀嚼
实验室检查 （Laboratory Studies）
5、抗胆碱酯酶药物试验
注射前
总结
（Summary）
MG是一种神经-肌肉接头处发生传递障碍的获得 性自身免疫性疾病。
临床特征为部分或全身骨骼肌异常的易于疲劳。 主要与LEMS鉴别。
第十九章 肌肉疾病
Diseases of Neuromuscular Junction
第二节 周期性瘫痪 (Periodic Paralysis)
既往：否认特殊病史。
病例1
入院查体：神清，言利，双瞳等大正圆，D=3MM， 光反射灵敏。左侧睑裂4mm，右侧睑裂6mm，双眼内 视差，下视受限，无复视、眼震。双侧额纹及鼻唇沟 对称，双侧软腭上抬有力，咽反射存在。双上肢远端 V-级，近端IV级。双下肢远端V级，近端IV+级。四肢 肌肉无明显萎缩与压痛，腱反射对称（++），病理征 （—）。感觉系统、共济运动正常。
突触 前膜
肉毒杆菌中毒 高镁血症
Lambert-Eaton 氨基甙类药物
ACh合成和释放减少
阻碍Ca2+进入神经末梢
突触 间隙
突 触 后 膜
有机磷中毒 重症肌无力 美洲箭毒素
抑制胆碱酯酶活力，导 致ACh作用过度延长
产生AChR自身抗体 使AChR受损或减少
与AChR结合，阻断 Ach与AChR结合
2、高血钾和正常血钾型周期性瘫痪（hyperkalemic Periodic Paralysis) 骨骼肌钠离子通道功能异常
临床特征 （Clinical Features）
反复发生的 骨骼肌 弛缓性瘫痪
临床表现 （Clinical Situation）
青少年起病, 男>女，多于饱餐或过劳起病, 双下肢开始, 对称性, 近端为著, 严重者可致
腺瘤高发、药效差、病死率高
IV型（迟发重症型） 10% ，II型2~3年后转化成、预后差
V型（伴肌萎缩型） 少见，6个月内出现肌萎缩
实验室检查 （Laboratory
Studies）
1、胸部CT
正常纵隔窗
肺窗平扫
纵隔窗平扫
纵隔窗增强
升主A
胸腺瘤
上腔V
实验室检查 （Laboratory Studies）
临床表现 （Clinical Situation）
4、Osserman临床分型
判断预后、选择治疗
I型 （眼肌型） IIa型（轻度全身型）
15%~20%，仅眼肌受累 30%，进展缓慢，无危象，可合并 眼肌受累，对药物敏感
IIb型（中度全身型） 25%，骨骼肌和延髓肌严重受累无
危象，药物敏感性欠佳 III型（重症激进型） 15%，6月内达高峰、肌无力危象、胸
重症肌无力的研究现状。中国神经科学杂志，2002，18：473-476
鉴别诊断
（Differential Diagnosis）
类重症肌无力综合征（ Lambert-Eaton Myasthenic syndrom，LEMS）
病变性质及部位 患者性别 伴发疾病 临床特点
疲劳试验 药物试验 低频\高频重复电刺激 血清AChR-Ab水平
MG
Lambert-Eaton综合征
自身免疫病, 突触后膜AChR病变 自身免疫病, 累及胆碱能突触前膜电