神经-肌肉接头和肌肉疾病知识讲解
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神经肌肉接头
概念
临床特征 部分&全身骨骼肌易疲劳, 呈波动性 肌无力特点: 活动后加重, 休息后减轻, 晨轻暮重
流行病学特点
人群发病率8~20/10万 患病率约50/10万 20~40岁常见，<40岁女性患病率为男性2~3倍,
中年以上发病者以男性居多 胸腺瘤: 50~60岁MG患者多见，<10岁仅10%
中枢
电冲动必须通过 NMJ &突触间
化学传递
运动神经 末梢
支配 骨骼肌
运动
神经肌肉接头超显微结构
概念
运动单位: 运动神经元及支配的肌纤维
突触: 突触前膜: 内含神经递质乙酰胆碱(ACh)囊泡 ACh释放至突触间隙 ACh与突触后膜(肌膜)皱摺内乙酰胆碱受体
(acytylcholine receptor, AChR)结合
本章重点
1. 重症肌无力(MG)的概念、临床表现及 治疗
2. MG有哪些临床诊断试验 3. MG危象的概念、类型及临床表现、鉴
别诊断及抢救原则 4. MG与肌无力综合征的鉴别 5. 低钾性周期性瘫痪的临床表现及治疗
概念
神经-肌肉接头
(neuromuscular junction, NMJ) 疾病是一组NMJ处传递功能障碍疾病
Ⅰ型: 眼肌型 ⅡA型: 轻度全身型 ⅡB型: 中度全身型 Ⅲ型: 重症急进型 Ⅳ型: 迟发重症型
V型: 重症急进型
经>2年从Ⅰ型 发展为Ⅱa\ⅡB型
临床分型
Ⅰ型: 占15%~20%, 仅眼肌受累
ⅡA型: 30%, 进展缓慢, 无危象, 可合并眼肌受累, 对药物敏感。
ⅡB型: 25%, 骨骼肌&延髓肌严重受累, 无危象, 药物敏感性欠佳
NMJ传递是复杂的电化学过程
电冲动
接头前膜去极化
Leabharlann Baidu电压门控钙通开放 Ca2+进入神经末梢 突出囊泡与接头前膜融合、ACh释放 Ach结合并激活Ach受体通道 终板膜对Na+，K+通透性增高
终板电位 肌纤维收缩
Ach被胆碱酯酶分解
本组疾病发病机制涉及不同的环节
重症肌无力
有机磷中毒
美洲箭毒素 肉毒杆菌中毒
许多AChR-Ab(－)患者可检出抗肌肉特异性受体 酪氨酸激酶抗体(MuSK), 也可能是免疫介导的
病因&发病机制
15%的MG患者合并胸腺瘤, 约70%的MG患者 胸腺肥大, 淋巴滤泡增生
胸腺可检出AChR亚单位mRNA, 正常&增生的 胸腺可发现“肌样细胞”(myoid cell), 具有横纹 并载有AChR
临床表现
受累肌易疲劳: 持续活动导致暂时性肌无力加重, 短期休息后好转是MG特征性表现
受累肌无力不符合任一神经\神经根&中枢神 经系统病变分布
进展性病例受累肌可轻度肌萎缩, 感觉正常, 通常 无反射改变
临床表现
危象(Crisis)
患者急骤发生呼吸肌严重无力, 以致不能维 持换气功能, 称为危象。 是MG常见的致死原因
肺部感染&手术(胸腺切除术)可诱发危象, 情绪波动&系统性疾病可加重症状
临床表现
4. 危象(Crisis)
肌无力危象 (Myasthenic crisis) 胆碱能危象 (Cholinergic crisis) 反拗危象 (Brittle crisis)
临床分型
1. 成年型（Osserman分型） 被国内外广泛采用
高镁血症
产生AChR自身抗体, 使AChR受损或减少
抑制胆碱酯酶活力, 导致ACh作用过度延长
与AChR结合, 阻断ACh与AChR结合
ACh合成&释放减少
肌无力
Lambert-Eaton综合征 氨基甙类药物
阻碍钙离子进入神经末梢
第一节 重症肌无力 Myasthenia Gravis
概念
神经-肌肉接头处(neuromuscular junction)—定位 发生传递障碍的(transmission dysfunction) 获得性(acquired) 自身免疫病(autoimmune disease)—定性
病因&发病机制
1. 免疫学说
MG动物模型自身免疫性重症肌无力(EAMG)的 Lewis大鼠血清可测到AChR-Ab, 与突触后膜结合
AChR免疫荧光法检测AChR数目显著减少
病因&发病机制
正常 MG
病因&发病机制
80%~90%的MG患者外周血可检出AChR-Ab, 其他肌无力患者通常(－), 对MG有诊断意义
❖ 约15%的MG患者有淋巴上皮细胞型胸腺瘤, 淋巴细胞为T细胞
❖ NMJ突触后膜皱摺丧失或减少, 突触间隙加宽, AChR密度减少
临床表现
首发症状 眼外肌无力
MG典型临床特点: 肌无力呈斑片状分布
上睑下垂(ptosis) 斜视&复视(diplopia) 眼球运动受限 瞳孔括约肌不受累
临床表现
神经-肌肉接头和肌肉疾病
病例2
➢ 患者男性，17岁，因突发四肢无力1小时入院。 ➢ 患者1天前在游泳时突然出现无力，幸被旁人发现及时送来
医院 ➢ 查体：36.8℃，P：84，R：20，BP：114/70mmHg 。患者
神清检查合作，被动体位，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵 敏。颈软，气管居中。四肢肌力II级，肌张力正常，肌腱反 射减弱。 ➢ 辅助检查：K+：2.3mmol/L，Na+：143.1mmol/L，Cl-： 103.4mmol/L。 ➢ 如果你是主管医生，请（1）概括该患者的病情特点；（2） 诊断什么病，诊断依据；（3）治疗措施；（4）预后如何。
推测某些特定的遗传素质个体, 病毒&其他非 特异性因子感染胸腺, 导致“肌样细胞”表面 AChR构型改变, 刺激免疫系统产生AChR-Ab
MG患者常合并其他自身免疫性疾病
病因&发病机制
2. 遗传学说 MG患者HLA(B8, DR3, DQB1)基因型频率
较高, 提示可能与遗传因素有关
病理
❖ 约70%的成人型MG患者胸腺不退化, 腺体淋巴 细胞增殖, 重量较正常人重,
面肌受累
>90%的病例眼外肌麻痹
皱纹减少, 表情困难, 闭眼&示齿无力
咀嚼肌受累
连续咀嚼困难, 进食经常中断
延髓肌受累
饮水呛, 吞咽困难, 声音嘶哑&鼻音
颈肌受累
颈肌受损时抬头困难
临床表现
肢体无力, 上肢重于下肢, 近端重于远端 呼吸肌、膈肌受累, 出现咳嗽无力、呼吸困难 呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡 平滑肌&膀胱括约肌一般不受累
概念
临床特征 部分&全身骨骼肌易疲劳, 呈波动性 肌无力特点: 活动后加重, 休息后减轻, 晨轻暮重
流行病学特点
人群发病率8~20/10万 患病率约50/10万 20~40岁常见，<40岁女性患病率为男性2~3倍,
中年以上发病者以男性居多 胸腺瘤: 50~60岁MG患者多见，<10岁仅10%
中枢
电冲动必须通过 NMJ &突触间
化学传递
运动神经 末梢
支配 骨骼肌
运动
神经肌肉接头超显微结构
概念
运动单位: 运动神经元及支配的肌纤维
突触: 突触前膜: 内含神经递质乙酰胆碱(ACh)囊泡 ACh释放至突触间隙 ACh与突触后膜(肌膜)皱摺内乙酰胆碱受体
(acytylcholine receptor, AChR)结合
本章重点
1. 重症肌无力(MG)的概念、临床表现及 治疗
2. MG有哪些临床诊断试验 3. MG危象的概念、类型及临床表现、鉴
别诊断及抢救原则 4. MG与肌无力综合征的鉴别 5. 低钾性周期性瘫痪的临床表现及治疗
概念
神经-肌肉接头
(neuromuscular junction, NMJ) 疾病是一组NMJ处传递功能障碍疾病
Ⅰ型: 眼肌型 ⅡA型: 轻度全身型 ⅡB型: 中度全身型 Ⅲ型: 重症急进型 Ⅳ型: 迟发重症型
V型: 重症急进型
经>2年从Ⅰ型 发展为Ⅱa\ⅡB型
临床分型
Ⅰ型: 占15%~20%, 仅眼肌受累
ⅡA型: 30%, 进展缓慢, 无危象, 可合并眼肌受累, 对药物敏感。
ⅡB型: 25%, 骨骼肌&延髓肌严重受累, 无危象, 药物敏感性欠佳
NMJ传递是复杂的电化学过程
电冲动
接头前膜去极化
Leabharlann Baidu电压门控钙通开放 Ca2+进入神经末梢 突出囊泡与接头前膜融合、ACh释放 Ach结合并激活Ach受体通道 终板膜对Na+，K+通透性增高
终板电位 肌纤维收缩
Ach被胆碱酯酶分解
本组疾病发病机制涉及不同的环节
重症肌无力
有机磷中毒
美洲箭毒素 肉毒杆菌中毒
许多AChR-Ab(－)患者可检出抗肌肉特异性受体 酪氨酸激酶抗体(MuSK), 也可能是免疫介导的
病因&发病机制
15%的MG患者合并胸腺瘤, 约70%的MG患者 胸腺肥大, 淋巴滤泡增生
胸腺可检出AChR亚单位mRNA, 正常&增生的 胸腺可发现“肌样细胞”(myoid cell), 具有横纹 并载有AChR
临床表现
受累肌易疲劳: 持续活动导致暂时性肌无力加重, 短期休息后好转是MG特征性表现
受累肌无力不符合任一神经\神经根&中枢神 经系统病变分布
进展性病例受累肌可轻度肌萎缩, 感觉正常, 通常 无反射改变
临床表现
危象(Crisis)
患者急骤发生呼吸肌严重无力, 以致不能维 持换气功能, 称为危象。 是MG常见的致死原因
肺部感染&手术(胸腺切除术)可诱发危象, 情绪波动&系统性疾病可加重症状
临床表现
4. 危象(Crisis)
肌无力危象 (Myasthenic crisis) 胆碱能危象 (Cholinergic crisis) 反拗危象 (Brittle crisis)
临床分型
1. 成年型（Osserman分型） 被国内外广泛采用
高镁血症
产生AChR自身抗体, 使AChR受损或减少
抑制胆碱酯酶活力, 导致ACh作用过度延长
与AChR结合, 阻断ACh与AChR结合
ACh合成&释放减少
肌无力
Lambert-Eaton综合征 氨基甙类药物
阻碍钙离子进入神经末梢
第一节 重症肌无力 Myasthenia Gravis
概念
神经-肌肉接头处(neuromuscular junction)—定位 发生传递障碍的(transmission dysfunction) 获得性(acquired) 自身免疫病(autoimmune disease)—定性
病因&发病机制
1. 免疫学说
MG动物模型自身免疫性重症肌无力(EAMG)的 Lewis大鼠血清可测到AChR-Ab, 与突触后膜结合
AChR免疫荧光法检测AChR数目显著减少
病因&发病机制
正常 MG
病因&发病机制
80%~90%的MG患者外周血可检出AChR-Ab, 其他肌无力患者通常(－), 对MG有诊断意义
❖ 约15%的MG患者有淋巴上皮细胞型胸腺瘤, 淋巴细胞为T细胞
❖ NMJ突触后膜皱摺丧失或减少, 突触间隙加宽, AChR密度减少
临床表现
首发症状 眼外肌无力
MG典型临床特点: 肌无力呈斑片状分布
上睑下垂(ptosis) 斜视&复视(diplopia) 眼球运动受限 瞳孔括约肌不受累
临床表现
神经-肌肉接头和肌肉疾病
病例2
➢ 患者男性，17岁，因突发四肢无力1小时入院。 ➢ 患者1天前在游泳时突然出现无力，幸被旁人发现及时送来
医院 ➢ 查体：36.8℃，P：84，R：20，BP：114/70mmHg 。患者
神清检查合作，被动体位，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵 敏。颈软，气管居中。四肢肌力II级，肌张力正常，肌腱反 射减弱。 ➢ 辅助检查：K+：2.3mmol/L，Na+：143.1mmol/L，Cl-： 103.4mmol/L。 ➢ 如果你是主管医生，请（1）概括该患者的病情特点；（2） 诊断什么病，诊断依据；（3）治疗措施；（4）预后如何。
推测某些特定的遗传素质个体, 病毒&其他非 特异性因子感染胸腺, 导致“肌样细胞”表面 AChR构型改变, 刺激免疫系统产生AChR-Ab
MG患者常合并其他自身免疫性疾病
病因&发病机制
2. 遗传学说 MG患者HLA(B8, DR3, DQB1)基因型频率
较高, 提示可能与遗传因素有关
病理
❖ 约70%的成人型MG患者胸腺不退化, 腺体淋巴 细胞增殖, 重量较正常人重,
面肌受累
>90%的病例眼外肌麻痹
皱纹减少, 表情困难, 闭眼&示齿无力
咀嚼肌受累
连续咀嚼困难, 进食经常中断
延髓肌受累
饮水呛, 吞咽困难, 声音嘶哑&鼻音
颈肌受累
颈肌受损时抬头困难
临床表现
肢体无力, 上肢重于下肢, 近端重于远端 呼吸肌、膈肌受累, 出现咳嗽无力、呼吸困难 呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡 平滑肌&膀胱括约肌一般不受累