冠脉循环应用解剖及冠脉病变
冠状动脉解剖及病变
左冠状动脉高位开口
右冠状动脉高位开口
冠状动脉起源异常--多个开口
• RCA和圆锥支独立开口于右冠状窦或LAD和LCX独立起源 常见,是一种良性的起源异常
• LAD和LCX独立起源发生率约0.41%
LAD、LCX独立开口
RCA和圆锥支独立开口于右冠状窦
冠状动脉起源异常--单一冠状动脉
冠状动脉终止异常--冠状动脉瘘(CAF)
• 20岁以前19%患者出现症状,20岁以后 有63%出现症状
• 典型或不典型的心绞痛,多在活动时出现, 与冠心病心绞痛相似,但出现年龄早得多
• 可出现持续性心前区疼痛/晕厥/甚至猝死
冠状动脉终止异常--冠状动脉弓
• 罕见 • 可见RCA和LCA沟
通,而无冠状动脉 狭窄
左房支(LA)
• 左房前支开口于左回 旋支的起始段向后发 出,供应左房,分布 于左房前壁和心耳部
钝缘支(OM)
• 由LCX的近端发出, 沿心脏钝缘向下行至 心尖,分布于钝缘及 相邻的左心室壁(左 室后壁)
• 该支较恒定发达, 可有1~3支,是冠 状动脉造影辨认分支 之一
右冠状动脉(RCA)
• 右冠状动脉开口于升主动脉右前方的右冠窦内,发出走行于右房室沟内,在 肺动脉起始部与右心耳之间向右下行走,通过心脏右缘至心脏膈面
左冠优势(8%):后降支 和左室后支起自左回旋支( LCX)
均衡型(7%):后降支起 自右冠状动脉和左室后支起 自左回旋支,或者来自左右 冠状动脉的并行分支
PART 01
冠状动脉先天性异 常的分类
起源、走形、终止
冠状动脉起源异常--高位起源
• RCA或LCA起源于冠状窦与窦嵴联合区之上的升主动脉 • 发生率约6% • 通常不会产生临床症状,但可引起冠状动脉造影时插管
生理冠脉循环课件
对于多支冠状动脉阻塞或不适合介 入治疗的患者,手术治疗是必要的 ,包括冠状动脉搭桥手术等。
冠心病患者的康复与预防
康复计划
冠心病患者应制定个性化的康复计划, 包括规律运动、合理饮食、心理辅导等 ,以促进身体康复和改善生活质量。
VS
预防措施
预防冠心病再次发作的措施包括控制血压 、血糖、血脂等危险因素,保持健康的生 活方式,如戒烟、限酒、合理饮食等。同 时,定期进行体检和复查也是必要的。
详细描述
冠脉栓塞通常由动脉粥样硬化斑块破裂引起,形成血栓并阻塞冠状动脉。冠脉栓塞可引发急性心肌梗死,甚至猝 死。
04
冠脉循环的临床意义
冠心病的诊断
诊断方法
冠心病的主要诊断方法包括心电图、冠状动脉造影、心脏超声等。心电图主要用于检测心肌缺血和心 律失常,冠状动脉造影可清晰显示冠状动脉的形态和阻塞程度,心脏超声则可评估心脏结构和功能。
05
总结与展望
当前研究进展与成果
冠脉循环生理机制的深入理解
01
随着研究的深入,我们逐渐揭示了冠脉循环在维持心肌供血和
心脏功能中的重要作用。
冠脉微循环障碍的识别与干预
02
研究者们成功识别了冠脉微循环障碍的关键因素,并开发出相
应的干预措施,以改善心肌缺血和心绞痛等症状。
药物治疗与非药物治疗的比较研究
02
冠脉循环的生理功能
冠脉循环的调节
神经调节
交感神经和副交感神经通过释放递质来影响冠脉血管的舒缩 。
体液调节
激素、代谢产物等体液因素通过作用于冠脉血管上的受体来 影响冠脉血管的舒缩。
冠脉循环与心肌代谢
01
心肌代谢需要大量的氧气和营养 物质,这些物质主要通过冠脉循 环来供应。
心脏冠状动脉解剖
结论和要点
心脏冠状动脉是供应心脏氧气和营养的重要血管,分为左冠状动脉和右冠状 动脉。冠状动脉的疾病会影响心脏功能,可能导致心绞痛和心肌梗死。我们 可以通过健康饮食、定期运动和戒烟限酒来预防心脏冠状动脉疾病。
2 狭窄或阻塞
冠状动脉内衬发生斑块,导致血流不 畅,容易引发心脏血管疾病。
3 血栓形成
冠状动脉被堵塞或收缩,影响心脏的 血液供应,可能导致心绞痛或心肌梗 死。
冠状动脉内形成血栓,阻塞血流,可引发急性心肌梗死。
心脏冠状动脉疾病的危害
心肌缺血
冠状动脉疾病会导致心脏肌 肉缺血,影响心脏功能和健 康。来自心绞痛左冠状动脉
分为左前降支和左回旋支,向心脏左侧供血。
右冠状动脉
向心脏右侧供血,主要分为右冠状动脉前降支和右 冠状动脉回旋支。
心脏冠状动脉的供血区域
左冠状动脉供血区域
包括左心室前壁、左心室侧壁、和左心室前间壁。
右冠状动脉供血区域
包括右心室后壁、右心室侧壁、右心室间隔和心房。
心脏冠状动脉的异常情况
1 动脉硬化
心脏冠状动脉疾病引起的血 管狭窄可能导致心绞痛,给 患者带来不适和疼痛。
心肌梗死
狭窄或阻塞的冠状动脉导致 心肌梗死,可能危及生命。
心脏冠状动脉疾病的预防
健康饮食
选择低盐、低脂、高纤维的饮 食,增加水果和蔬菜摄入。
定期运动
保持适度的有氧运动,增强心 脏功能和血液循环。
戒烟限酒
避免烟草和酒精对心脏的损害, 减少心脏冠状动脉疾病的风险。
心脏冠状动脉解剖
心脏冠状动脉是供应心脏肌肉氧气和营养的重要血管。
心脏冠状动脉的作用
供应氧气和营养
心脏冠状动脉通过供应氧气和营养物质, 确保心脏正常工作。
冠状动脉解剖
冠状动脉解剖冠状动脉走行及分支个体间差异较大。
主要有两大分支,左冠状动脉和右冠状动脉。
一、左冠状动脉左冠状动脉起源于左冠状窦外侧壁,主干长0.5~3.0cm,行至前室间沟时分成前降支(LAD)和左回旋支(LCX)。
也可没有主干,前降支和回旋支各自开口于左冠状窦。
1.前降支:为左冠状动脉主干的延续,沿心脏左前缘于前室间沟内下行至心尖。
通常供应部分左室、右心室前壁及室间隔前2/3的血液。
分支包括斜角支、前(室)间隔支、右室支。
(1)斜角支:又称左室支,1~5支,供应左室前侧壁,较大且呈斜角走行者为最大而恒定的分支。
开口于前降支与回旋支之间的斜角支称为对角支。
(2)前(室)间隔支:非常细小,6~10支,由前降支向深面几乎垂直角度发出,供应室间隔的前上2/3部分。
其中第一支最大,起于前降支近段,此支最易发生动脉粥样硬化。
(3)右室支:数支短小分支供应右室前壁,造影片上不易辨认。
2.回旋支:由主干发出后,几乎呈直角走行于左房室沟内,从前绕向后,终止于心脏膈面。
主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的部分血液。
回旋支分为左边缘支和心房旋支两组分支。
(1)左边缘支:其近侧的边缘支为心室前支,远侧的分支为心室后支。
左边缘支以钝缘支较粗大且恒定,钝缘支为行走于左室外缘的边缘支。
(2)心房旋支:按其分布部位和走行分别称为心房前支和后支。
临床意义冠状动脉前降支是冠状动脉硬化狭窄的好发部位,在急性心肌梗死或心肌缺血时,行冠状动脉造影明确狭窄或阻塞部位后行球囊扩张或支架植入常可有效预防和治疗心肌梗死。
二、右冠状动脉右冠状动脉(RCA)发自右冠状窦外侧壁,开口距窦底1.5~2.0cm,在肺动脉干和右心耳之间沿右房室沟行走,主干很长,又称右旋支,沿心脏右缘(锐缘)绕至心后转而左行主心十字处(房室沟与室间沟交叉处),血管随之内陷形成“U”形的弯曲,为一主要标志,此处发出后降支后,就成为远侧右冠状动脉。
右冠状动脉分支包括动脉圆锥支、窦房结支、心室支、后降支、房室结支和心室后支。
冠状动脉解剖与冠心病CT讲解
冠状动脉(Coronary Artery)
左冠状动脉 (Left Coronary Artery,LCA)
左冠状动脉起自主动脉左窦,位置略高于 右冠状动脉开口(2~4mm),由左心耳与 肺动脉干之间入冠状沟。
主要有两大分支:前降支和回旋支
左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁及 室间隔前2/3~3/4的心肌。
是冠脉造影辨认分支 的一个标志。
右冠状动脉分支:后降支
(Posterior Descending Branches,PD)
后降支多起源与右冠, 在后十字交叉处发出 的较大分支,沿后室 间沟向下走形,终止 于心尖部
后降支发出后间隔支 较前降支分出的间隔 支细小
右冠状动脉分支:左室后支
(Posterior Branches of Ventricular,PL)
中间支( Ramus Intermedius, RI
PD=后降支(posterior descending)intermediate branch artery,IBA)
锐缘支( acute marginal ,AM)
左内乳动脉(left internal mammary artery, LIMA)
冠状动脉解剖与成像技术
冠状动脉
心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体, 如将其视为头部,则位于头顶部、几乎环 绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠,这 就是其名称由来。
冠状动脉起源
冠状动脉起自主动脉根部的冠状窦 左冠状动脉起自主动脉左窦 右冠状动脉起自主动脉右窦 无冠窦(后窦)无冠状动脉发出
当心脏舒张开始,心肌内压力急剧下降,在主动 脉压力的驱动下,冠状动脉血流才大大增加。一 般来说,左心室在收缩期的冠脉血流量只有舒张 期的20%~30%
正常冠脉循环ppt课件
精选ppt
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二、血流的特点
(一)安静状态下,人冠脉血流量为60-80ml/min/100g, 静息时,总流量225ml/min,占CO4%-5%,舒张期占冠 脉总量60-80%。 当心 肌活动加强,冠脉达到最大舒张状态 时,冠脉 血流量增加到300-400ml/min/100g。
(二)心脏每次收缩影响冠脉血流 1、左心室等容收缩期,心肌收缩的强烈压迫,左冠状 动脉血流急剧减少,甚至倒流。在左心室射血期,主动 脉压升高,冠状动脉血压也随着升主,冠脉血流量增加。 到慢速射血期,冠脉血流量又有下降。 2、心肌舒张时,冠脉血流的阻力显著减小,血流量增 加。在等容舒张期,冠脉血流量突然增加,在舒张期的 早期达到最高峰,然后逐渐回降,
精选ppt
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一、解剖学
5、冠状动脉侧支循环 (1)冠脉及其分支间存在
只有当冠脉主干发生狭窄或阻塞,而侧支血管两端 出现压力差时,或某些足够强的刺激出现时(如 严重缺 氧),它们才开放并得以发展。血液便可通过这些侧支绕 过阻塞部位将血液输送到远侧的区域。 (2)影响侧支循环形成的因素
冠状动脉阻塞发展的速度 冠状动脉闭塞的部位 相邻动脉是否发生了闭塞
精选ppt
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不稳定斑块
内膜
纤维帽 血管内腔
脂质 核心
中膜
T淋巴细胞
巨噬细胞 泡沫细胞(组织因子)
激活的内膜肌细胞(HLA-DR+ ) 正常的内膜肌细胞
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动脉粥样硬化斑块破裂 引起急性严重事件
不稳定斑块的进展过程
不稳定斑块
斑块破裂
血栓形成
稳定斑块的进展过程
稳定斑块
斑块体积增加
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※LAD--前室间沟下行,绕过心尖切迹至心的膈面与右 冠状动脉的后室间支相吻合。(1)动脉圆锥支,分布至
冠状动脉解剖PPT
冠状动脉的重要性
冠状动脉为心脏提供富含氧气的血液 ,是维持心脏正常功能的关键因素之 一。
冠状动脉病变是导致心肌梗死、心绞 痛等心血管疾病的主要原因之一,因 此了解冠状动脉解剖对于预防和治疗 心血管疾病具有重要意义。
02
冠状动脉的解剖结构
冠状动脉的起源和分布
01
02
起源
分布
冠状动脉起源于主动脉根部,分为左冠状动脉和右冠状动脉。
THANKS
冠状动脉解剖
汇报人:可编辑
汇报时间:2024-01-10
目录
• 引言 • 冠状动脉的解剖结构 • 冠状动脉的生理作用 • 冠状动脉疾病的病理机制 • 冠状动脉疾病的诊断与治疗
01
引言
目的和背景
01
02
冠状动脉解剖是心血管系统的重要组成部分,对理解心脏功能和疾病 发生机制具有重要意义。
随着医学研究和诊断技术的发展,冠状动脉解剖知识在临床实践中的 应用越来越广泛。
04
冠状动脉疾病的病理机制
冠状动脉粥样硬化
总结词
冠状动脉粥样硬化是冠状动脉疾病中最常见的病理机制,主要由脂质沉积和内 膜增生引起。
详细描述
冠状动脉粥样硬化是由于脂质在冠状动脉内壁的沉积,形成斑块,导致血管狭 窄或闭塞。随着时间的推移,斑块可能破裂,引发血栓形成,进一步阻塞血管 ,导致心肌缺血或心肌梗死。
冠状动脉造影
冠状动脉造影是诊断冠状动脉疾病的金 标准,通过X光成像技术,可以清晰地 显示冠状动脉的形态和血流情况。
心肌酶学检查
心肌酶学检查通过检测心肌损伤时释放 的酶,有助于诊断心肌梗死等冠状动脉 疾病。
超声心动图
超声心动图可以检测心脏的结构和功能 ,对于诊断心肌缺血和心梗等冠状动脉 疾病有一定的参考价值。
冠脉解剖及应用(Syntax评分)
冠状动脉解剖---右冠状动脉
窦房结动脉 圆锥支
右室支 左室后支
房室结动脉
锐缘支
后降支
冠状动脉解剖---左优势型与右优势型与 均衡性
• 右优势型( 85% ):RCA走行于右房室沟,到达后十字 交叉处,在后十字交叉或近后十字交叉处分出后降支后, 向左室隔面走行并发出1个或多个左室后支后终止。
• 左优势型( 8% ):即左回旋支优势,左回旋支粗大,除 发出钝缘支外,还发出左室后支和后降支,而RCA 细小 ,未达到后十字交叉处。
左室的血液供应
❖ 前间壁、前壁—LAD ❖ 前侧壁—LAD(对角支)和LCX(钝缘支) ❖ 后侧壁—LCX(RCA) ❖ 下壁—多为RCA(后降支),亦可为LCX,偶有部分来
源LAD
❖ 后壁—RCA(左室后侧支)和/或LCX ❖ 室间隔:前上2/3和心尖部—LAD,后下1/3—RCA
冠脉解剖总结---冠状动脉与心脏各 部分的供血关系
16c. Posterolateral branch from RCA: Third posterolateral branch from segment 16
左冠状动脉分段
5. Left main: From the ostium of the LCA through bifurcation into left anterior descending and left circumflex branches.
• 均衡型( 7% ): RCA到达后十字交叉处发出后降支, 左室后支则起源于左回旋支成为其终端分支,二者均不越 过后十字交叉。
冠状动脉解剖---左优势型与右优势型与 均衡性
冠状动脉解剖---右优势型
左室后支 支
后降支
演示文稿冠状动脉的解剖及表现
左心室
Left Anterior Descending(LAD)左前降支 Right Ventricle
右心室
Left Marginal Branch(LMB) 左边缘支
Cardiac Vein
心脏静脉
Left Circumflex(LCX)
左回旋支
Mitral Valv
二尖瓣
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三、左冠状动脉的分支及分布
左冠状动脉分为前降支和旋支。
前降支分为左室前支、右室前支和室间隔前动脉。左室前支的第一
分支往往在接近肺动脉瓣水平处分出,分布至肺动脉圆锥, 称为左肺动脉圆锥支,可与右肺动脉圆锥支吻合成环 (Vieussen环)
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现在是13页\一共有23页\编辑于星期二
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六、心脏CT断面解剖
Ascending Aorta
升主动脉
Right Coronary Artery
右冠状动脉
Descending Aorta
降主动脉
Posterior Descending Artery (PDA)后降支
(优选)冠状动脉的解剖及表 现
现在是1页\一共有23页\编辑于星期二
一、冠状动脉的分支分布
冠状动脉
由升主动脉起始部的主动 脉窦(包括左主动脉窦、
右主动脉窦和无冠窦)发
出,分为左右冠状动脉。 冠状动脉开口处多接近于 窦的上界,因而主动脉瓣 张开是不易阻塞冠状动脉
的开口。
冠状动脉的解剖与冠脉造影
右头位(RAO30°+CRA30°),主要显示前降 支(LAD)的全长、间隔支及对角支。
右足位(RAO30°+CAU30°),主要显示旋支 (LCX)及钝缘支;
正足位(AP+CAU30°),主要显示旋支(LCX) 及钝缘支;
3)蜘蛛位(LAO45°+CAU30°),主要显示 左主干(LM)近端,前降支(LAD)的近段及开 口部,旋支(LCX)开口。主要目的是充分显示 前三叉开口的分支情况。
右冠状动脉造影的常用体位
左前斜45°,最常用,可显示右冠状动脉近、中、 远段,锐缘支及RCA末段的左室后支。只是分叉 后的血管重叠,不易区分;
正位+头30°,主要显示右冠状动脉远段,后降 支及后侧支及分支,特别是显示后三叉开口非常 清楚;
右前斜30°,主要显示右冠状动脉中段及其主要 分支。
Samal AK,White CJ.Percutaneous management of access site complications.Catheter
Cardiovasc Interv,2002,57:12-23
左冠状动脉造影的常用体位
正头位(AP+CRA15-30 °),主要显示左冠状 动脉前降支(LAD)的中远段,对角支(D)和 间隔支(S)及其开口处;
左头位(LAO45°+CRA15-20°),主要显示左 主干(LM)口部及远端,前降支(LAD)的中远 段、间隔支及对角支,回旋支(LCX)的近段及 上部钝缘支;
冠状动脉的解剖与冠脉造影
中航工业三二0一医院心内一病区
定义
心的形状如一倒置的、前后 略扁的圆锥体,如将其视为 头部,则位于头顶部、几乎 环绕心脏一周的冠状动脉恰 似一顶王冠,这就是其名称 由来。冠状动脉和静脉形成 冠脉循环,供给心脏营养。 左右冠状动脉是升主动脉的 第一分支。
冠状动脉解剖 课件
CX
LAD PLVB
CX
左室后支 posterior branch of left ventricle
PDA OM
9、 人的价值,在招收诱惑的一瞬间被决定 。21.5.121.5.1Saturday, May 01, 2021 10、低头要有勇气,抬头要有低气。14:47:3314:47:3314:475/1/2021 2:47:33 PM 11、人总是珍惜为得到。21.5.114:47:3314:47May-211-May-21 12、人乱于心,不宽余请。14:47:3314:47:3314:47Saturday, May 01, 2021 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。21.5.121.5.114:47:3314:47:33May 1, 2021 14、抱最大的希望,作最大的努力。2021年5月1日 星期六 下午2时 47分33秒14:47:3321.5.1 15、一个人炫耀什么,说明他内心缺 少什么 。。2021年5月 下午2时47分21.5.114:47May 1, 2021 16、业余生活要有意义,不要越轨。2021年5月1日 星期六2时47分 33秒14:47:331 May 2021 17、一个人即使已登上顶峰,也仍要 自强不 息。下 午2时47分33秒 下午2时47分14:47:3321.5.1
冠状动脉解剖
左心耳 前降支
右心室
左心室
右心耳
前
降
右心室
支
旋支
左心房 冠状窦
左 室 后段 旋支中段
右冠状动脉中段 右冠状动脉近段
冠状窦
右冠状动脉
旋支
左主干
RV
RA
LAD
LM LA
右心房right atrium 右心室right ventricle 左心房left atrium 左心室left ventricle
冠脉循环课件PPT课件
(一)解剖学特点Anatomical characteristics
• 心肌的血液供应来自左右冠状动脉 • 小分支垂直传入心肌,在心内膜下层分支成网(这种方式使冠脉 血管在心肌收缩时易受压迫) • 毛细血管十分丰富(毛细血管数:心肌纤维数=1:1) 在心肌横 截面上,每平方毫米面积内约有2500-3000根毛细血管。因此心 肌和冠脉血液之间的物质交换可能很快地进行。 • 冠脉侧支较细小且互相吻合。血流量很少。因此当冠状动脉突然 阻塞时,不易很快建立侧支循环,常可导致心肌梗塞。但如果冠 状动脉阻塞是缓慢形成的,则侧支可逐渐扩张,并可建立新的侧 支循环,起代偿作用。 • 在多数人中,左冠状动脉主要供左心室的前部,右冠状动脉主要 供应左心室的后部和右心室。左冠状动脉的血液流经毛细血管和 静脉后,主要经由冠状窦回流入右心房,而右冠动脉的血液则主 要经较细的心前静脉直接回流入右心室。另外还有一小部分冠脉 血液可通过心最小静脉直接流入左、右心房和心室腔内。
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2019/4/4
3、血流量受心肌收缩的影响显著
• 由于冠脉的分支大部 分都深埋于心肌,因此 心肌周期性的收缩和舒 张将直接影响冠脉循环 的血流阻力和血流量。 由于左心室处的心肌最 厚,收缩力量较大,以 左冠状动脉的血流量波 动最为显著。
(三)冠脉血流量的调节
心肌代谢水平的影响
左冠状动脉
前室间支 旋支
右冠状动脉
后室间支 右房前支
(二)生理特点
血压较高 血流量大
摄氧量大,耗氧量大
血流量受心肌收缩的影响显著
1、血压较高 血流量大
• 冠脉循环起始于血压最高的主动脉根 部,终止于体循环血压最 低的冠状窦, 故冠脉循环压差高;加上血流途径短, 并能直接流入较小血管分支中,故血流 速度快。血流从主动脉根部起,经过全 部冠状血管到右心房仅需几秒钟。心脏 重量仅占体重的0.5%左右,但中等体重 成人冠脉直流量却占心输出量的5%。在 安静状态下,人体冠状动脉血流量 200~250ml/min,占心输出量的4%~5%。 当心肌活动增强时,冠脉血流量相应增 加,冠脉最大限度扩张,可使冠脉血流 量增加到安静状态冠脉血流的5倍。
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冠脉循环应用解剖及冠脉病变
冠状动脉是升主动脉发出的第一对分支,分别被称为左、右冠状动脉。
左冠状动脉从升主动脉的左冠窦发出后在主肺动脉后面朝左行约1-2厘米后继而分为左前降支和回旋支。
右冠状动脉发自右冠窦,继而向下行走在右房室沟里直到心脏隔面。
临床上经常提到的“三支病变”就是指这三支冠状动脉的病变。
(一)左主干
左主干发自主动脉的左冠窦,长约0.5-1厘米,直径因人而异,一般在0.45 厘米左右。
它是冠状动脉最重要的一段。
左主干的病变可引起严重的心脏缺血,产生顽固的心绞痛症状。
其突然闭塞可导致病人猝死。
左主干病变往往伴随升主动脉的粥样硬化或钙化,也经常伴随颈动脉狭窄。
在冠状动脉造影片上,左主干是必看但又容易被忽略的部份,尤其当造影体位不太理想时更容易被忽略。
严重的左主干病变一旦确诊,必须急诊处理。
由于左主干位置较深,搭桥部位一般不选择左主干本身。
(二)左前降支
左前降支自上而下走在前室间沟内,直径约2-3毫米,沿途向右后方的室间隔发出若干室间隔支,供血给室间隔的前三分之二。
其中以第一间隔支最为重要。
左前降支向左前方的左心室游离壁发出多根对角支,为左心室的前侧壁供血。
有时第一对角支发自左前降支和左回旋支相交处而被称为中间支。
左前降支是三支冠状动脉中最重要的血管,它决定着左心室功能的好坏。
若无有效侧枝循环形成,该血管近段的突然闭塞可以造成左心室前壁广泛心肌梗死、室间隔穿孔、室壁瘤形成甚至左室破裂,往往导致病人猝死。
而其严重狭窄可导致不同程度及类型心绞痛的发生,而且往往向左上肢及左侧头颈部放射。
左前降支在三支冠脉中发病率最高,多数病变位于近段,尤其在对角支及室间隔支的开口处病变最多、最重。
在糖尿病病人及高脂血症患者中,左前降支的病变往往表现出多发性或弥漫性,给冠脉搭桥手术造成困难。
冠脉造影可以清楚显示左前降支及其病变。
显示其较好的位置有右前斜位和左前斜位。
在其近段完全闭塞时,通过右冠脉造影时的逆行显影也可显示左前降支。
左前降支的中段三分之一多数被浅层心肌覆盖,而其远三分之一多位于心外膜表面,有利于手术的实施。
随着心跳,左前降支自然屈度的凸向也有助于判断它是否能提供理想的搭桥部位。
(三)右冠状动脉
绝大多数的右冠状动脉发自主动脉的右冠窦,极少数发自左冠窦或左前降支。
它有外科临床意义的分支主要有锐缘支、右室后支和后降支。
锐缘支主要供血给右室前壁。
后降支供血给室间隔的后三分之一,并同发自左前降支的间隔支之间在此形成侧支循环。
发自右冠脉的右室后支为膈面心肌供血。
有约60%发自右冠状动脉的后降支及右室后支的分布范围接近包括左室膈面在内的全部膈面,即右优势型的冠脉分布。
均衡势次之,左优势最少。
右冠状动脉的病变发生率仅次于左前降支,其严重狭窄也可导致心绞痛的发作,其高位完全闭塞往往导致下壁透壁性心肌梗死,而且可伴有房性心律失常。
而低位闭塞又有一定量的侧支循环形成,常导致非透壁性下壁心肌梗死。
透壁性下壁心肌梗死也可在心脏膈面形成室壁瘤。
冠脉造影片上的左前斜位和右前斜位均是观察右冠脉全程的良好体位。
右冠脉起始部、中段尤其是后降支开口处是病变的好发部位。
锐缘支和后降支的走行比较表浅,是冠脉搭桥的常选部位。
(四)左回旋支
左回旋支走行在左房室沟内,沿途发出多根左室支,其中较粗大的分支有钝缘支和左室后支(均可多根),它们供血给左室侧壁和部分后壁。
左回旋支还发出窦房结动脉及左房支。
左室前、后乳头肌主要由右冠脉的后降支、左室后支及左回旋支等多支冠脉供血,一般不易缺血断裂。
回旋支的病变发生率在三支冠脉中最低,很少有单发病变。
它的闭塞往往导致侧壁或下壁左侧的心肌梗死,也可伴随房性心律失常。
冠脉造影片上的右前斜位能较好地观察到左回旋支各个分支的走行及其病变部位。
粗大的钝缘支和左室后支是搭桥的常选部位。
(五)冠状静脉
心脏的静脉血主要经冠状窦汇入右心耳,而冠状静脉窦有心大静脉、心中静脉及心小静脉三大属支。
此外,静脉血还可通过心最小静脉直接开口于各个心腔。
心大静脉绝大多数起始于心尖或前室间沟的下1/3部位,此段及中1/3段与冠状动脉的左前降支平行上行,且多数位于其左侧偏浅,而上1/3段斜向左上方,末端延续成为冠状静脉窦。
心中静脉起始于心尖部,上行过程中有一段同后降支并行,并且常位于其左侧偏浅。
它在房室交界点附近注入冠状静脉窦。
心中静脉主要引流左、右心室后壁、室间隔后部、心尖和部分左室前壁的回血。
只有约50%的心脏具有心小静脉,其起源于心脏右缘,在心脏后面注入冠状静脉窦右缘或心中静脉。
心脏静脉之间不管在心肌内还是在心表面均有大量的吻合支形成丰富的网络,其同大动脉外膜静脉之间也相通。
因此,阻断部分心脏静脉,不会造成血液回流障碍。
在心肌内,心脏静脉和心肌窦状隙及毛细血管网之间均相通。
二冠心病病理和外科的关系
作为一本即便是外科方面的书,为了达到系统性和全面性的要求, 往往也不能把病理这段遗漏。
但是作者们很少把病理和外科处理联系起来描述。
也就是说病理改变对外科处理方法有什么样的影响是一个经常被忽略的问题。
(一) 冠心病的非孤立性
许多危险因素导致了动脉壁粥样硬化性改变,其最终在动脉壁的内膜及中膜内产生偏心或弥漫性斑块。
因病期及个体的不同,动脉粥样斑块的成份也不尽相同,而且这种斑块是处在变化之中。
也就是说,脂质在动脉内膜的细胞内外呈局限性过度聚积,形成局限性微小斑块。
在吞噬细胞的作用下,微小的斑块趋向于融合并被胶原纤维覆盖,形成纤维脂质斑块。
少数的纤维脂质斑块也可来源于局部血栓的机化。
这种斑块可以变得很厚并突入动脉腔内,早期造成偏心性狭窄,后期可发展成全周性狭窄。
由于斑块四周有丰富的血管,斑块内出血或局部血栓形成是导致动脉腔突然大幅度狭窄或闭塞的主要原因。
这种病理改变往往是全身性的,对于糖尿病人来说尤其如此。
其可同时累及到全身的主要动脉,如颈动脉、肾动脉、颅内动脉甚至升主动脉。
颈动脉内的斑块多位于分叉处,其在围术期可能脱落,造成脑梗塞。
而围术期脑梗塞又可导致约10%的病人发生心电图的异常改变(如心律失常或心肌梗死)。
肾动脉狭窄本身就可以导致肾功能不全,围术期使用多种药物,尤其是肾毒性药,可以在短时间内导致肾功能衰竭。
而升主动脉本身的粥样斑块形成,会直接影响到冠脉搭桥近端吻合口的操作。
主动脉侧壁钳可造成升主动脉腔内斑块的脱落,进而导致全身性的栓塞。
这些并发症一旦发生,对于一个围术期病人来说往往是致死性的。
(二)病理改变与手术的关系
冠脉上的斑块多数呈偏心性。
较重患者仅在游离壁一侧留有很窄的尚薄的血管壁,而四周是增厚的斑块。
这种病变使手术的难度加大,切开冠脉时要求更加精确,使切口两侧均留有较薄的血管壁以便于吻合。
病
变更重患者的冠状动脉可以变成实心。
冠脉内膜和中膜互相融合形成一种黄白色的较脆纤维脂质条。
但这种组织条索容易和动脉的外膜剥离,其末段较软呈半透明状,若作冠状动脉内膜剥脱术,往往可以将其同外膜层脱开,较完整地取出。
冠状动脉及其粗大分支的完全闭塞可导致不同范围和不同程度的心肌梗死。
狭窄程度较轻的血管突然闭塞往往导致更大范围及透壁性心梗。
而狭窄较重、病期较长的冠脉闭塞,往往由于已形成较丰富的侧支循环,使得心肌梗死的范围相对较小并呈非透壁性。
主要冠脉闭塞达1小时以上,其管辖范围内的心肌便可开始坏死,至少有相当数量的心肌会丧失收缩力。
冠脉闭塞4小时以上,会有大面积心肌细胞坏死,而且常伴随坏死区出血。
据此,在手术台上若发生冠脉搭桥术远端吻合口的完全梗阻,最好在1小时内纠正,否则预后不好。
心肌梗死发生后的24小时便有水肿形成,在心梗发生后的4-5天,是心肌组织最脆弱的时候,这不仅是由于心肌细胞坏死及其周围结缔组织遭到破坏,另一个重要原因是局部水肿的加重。
此时手术的风险极大,容易发生多种并发症。
透壁性心梗者更是如此。
心梗两周后,水肿消退、坏死区部分纤维化。
8周后坏死区心肌强度明显增大,可见到存活心肌与白色的纤维交织排列。
此时若要处理室壁瘤,心肌可为外科缝合提供足够强度。
广泛前壁透壁性心梗由于心肌张力变弱,局部可变薄、拉伸,最终可形成室壁瘤。
心梗后血压偏高、心壁较薄者更易形成室壁瘤。
个别多年的室壁瘤瘤壁可以形成严重钙化,尤其是室间隔侧的大面积钙化会给手术增加不少困难。
透壁性心梗可以在心表面有大量纤维素渗出,造成心包粘连。
这种心梗所引起的炎症反应还可波及心内膜形成心腔内附壁血栓。