体外膜肺氧合ECMOppt课件

2）急性肺损伤后，pao2小于40mmhg、ph小于7.3 达2小时。
3）人工呼吸3小时后，pao2小于55mmhg、ph小于
7.4。
４）人工呼吸出现气道压伤。
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２.ECMO的禁忌症
（1）首先是出血危险。ECMO时需肝素化，加上运转过程 中凝血因子被消耗，所以对于出血的或有出血倾向的病人 是危险的。
并组成精干的医疗护理小组。 （2）ECMO插管前护士按医嘱静脉给予潘龙或司可林等肌松剂，同时静
脉推注吗啡、局部注射利多卡因以达到镇痛效果。 （3）插管：新生儿一般在颈右侧切口暴露颈总动脉和颈ห้องสมุดไป่ตู้静脉。给肝素
100ug/kg后，动、静脉分别插管。动脉管尖端应达到主动脉弓，静脉 管尖端应达到下腔静脉的心脏开口。并通过X线确认管子位置。 （4）ECMO运行后，护士应严密监测心率、心律、血压、中心静脉压及 动脉血气、血清电解质等，每15分钟测量并记录1次。灌注医生调节 流量，直到循环稳定、酸碱电解质恢复平衡，使ECMO平稳的进入支 持阶段。
行调节。
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循环建立途径
1 周围静脉-动脉转流 从股静脉插管至右房，将静
脉血引到氧合器中，氧合血经泵管从股动脉注入体 内。此法可将80%回心血流引至氧合器，降低肺动脉 压和心脏前负荷。 缺点：从股动脉逆行灌注，冠状动脉和脑组织有可 能得不到充足的供血。另外肺循环血流骤然减少， 使肺血淤滞，增加肺部炎症和血栓形成的危险。此 法血流非搏动成分多，对维持稳定的血流动力学有 一定困难。
（2）长时间的人工呼吸可导致肺组织纤维化和严重的气压 伤等不可逆改变，所以单纯机械呼吸治疗已长达7天者为 相对禁忌症，长达10天者为绝对禁忌症。因为虽然ECMO 可对病人的心肺进行有效的支持，但不能治愈肺的不可逆 损伤。
（3）严重的先天性肺发育不良、严重膈肌发育不良的患者 也难以用ECMO纠正其先天性缺陷形成的呼吸病症。
（4）合并心肺以外其他重要脏器严重损伤或畸形与ECMO 的死亡有密切关系，如中枢神经损伤、肝功能不全、肾功 能不全、一侧肾缺如、马蹄肾等均不宜行ECMO。
（5）体重小于2000g，或胎龄不足32周的新生儿在ECMO 肝素化后易发生颅内出血，死亡率高达94%也是ECMO的 禁忌症。
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（三）护理
1.开始阶段 （1）ECMO运用前要进行充分的准备，对ICU或手术室的空气严格消毒。
体外膜肺氧合（ECMO）
体外膜肺氧合是将血液从体内引到体外，经膜肺 氧合后再用血泵或体外循环机将血液灌入体内，对 一些呼吸或循环衰竭的病人进行有效的支持，使心 肺得到充分的休息，为心功能和肺功能的恢复赢得 宝贵的时间。
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基本结构
血管内插管、连接管、动力泵（人工心脏）、氧合 器（人工肺）、供养管、监测系统。
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（一）原理和方法
运用ECMO期间，心和肺得到充分的休息，而全 身氧供和血流动力学处于相对稳定的状态，此时， 膜肺可进行有效的二氧化碳排除和氧的摄取，体外 循环机使血液周而复始地在机体内流动。这种心和 肺支持的优越性表现在： （1）有效地进行气体交换及有效的循环支持； （2）长期支持灌注为心肺功能恢复赢得时间； （3）避免长期吸入高浓度氧所致的氧中毒； （4）避免机械通气所致的气道损伤； （5）ECMO治疗中可用人工肾对机体内环境如电解质等进
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2 支持阶段 （1）用低压低频的机械辅助通气方式，使肺得到充分休息。呼吸机的设置为：峰值
压力(20~24cmH2O),呼吸频率（10~15次/min）,FiO2为0.21.为防止肺不张，可加 PEEP（3~5cmH2O）.对一些肺部已有气压伤的患者，可不用呼吸机辅助。 （2）连续监测混合静脉血氧饱和度，使其维持在65%~75%。 （3）每小时监测动脉血气及电解质，通过调节膜肺FIO2控制PO2在80~120mmhg， 调节通气量控制PaCO2在35~45mmhg，及时纠正电解质紊乱。 （4）每小时给肝素30~60u/kg，使全血激活凝固时间维持在200~250s。每4小时监 测血象，维持血小板计数为5×109~7×109/L、HCT35%左右。 （5）持续监测并维持动脉平均压在50~60mmhg，尽量少用或不用血管活性药。 （6）监测并保持体温在35~36°C。温度如太高将增加氧耗；温度如太低易发生凝血 机制和血流动力学紊乱。 （7）长期肝素化或气管插管可使口腔、鼻腔出血，护士应经常清洗上述部位。经常 给患者翻身，预防褥疮。 （8）严格无菌操作，每日更换并严格消毒呼吸机管道，每日行口鼻咽腔冲洗2次；使 用预防性抗生素预防感染。ECMO中膜肺可出现血浆渗漏、气体交换不良、栓塞 等功能障碍，严重时应及时更换膜肺。 （9）每日补充能量57kcal/kg，并根据cvp、皮肤弹性等适当补充液体。
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2 中心静脉-动脉转流 这是目前最常用的方法。 通过颈内静脉插管至右房将血液引流至氧合器， 氧合血通过颈动脉插管至主动脉弓输入体内。 当流量达到120ml（kg·min）时，心脏即处于休 息状态。此法可降低肺动脉压力，所以对人工 呼吸的依赖性小，适用于严重的呼吸衰竭的患 者。
缺点：血流非搏动灌注成分多，血流动力学不易稳 定； 插管、拔管操作复杂，特别是拔管后结 扎一侧颈部血管，对今后的脑发育有潜在的危 险。
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3 周围静脉-右室转流 从股静脉插管至下腔静脉的
近心端或右房，引出的血液经氧合后输入颈内静 脉。此法不能提供充分的氧合血，心脏的前负荷 不能有效地降低，需要较高的FiO2和高流量的机 械通气才能维持机体的氧供。但操作简单，术后 不需要结扎动脉，适用于无心功能不全的呼吸衰 竭患者。 主要缺点是对心功能无辅助作用，新生儿重症呼吸 衰竭时不宜使用。
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(二)ECMO的适应症和禁忌症
1 适应症 可逆性呼吸衰竭患者均可考虑用ECMO， 如急性休克、误吸、严重损伤、感染等造成的呼 吸功能不全。在ECMO治疗中，心肺损伤的可修 复性是ECMO成功的关键，所以一旦适应症明确 应尽快行ECMO。
（1）ECMO用于呼吸支持的指征：
1）肺氧合功能障碍：pao2小于50mmhg或肺泡-动 脉氧分压差大于620mmhg。