二级综合医院评审手册信息管理

二级综合医院评审

信息管理手册

山东省荣军总医院

二0一四年三月

目录

二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则说明 (1)

评审标准实施细则——及信息管理工作有关部分 (3)

日常统计学评价 (28)

山东省荣军总医院信息科管理制度 (56)

山东省荣军总医院网络故障应急预备方案 (70)

山东省荣军总医院信息科工作人员岗位职责 (74)

二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平及服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2 号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理及持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管及评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围

《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设置7章69节357条标准及监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价及改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量及安全指标的监测及评审后的追踪评价。

说明：

1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本细则中引用的疾病名称及ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类及代码（修订版）》的通知（卫办综发〔2011〕166号）。

3.本细则中引用的手术名称及ICD-9-CM-3 编码采用《国际疾病分类手术及操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008 版（刘爱民主编译）。

二、标准的项目分类

（一）基本标准

适用于所有二级综合医院（含县医院）。

（二）核心条款

为保持医院的医疗质量及患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全及患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

（三）可选项目

主要是指可能由于区域卫生规划及医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

表1 第一章至第六章各章节的条款分布

三、评审表述式

（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表达方式

A-优秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循PDCA 循环原理，P 即plan，D 即do，C 即check，A 即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。

表2 标准条款的性质结果

四、评审结果

表3 第一章至第六章评审结果

二级综合医院评审标准实施细则——及信息管理有关部分

第一章医院功能任务

二、科学规范的内部管理机制

三、承担政府指令性任务

四、应急管理

第二章医院服务

一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）

二、门诊流程管理

四、住院、转诊、转科服务流程管理

第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

六、临床“危急值”报告制度

第四章医疗质量安全管理及持续改进

一、医疗质量管理组织

二、医疗质量管理及持续改进

四、临床路径及单病种质量管理及持续改进（可选，县医院为必选）

五、住院诊疗管理及持续改进

七、麻醉管理及持续改进

八、重症医学管理及持续改进（可选，县医院为必选）

九、感染性疾病管理及持续改进

十四、药事和药物使用管理及持续改进

十四、药事和药物使用管理及持续改进

十五、临床检验管理及持续改进

十六、病理管理及持续改进

十七、医学影像管理及持续改进

十八、输血管理及持续改进

十九、医院感染管理及持续改进

二十、血液净化管理及持续改进（可选，县医院为必选）

二十三、病历（案）管理及持续改进

二十三、病历（案）管理及持续改进

二十三、病历（案）管理及持续改进

二十三、病历（案）管理及持续改进

二十三、病历（案）管理及持续改进

第五章护理管理及质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

第六章医院管理

一、依法执业