系统评价和Meta分析

结论
主要说明：①是否能够得出某一疗法有效或无效 的结论，是否可以在临床实践中推广？②如果现有 资料尚不足以下结论，那么对今后研究工作的指导 价值如何？是否需要进一步进行临床试验？
第二节
Meta分析
（Meta-analysis）
一、Meta分析概念
Meta分析（meta-analysis）又叫荟萃分析，是系统
Q检验时下结论应该慎重。
2、 森林图法(forest plot)
森林图是以每个单项研究的效应值及其95%可信区间作图， 从而展示各研究间的差异情况。当各研究的OR值趋势一致，其可 信区间相互包含，则可判定无异质性。
例：英国流行病学家Archie Cochrane发现，1972-1979年间， 针对“早产孕妇使用氢化可的松以降低早产儿死亡率”的RCT研 究共7项，按各研究的OR值及其95%可信区间依次作图（如下）
死亡
67 64 32
存活
557 707 277
合计 1239 1529 626
4 5
102 85
730 725
126 52
724 354
1682 1216
表3
Peto 法计算过程及结果
方差
26.30 25.11
研究 观察阳性数 理论频数
1 2 49 44 57.58 53.54
a-E
-8.58 -9.54
系统评价（systematic review）
选择文献
根据事先制订的纳入标准与排除标准对每一篇 文献进行分析与评价，以确定是否能够入选。
常用于制订纳入标准的因素（试验设计方案、
对照的治疗方法、判断疗效的指标、患者的类别
等）。
为避免评价者的偏倚，可以进行多人评价。
系统评价（systematic review）
对连续变量的统计法
1、Peto法及其计算过程
（1）编制计算过程表及整理四格表资料
观察阳性数 每个研究 研究汇总 理论频数 方差 观察与理 论频数差
ln(OR)
ai
Ei
i
Vi
i
a i — Ei
i
(ai Ei ) / Vi
a
试验组
对照组 合计
E
ai
Ci M1i
V
bi
di M0i
(a E )
第一节
系统评价
（systematic review）
系统评价（systematic review）
含义
是近年来发展起来的一种全新的文献综述形式。 指针对某一具体临床问题，全面、系统地收集全世界 已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学 严格评价文献的原则和方法，逐个进行严格评价和分 析，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合 成，得出综合可靠的结论。同时，随着新的临床研究 的出现进行及时更新，随时提供最新的知识和信息作 为决策依据。
系统评价（systematic review）
分类
定性系统评价
原始文献的研究结果被总结但未经统计学合并。
定量系统评价（Meta分析）
应用统计学方法对各文献的研究结果进行定量统
计合并的过程。
表1 叙述性文献综述与系统评价的区别
特 征
研究的问题
原始文献来源 检索方法
叙述性文献综述
涉及的范畴常较广泛
2、干预措施施加方法的差异；
3、测定结局的方法与时间不统一； 4、研究对象纳入、排除标准有差异； 5、统计模式或分析方法上的差异。
（三）异质性的处理
1、进行亚组分析 根据导致异质性的主要矛盾，将纳入分 析的所有研究分为不同亚组，然后对各亚组结果进行分析、讨 论，探讨有关因素对总效应值影响的有无及程度。 2、进行敏感性分析 将严重影响异质性的异常项排除， 然后重新进行Meta-分析，并将结果与排除前进行比较，探讨 该异常项对总效应的影响及程度。 3、利用随机效应模型估计合并效应量的分析 当异质性 不明显时，采用随机效应模型估计合并效应量，结果较可靠。
三、Meta-分析的异质性检验
针对相同问题进行的多项单个研究，其研究结果间 肯定存在差异，这种差异的来源为两方面： ①抽样误差； ②研究间存在异质性：设计类型、试验条件、测量 方法等方面不同导致研究结果的不一致。 进行异质性检验的目的就是要确定“差异”的原因。
（一）异质性检验的方法
1、Q统计量检验法
——阅读文献综述
叙述性文献综述
文献综述
系统评价
叙述性文献综述（narrative review）
性质
是由作者根据特定的目的和兴趣，围绕某一
题目收集相关的医学文献，采用定性分析的方
法，对论文的研究目的、方法、结果、结论和
观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临
床经验进行阐述和评论，总结成文。
叙述性文献综述（narrative review）
固定效应模型
随机效应模型
Meta-回归模型
混合效应模型
（一）固定效应模型 （fixed effects model）
应用条件 应用该模型的前提是假设各项研究无异质性，
其间效应量的差别是由于抽样误差所致。
该模型的主要统计分析方法有：
Peto法
Mantel-Haenszel法
方差倒数权重法
（1）建立无效假设
H0:θ1=θ2=θ3=……=θk（即纳入研究的效应量均相同）
（2）计算统计量Q值
Q wi (Ti Ti )
T
2
式中： Wi为第i个研究的权重值； Ti为第i个研究的效应量；
2
W T W
i i
i
Q WiTi
2
(WiTi )
T 为所有研究的平均效应量；
评价的一种，通过综合多个相同目的研究的结果，用定 量合成的方法提供一个量化的平均效果或联系强度，从 而来回答所研究问题。
Meta-分析不是一个简单的统计方法，它是集数据收集 和相关信息处理为一体的一系列分析和统计过程。它包括提 出研究问题、制定纳入排除标准、检索相关文献、汇总基本 信息、综合分析并报告结果等系统性研究过程。 Meta-分析最大的优点是通过综合各原始文献的研究结 果，增大了研究的样本量，从而增加了研究结果的把握度， 并可解决各单项研究结果不一致的问题。
i i
阳性结果 阴性结果
总人数 N1i
N0i Ti
Ei N1i M1i / Ti
Vi N1i N 0i M1i M 0i
ai Ei OR合并 exp Vi ln OR 1.96 95%可信区间为：exp Vi
(ai bi )(ci di )(ai ci )(bi di ) Ti 2 (Ti 1)
(a-E)2/V
OR
0.72 0.68
2.80 3.63
3 4
5
27 102
85
29.88 112.78
91.26
13.38
-2.88
0.62 2.36
1.45
0.81 0.80
0.79
49.30 -10.78
27.06 -6.26
合计
307
345.03 141.15 -38.03
10.85
0.76
W
i
（3） Q服从于自由度为df = k – 1的χ2分布，根据df查
表求得 P值。若 P>0.05则接受 H0；若P<0.05则接受 H1。
Q检验法的检验效能较低。当纳入研究的数目较
少时，Q检验出现假阴性错误的机会较大；当纳入研
究的数目过多，则可能出现假阳性错误，使本不具
异质性的资料出现Q检验P<0.05的结果。所以，利用
评价文献
对入选的文献，应用临床流行病学/循证医学评 价文献质量的原则和方法，进一步进行质量评估。 这是区别于一般综述的又一重要特点。 评价的主要内容： ①文献的真实性 ②影响结果解释的因素（研究因素施加情况） ③结果的实用性
系统评价（systematic review）
资料抽提
对按照计划书的要求，从入选的合格文献中摘 取需要的数据信息。 需要注意： ①如发表的文献中缺乏所需要的数据，可与原 作者联系； ②为避免偏倚，可由两人独立按照选择标准进 行资料抽提，并进行比较核对。
基本步骤

确定综述目的
收集相关的原始文献资料



阅读和评价文献
撰写文献综述
叙述性文献综述（narrative review）
局限性


综合结果依赖于综述者的主观分析
是对每项研究结果的逐一描述
综合结果时采用定性分析方法（不论文献质量 好坏、样本含量大小均一视同仁）


选择文章有倾向性（感兴趣、观点一致） 未对文献质量进行科学评价 不同作者对同一问题的结论可能不一致
系统评价和Meta分析
（Meta analysis and systematic review）
流行病学教研室 钟朝晖
全世界每年
200多万篇
2万余种生物医学杂志
内科医师每天 19篇本专业文献
Sackett的调查
内科医师每周阅读时间＜90min；
住院医师以上的高年医师中15%～40%过去一周内 未阅读过任何文献。
系统评价（systematic review）
基本步骤
与一项原始研究过程类似。 明确研究目的 、制订系统评价计划书
评价题目主要涉及疾病防治方面不肯定、有争论 的重要临床问题。 题目确定后，需要制订计划书（题目、背景、目 的、收集文献的方法与策略、选择合格文献的标准、 评价文献质量的方法、收集和分析数据的方法、结果 的分析和报告等。） 选择文献的依据：需要明确四个要素（研究对象 的类型、研究的干预措施或暴露因素、研究的设计方 案、主要研究指标）
系统评价（systematቤተ መጻሕፍቲ ባይዱc review）
收集文献
系统、全面地收集所有相关的文献资料是系统评 价区别于叙述性文献综述的重要特点。 要按照计划书中的检索策略，采用多渠道检索。 除发表的文献外，还应收集其他尚未发表的内部资料 以及多语种的相关资料。 资料来源：①计算机检索；②人工检索；③从临 床试验报告论文或综述的参考文献中追踪查阅；④查 阅学术会议论文集；⑤请国内外的临床试验资料库提 供资料；⑥请药厂提供资料；⑦从其他研究人员处获 得资料。

2
peto法异质性检验 ：Q
ai Ei
Vi

[ ai Ei ]2
V
i
实例分析：为评价阿司匹林治疗心肌梗死的疗效， 收集了5个多中心临床试验研究的资料，见下表： 表2 5个随机试验研究的结果 研究 1 2 3 阿司匹林组 对照组
死亡
49 44 27
存活
566 714 290
1
2
3
4
5
6
7
Cochrane collaboration
Archie Cochrane (1909-1988)
http://www.cochrane.org/
（二）异质性的来源
如果通过分析各研究间确实存在异质性，则应
进一步考虑产生异质性的原因。 引起异质性的原因很多，归结起来主要与研究 设计和实施方法不统一有关。例如： 1、设计质量上的差异；
常未说明、不全面 常未说明
系统评价
常集中于某一临床问题
明确，常为多渠道 有明确的检索策略 有严格的评价方法 多采用定量方法
原始文献的选择 常未说明、有潜在偏倚 有明确的选择标准 原始文献的评价 评价方法不统一 结果的合成 多采用定性方法
结论的推断
结果的更新
有时遵循研究依据
未定期更新
多遵循研究依据
定期根据新试验进行更新
4、采用Meta回归及混合效应模型进行效应量的分析 这 样可有效控制混杂因素的影响，得到多种因素共同作用下的合 并效应量。 5、放弃Meta-分析 当资料异质性过大，则应放弃Meta-分 析，改为对资料做描述性评价。
四、Meta-分析中资料的统计分析
根据所收集的资料异质性的大小、效应量的性质、种 类等不同，所采用的统计分析方法也不同。 Meta-分析计算合并效应量的主要方法有：
则Q=10.79-[(_37.78)2/140.48]=0.63，v=5-1=4， p>0.05，异质性检验无统计学意义，说明研究间效应量是 同质的。
2、Mantel-Haenszel法及其计算过程
二、 Meta分析的基本步骤
1、提出问题，确定研究目的
2、检索相关文献
3、选择文献并进行严格评价 4、收集数据
5、对每个研究的特点等情况进行汇总描述
6、确定综合分析效应值的种类及统计分析计划 7、描述纳入研究的结果及其特征 8、异质性检验（heterogeneity test） 9、计算合并效应量 10、敏感性分析
系统评价（systematic review）
分析资料
可采用定性或定量的方法进行分析。
灵敏性分析
比较两种不同方法对相同试验进行的系统评价是 否会得出不同结果的过程。 目的是了解系统评价的结果是否稳定可靠。
系统评价（systematic review）
失安全数
如结果有统计学意义时，为排除发表偏倚的可能， 需要多少个阴性试验的结果才能使结论逆转。