MECT知情同意书

麻醉知情同意书

住院号：病区：

患者姓名：性别：年龄：

一、疾病诊断：

二、术前伴发病与异常情况（如有，请列出）：

三、拟实施的治疗方案：诱导麻醉下行MECT治疗。

四、拟麻醉的风险和注意事项：

麻醉医师将严格按照麻醉常规进行操作，在MECT操作过程中将使用多种麻醉相关药品，患者有可能出现：麻醉药物中毒、过敏或高敏反应，甚至危及生命；基础麻醉时，使用规定剂量麻醉，可能导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，仍可能出现不良后果；全身麻醉后，可能出现恶性高热、精神异常、肌松剂敏感致长时间无呼吸，积极抢救后仍可能出现不良后果；困麻醉和治疗需要行有创动脉、静脉检测时，发生血气胸或血管损伤；麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传染病等。其他情况

除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生其他的并发症。

医师声明

1、患者进行MECT前，需采用该麻醉。一般来说，该方式是安全的，但具有一定的风险性，因此医师郑重向患者（家属）告知。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

2、我尽量以患者（家属）所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是以下事项：实施该措施的原因、目的、风险；可能的并发症及处理方式；不实施该措施可能发生的后果及其他可替代诊疗方式。

医师签名：日期：年月日患方声明

1、医师已向我解释，并且以及了解实施该医疗措施的必要性、步骤、效果、风险等相关信息。

2、针对我（我的家属）的情况，已向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。

3、紧急情况处置授权。我已了解医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医院，在遇到预料之外的紧、危险情况时，医院可按照医学常规予以处置。我同意对患者实施该项医疗措施。

监护人签名：与患者关系：联系电话：

日期：年月日

MECT知情同意书

住院号：病区：

患者姓名：性别：年龄：

一、疾病诊断：及拟实施医疗方案：

1、疾病诊断：

2、拟实施的治疗方案：诱导麻醉下行MECT治疗。

二、拟治疗实施及其风险和注意事项：

1、治疗介绍：

MECT因其安全、快捷有效的特性已被广泛应用于治疗各种精神疾病。美国精神协会认为MECT目前没有绝对的临床禁忌症，是目前精神科最有效的治疗方法之一，死亡率为万分之一左右。

2、以下的临床状况可增加MECT治疗的风险：

不稳定的或严重的心血管疾患如心肌梗塞、不稳定心绞痛、供血不足性心力衰竭以及瓣膜性心脏病等，严重心律失常，脆弱性血管动脉瘤等。除此之外，不稳定心绞痛、心肌缺血、未控制的高血压、严重房室传导阻滞、心律失常、糖尿病、甲状腺功能亢进、低钠血症、低钾血症、高钾血症、关节及骨骼疾病、中度及重度骨质疏松的病人会增加治疗的风险。

3、可能出现的不良反应：

轻者可能出现头痛、头晕、乏力、肌肉酸痛、短暂的意识障碍、记忆减退等；严重时可能出现呼吸延迟恢复、心肌梗塞、呼吸循环衰竭，甚至死亡。

医师声明

1、根据患者的病情，患者需要进行上述治疗。该措施是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有风险性，因此医师郑重向患者（家属）告知。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

2、我尽量以患者（家属）所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是以下事项：实施该措施的原因、目的、风险；可能的并发症及处理方式；不实施该措施可能发生的后果及其他可替代诊疗方式。

医师签名：日期：年月日患方声明

1、医师已向我解释，并且以及了解实施该医疗措施的必要性、步骤、效果、风险等相关信息。

2、针对我（我的家属）的情况，已向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。

3、我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

4、紧急情况处置授权。我已了解医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医院，在遇到预料之外的紧、危险情况时，医院可按照医学常规予以处置。我同意对患者实施该项医疗措施。

监护人签名：与患者关系：联系电话：

日期：年月日