MECT知情同意书
神经科检查知情同意书
神经科检查知情同意书本文件是为了确保患者在接受神经科检查之前充分了解相关信息并作出知情同意的书面通知。
请您仔细阅读并签署此文件，表示您同意接受神经科检查。
检查目的神经科检查是为了帮助医生评估和诊断患者的神经系统功能。
经过检查，医生能够更准确地了解您的症状和疾病状态，并为您提供适当的治疗建议。
检查内容神经科检查包括但不限于以下项目：1. 体格检查：医生会通过触摸、敲击等方式检查您的神经系统相关部位。
2. 神经系统功能检查：医生会进行一系列测试，如反射测试、肌肉力量测试、感觉测试等，以评估您神经系统的功能是否正常。
3. 神经影像学检查：医生可能会要求您进行一些神经影像学检查，如脑部CT扫描、MRI等，以获取更详细的图像信息。
检查风险和不适神经科检查通常是安全的，但可能会出现以下风险和不适：1. 轻微不适：在进行一些测试时，您可能会感到轻微的不适或疼痛感，如肌肉拉伤感、针刺感等。
2. 过敏反应：某些神经影像学检查需要注射对比剂，可能引发过敏反应。
3. 疲劳：较长时间的检查可能会让您感到疲劳，但通常不会持续很久。
请您理解以上风险和不适，并知道这些状况通常是可控制的，我们会尽力保证检查的安全性和舒适性。
收集和使用个人信息为了完成神经科检查，我们将需要收集和使用一些您的个人信息，包括但不限于姓名、年龄、性别和联系方式等。
这些信息将仅限于医疗目的，用于您的诊断和治疗。
保护您的个人信息安全是我们的责任，我们将采取适当的措施来保护您的隐私。
自愿参与和同意签署此知情同意书代表您自愿参与神经科检查，并表示您已充分了解检查的目的、内容、风险和不适，知情同意接受检查。
如果您在签署后有任何疑问或担忧，欢迎随时咨询我们的医生，我们将提供进一步的解答和指导。
请您确认已阅读并理解以上内容，并在下方签字表示同意：患者签字：__________________日期：______________________医生签字：__________________ 日期：______________________。
MECT治疗操作规范与流程
MECT治疗操作规范与流程一、病区操作规范与流程〖病区操作规范〗1、告知：签署知情同意书(MECT治疗知情同意书，麻醉知情同意书)。
2、主管医生需提供被治疗者的病情(包括以往是否接受过MECT 治疗)、详细的精神检查、体格检查结果(包括神经系统检查),以及相关实验室检查结果（接受治疗的患者应完成血常规、生化常规、心电图、胸片检查，且无明显异常）。
3、申请：主管医师提出进行MECT治疗的申请，科室主任负责审核。
4、医嘱：由科主任审阅病历及申请后，主管医师下医嘱，提前一天通知MECT治疗室，并发出治疗通知单，核对患者基本情况、病情症状、躯体情况及实验室检查结果。
4、患者治疗前8小时绝对禁食禁饮；前30分钟测体温、呼吸、脉搏、血压及排便。
检查口腔取出义齿，卸去首饰等。
首次加秤体重。
5、调整精神药物剂量，停用对呼吸有抑制作用的药物，慎用抗痉挛药物。
MECT与精神药物并用时,剂量以中小量为宜,慎与锂盐并用,不可与利血平并用。
6、病程记录：首次治疗前有讨论记录，每一次治疗有术前、术后记录，详细记录患者转归和反应，每一疗程治疗结束后有小结。
7、治疗当天由病区工作人员护送至MECT治疗室, 治疗完毕后由病区工作人员接回病区。
1.5-2小时后可在监护下进食少量流质食物。
〖病区操作流程〗告知并签署知情同意书(MECT治疗知情同意书，麻醉知情同意书)↓检查（精神检查、体格检查、相关实验室检查）↓申请（主管医师提出进行MECT治疗的申请，科室主任负责审核）↓医嘱（主管医师下医嘱后提前一天向MECT治疗室发出治疗通知单）↓术前护理（术前8小时绝对禁食禁饮；术前30分钟测T、P、R、BP及排便；取出义齿，去除首饰；首次加秤体重）↓调整精神药物剂量（停用对呼吸有抑制作用的药物，慎用抗痉挛药物）↓病区工作人员护送至MECT治疗室↓治疗完毕后由病区工作人员接回病区（1.5-2小时后可在监护下进食少量流质食物）↓病程记录二、治疗室操作规范与流程〖治疗室操作规范〗一、一般准备1、治疗床、治疗仪、心电监护仪、呼吸恢复球、药剂、注射器、抢救物品等准备就绪。
改良电抽搐治疗(MECT)知情同意书
改良电抽搐治疗(MECT)知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：一、疾病诊断及拟实施医疗方案1.疾病诊断(初步诊断)：改良电抽搐治疗(MECT)2.拟实施的治疗方案：3.拟实施检查或治疗及其风险和注意事项:治疗介绍：MECT治疗因其安全、快速有效的特性已被广泛应用治疗各种精神疾病。
美国精神病协会认为MECT目前没有绝对的临床禁忌症，是目前精神科最有效的治疗方法之一，死亡率为万分之一左右。
以下的临床状况可增加MECT治疗的风险：不稳定或严重的心血管疾患如心肌梗塞、不稳定心绞痛、供血不足性心力衰竭以及瓣膜性心脏病等，严重心律失常，脆弱性血管动脉瘤等。
除此之外，不稳定心绞痛、心肌缺血、未控制的高血压、严重房室传导阻滞、室性心律失常、伴有室性心律的室上性心律失常等，糖尿病、甲状腺功能亢进、低钠血症、低钾血症、高钾血症、关节及骨骼疾病、中度及重度骨质疏松的病人会增加治疗的风险。
可能出现的不良反应：轻者可能出现头痛，头晕，乏力，肌肉酸痛，短暂的意识障碍，记忆减退；严重时可能出现呼吸延迟恢复，心肌梗塞，呼吸循环衰竭，甚至死亡。
二、医生声明1.根据患者的病情，患者需要进行上述治疗。
该措施是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医生郑重向患者告知。
一旦发生上述风险或其他意外情况，医院将从患者利益出发积极采取应对措施。
2.我已经尽量以患者(家属)所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：实施该措施的原因、目的、风险；可能的并发症及处理方式；不实施该措施可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
医师签名：日期：年月日三、患方声明1.医生已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
2.医生已向我解释，并且我已经了解其费用，同意医院正常收费。
3.医生已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。
4.针对我(我的家属)的情况，能够向医生提出问题和疑虑，并已获得说明。
完整版MECT治疗操作规范与流程
MECT 治疗操作规范与流程一、病区操作规范与流程〖病区操作规范〗1、告知：签署知情同意书（MECT 治疗知情同意书，麻醉知情同意书）。
2、主管医生需提供被治疗者的病情（包括以往是否接受过MECT 治疗）、详细的精神检查、体格检查结果（包括神经系统检查）,以及相关实验室检查结果（接受治疗的患者应完成血常规、生化常规、心电图、胸片检查，且无明显异常）。
3、申请：主管医师提出进行MECT 治疗的申请，科室主任负责审核。
4、医嘱：由科主任审阅病历及申请后，主管医师下医嘱，提前一天通知MECT 治疗室，并发出治疗通知单，核对患者基本情况、病情症状、躯体情况及实验室检查结果。
4、患者治疗前8小时绝对禁食禁饮；前30 分钟测体温、呼吸、脉搏、血压及排便。
检查口腔取出义齿，卸去首饰等。
首次加秤体重。
5、调整精神药物剂量，停用对呼吸有抑制作用的药物，慎用抗痉挛药物。
MECT 与精神药物并用时,剂量以中小量为宜,慎与锂盐并用,不可与利血平并用。
6、病程记录：首次治疗前有讨论记录，每一次治疗有术前、术后记录，详细记录患者转归和反应，每一疗程治疗结束后有小结。
7、治疗当天由病区工作人员护送至MECT 治疗室, 治疗完毕后由病区工作人员接回病区。
1.5-2 小时后可在监护下进食少量流质食物。
〖病区操作流程〗告知并签署知情同意书（MECT 治疗知情同意书，麻醉知情同意书）检查（精神检查、体格检查、相关实验室检查）申请（主管医师提出进行MECT 治疗的申请，科室主任负责审核）医嘱（主管医师下医嘱后提前一天向MECT 治疗室发出治疗通知单）术前护理术前8 小时绝对禁食禁饮；术前30 分钟测T 、P、R、BP 及排便；取出义齿，去除首饰；首次加秤体重）调整精神药物剂量（停用对呼吸有抑制作用的药物，慎用抗痉挛药物）病区工作人员护送至MECT 治疗室治疗完毕后由病区工作人员接回病区（ 1.5-2 小时后可在监护下进食少量流质食物）病程记录二、治疗室操作规范与流程〖治疗室操作规范〗一、一般准备1、治疗床、治疗仪、心电监护仪、呼吸恢复球、药剂、注射器、抢救物品等准备就绪。
MECT治疗操作规范与流程
MECT治疗操作规范与流程一、病区操作规范与流程〖病区操作规范〗。
)(MECT治疗知情同意书，麻醉知情同意书1、告知：签署知情同意书2、主管医生需提供被治疗者的病情(包括以往是否接受过MECT治疗)、详细的精神检查、体格检查结果(包括神经系统检查),以及相关实验室检查结果（接受治疗的患者应完成。
血常规、生化常规、心电图、胸片检查，且无明显异常）治疗的申请，科室主任负责审核。
MECT3、申请：主管医师提出进行4、医嘱：由科主任审阅病历及申请后，主管医师下医嘱，提前一天通知MECT治疗室，并发出治疗通知单，核对患者基本情况、病情症状、躯体情况及实验室检查结果。
4、患者治疗前8小时绝对禁食禁饮；前30分钟测体温、呼吸、脉搏、血压及排便。
检查口腔取出义齿，卸去首饰等。
首次加秤体重。
5、调整精神药物剂量，停用对呼吸有抑制作用的药物，慎用抗痉挛药物。
MECT与精不可与利血平并用。
,剂量以中小量为宜,慎与锂盐并用神药物并用时,6、病程记录：首次治疗前有讨论记录，每一次治疗有术前、术后记录，详细记录患者转归和反应，每一疗程治疗结束后有小结。
7、治疗当天由病区工作人员护送至MECT治疗室, 治疗完毕后由病区工作人员接回病小时后可在监护下进食少量流质食物。
1.5-2区。
〖病区操作流程〗．告知并签署知情同意书(MECT治疗知情同意书，麻醉知情同意书)↓检查（精神检查、体格检查、相关实验室检查）↓申请（主管医师提出进行MECT治疗的申请，科室主任负责审核）↓医嘱（主管医师下医嘱后提前一天向MECT治疗室发出治疗通知单）↓术前护理（术前8小时绝对禁食禁饮；术前30分钟测T、P、R、BP及排便；取出义齿，去除首饰；首次加秤体重）↓调整精神药物剂量（停用对呼吸有抑制作用的药物，慎用抗痉挛药物）↓治疗室MECT病区工作人员护送至．↓治疗完毕后由病区工作人员接回病区（1.5-2小时后可在监护下进食少量流质食物）↓病程记录二、治疗室操作规范与流程〖治疗室操作规范〗一、一般准备、治疗床、治疗仪、心电监护仪、呼吸恢复球、药剂、注射器、抢救物品等准备就绪。
无抽搐电休克（MECT）术前知情同意书
无抽搐电休克（MECT）术前知情同意书
无抽搐电休克（MECT）术前知情同意书（暂行）
无抽搐电休克（MECT）是传统电休克治疗的发展和技术上的进步，该治疗对各类精神病均有较好的疗效，是控制各种精神病急性症状的重要治疗手段之一，同时又能避免以往传统ECT带来的一些严重副反应和并发症。
为了保证治疗的顺利进行，为了确保病人的早日康复，在进行无抽搐ECT治疗前还必须就该治疗进行中可能出现的各种意外向家属告知：
一．麻醉意外
无抽搐电休克治疗前需先给病人施行诱导麻醉及肌肉松弛的条件下进行，故可能会出现各种麻醉意外。
1．对静脉诱导麻醉药过敏。
2．对肌肉松弛剂过敏，造成ECT后肌张力恢复延长。
3．在静脉麻醉过程出现呼吸、循环系统的各种意外。
二．无抽搐电休克ECT意外及副反应
1．个别病人对肌肉松弛剂的不敏感，可能会造成骨折、关节脱位等意外。
2．无抽搐电休克后，部分病人短期内会出现可逆性头痛、恶心、肌肉疼痛及近事记忆障碍。
一. 无抽搐电休克治疗前后注意事项
1．必须有完整的体格检查及实验室检查
2．术前4小时必须严格禁食、禁水。
3．术前必须去除义齿及各种饰品
4．术后必须待患者完全清醒并得到医生许可方可离开治疗室。
上述情况已告知患者的医疗看护人，同意行无抽搐电休克术。
患者的医疗看护人签名与患者关系日期。
MECT知情同意书
MECT知情同意书
××医院声明：患者因患精神疾病，经我院临床医师检查，确认患者具有M E C T的适应症，现就M E C T的临床疗效和可能出现的并发症对患者的家人(监护人)进行了详细的说明。
患者的家人(监护人)经过慎重的考虑，同意医院对患者实施MECT并签署如下内容的知情同意书：
经过医生的介绍，我知道MECT是一种治疗精神病的现代治疗方法，在使用麻醉剂及肌松剂的同时通过安全而短暂的电流刺激病人的头部穴位，治疗过程中病人一般不会有恐惧和肉体的痛苦感觉，但少数病人可能出现一些短暂的轻微副反应，如头昏头痛，记忆障碍等，极个别(有报道为五万分之一)可能出现心、脑、肺功能障碍或猝死等难以预料的严重并发症。
患者是我的，目前处于严重的精神病状态，需要做MECT，我同意给患者做MECT，若患者在治疗过程中出现上述并发症，而并非工作人员责任所致。
我表示充分理解和知情认同，签字为证。
家属签字：与患者关系：
身份证号：签字日期：
告知人：病区：
日期：。
MECT知情同意书
**** 第三医院电痉挛治疗知情同意书患者姓名性别年龄岁科室床号住院号电痉挛治疗是用短暂适量的电流刺激大脑，引起病人意识丧失，皮层广泛性脑电发放和全身性抽搐，以达到控制精神症状的一种治疗方法。
一、适应症：1、严重抑郁，有强烈自伤、自杀行为或明显自责自罪者；2、极度兴奋躁动、冲动伤人者；3、精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者；4、拒食、违拗和紧张木僵者。
二、禁忌症：无抽搐电痉挛治疗无绝对禁忌症，有的疾病可增加治疗的危险性。
1、大脑占位性病变及其他增加颅内压的病变；2、最近的颅内出血；3、心脏功能不稳定的心脏病；4、出血或不稳定的动脉瘤畸形；5、视网膜脱落；6、嗜铬细胞瘤；7、导致麻醉危险的疾病（如严重呼吸系统与肝肾疾病等）。
三、治疗方法：1、治疗前详细查体和做必要的理化检查，包括心电图、脑电图等，每次治疗前测体温、脉搏、呼吸和血压。
2、治疗前6个时内禁饮食，临做治疗前先排空大、小便，解开领扣及腰带，静注阿托品1mg以减少呼吸道分泌，防止因迷走神经兴奋致心脏骤停。
3、有抽搐电痉挛治疗电量调节原则上以引起痉挛发作阈值以上的中等电量为准，一般90—110—130mA，通电时间为3—4秒。
无抽搐电痉挛治疗一般静注丙泊酚或依托咪酯予以麻醉，待全身肌肉松弛、腱反射小时、自主呼吸停止时予以通电。
4、本治疗可与抗精神病药物并用，剂量以中、小剂量为宜，但不可与利血平、锂盐并用，疗程视病情而定，一般为隔日一次，约6—12次。
四、并发症1、常见症状有头疼、恶心、呕吐、不必特殊恢复，重则对症处理；2、记忆减退：多在停止治疗后数周内恢复；3、呼吸暂停延长：无抽搐电痉挛治疗五分钟内呼吸自行恢复；4、骨折与脱位。
五、麻醉药物选择：□丙泊酚□依托米脂请您详细阅读并了解上述有关事项，如同意行电痉挛治疗请签字确定。
患者或家属签名：医师签名：年月日年月日。
MECT治疗操作规范与流程
MECT治疗操作规范与流程一、病区操作规范与流程〖病区操作规范〗1、告知：签署知情同意书(MECT治疗知情同意书，麻醉知情同意书)。
2、主管医生需提供被治疗者的病情(包括以往是否接受过MECT 治疗)、详细的精神检查、体格检查结果(包括神经系统检查),以及相关实验室检查结果（接受治疗的患者应完成血常规、生化常规、心电图、胸片检查，且无明显异常）。
3、申请：主管医师提出进行MECT治疗的申请，科室主任负责审核。
4、医嘱：由科主任审阅病历及申请后，主管医师下医嘱，提前一天通知MECT治疗室，并发出治疗通知单，核对患者基本情况、病情症状、躯体情况及实验室检查结果。
4、患者治疗前8小时绝对禁食禁饮；前30分钟测体温、呼吸、脉搏、血压及排便。
检查口腔取出义齿，卸去首饰等。
首次加秤体重。
5、调整精神药物剂量，停用对呼吸有抑制作用的药物，慎用抗痉挛药物。
MECT与精神药物并用时,剂量以中小量为宜,慎与锂盐并用,不可与利血平并用。
6、病程记录：首次治疗前有讨论记录，每一次治疗有术前、术后记录，详细记录患者转归和反应，每一疗程治疗结束后有小结。
7、治疗当天由病区工作人员护送至MECT治疗室, 治疗完毕后由病区工作人员接回病区。
1.5-2小时后可在监护下进食少量流质食物。
〖病区操作流程〗告知并签署知情同意书(MECT治疗知情同意书，麻醉知情同意书)↓检查（精神检查、体格检查、相关实验室检查）↓申请（主管医师提出进行MECT治疗的申请，科室主任负责审核）↓医嘱（主管医师下医嘱后提前一天向MECT治疗室发出治疗通知单）↓术前护理（术前8小时绝对禁食禁饮；术前30分钟测T、P、R、BP及排便；取出义齿，去除首饰；首次加秤体重）↓调整精神药物剂量（停用对呼吸有抑制作用的药物，慎用抗痉挛药物）↓病区工作人员护送至MECT治疗室↓治疗完毕后由病区工作人员接回病区（1.5-2小时后可在监护下进食少量流质食物）↓病程记录二、治疗室操作规范与流程〖治疗室操作规范〗一、一般准备1、治疗床、治疗仪、心电监护仪、呼吸恢复球、药剂、注射器、抢救物品等准备就绪。
改良电抽搐治疗(MECT)知情同意书(参考)
改进电抽搐治疗(MECT)知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：一、疾病诊断及拟施行医疗方案1.疾病诊断(初步诊断)：改进电抽搐治疗(MECT)2.拟施行的治疗方案：3.拟施行检查或治疗及其风险和考前须知:治疗介绍：MECT治疗因其平安、快速有效的特性已被广泛应用治疗各种精神疾病。
美国精神病协会认为MECT目前没有绝对的临床禁忌症，是目前精神科最有效的治疗方法之一，死亡率为万分之一左右。
以下的临床状况可增加MECT治疗的风险：不稳定或严重的心血管疾患如心肌堵塞、不稳定心绞痛、供血缺乏性心力衰竭以及瓣膜性心脏病等，严重心律失常，脆弱性血管动脉瘤等。
除此之外，不稳定心绞痛、心肌缺血、未控制的高血压、严重房室传导阻滞、室性心律失常、伴有室性心律的室上性心律失常等，糖尿病、甲状腺功能亢进、低钠血症、低钾血症、高钾血症、关节及骨骼疾病、中度及重度骨质疏松的病人会增加治疗的风险。
可能出现的不良反响：轻者可能出现头痛，头晕，乏力，肌肉酸痛，短暂的意识障碍，记忆减退；严重时可能出现呼吸延迟恢复，心肌堵塞，呼吸循环衰竭，甚至死亡。
二、医生声明1.根据患者的病情，患者需要进展上述治疗。
该措施是一种有效的治疗手段，一般来说是平安的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医生郑重向患者告知。
一旦发生上述风险或其他意外情况，医院将从患者利益出发积极采取应对措施。
2.我已经尽量以患者(家属)所能理解之方式，解释该措施的相关信息，特别是以下事项：施行该措施的原因、目的、风险；可能的并发症及处理方式；不施行该措施可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
医师签名：日期：年月日三、患方声明1.医生已向我解释，并且我已经理解施行该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
2.医生已向我解释，并且我已经理解其费用，同意医院正常收费。
3.医生已向我解释，并且我已经理解该医疗措施的风险和不施行该医疗措施的风险。
4.针对我(我的家属)的情况，可以向医生提出问题和疑虑，并已获得说明。
1 特殊检查(治疗)知情同意书
1 特殊检查（治疗）知情同意书特殊检查（治疗）知情同意书[医疗机构名称/医生姓名]尊敬的患者：感谢您选择我们的医疗服务。
在您接受特殊检查（治疗）前，请您仔细阅读以下内容，并在自愿知情的基础上作出相应决定。
如有任何疑问，请随时向我们咨询。
1. 鉴于您现在病情的特殊性，需要进行特殊检查（治疗）。
请详细描述特殊检查（治疗）的目的、方法、预期效果、可能的风险及并发症等信息，帮助您全面理解并作出知情同意。
（例如：选择使用进阶放射影像技术，以获得更清晰的病灶图像，但可能会暴露于一定的辐射风险；或者列明手术操作的程序，可能存在手术风险、感染风险、麻醉风险等）2. 您有权要求了解其他可行的检查（治疗）方案，也有权拒绝进行特殊检查（治疗）。
拒绝不会对您日常的医疗服务产生不利影响，但可能会对您的病情造成一定的影响。
请您在充分了解后，谨慎考虑并做出决定。
3. 特殊检查（治疗）可能需要您配合特别的准备工作，例如停止食物摄入、清洁消毒等。
请您遵守医生或医护人员的指导，并提前告知医生您的过敏史、用药史、疾病史等相关信息。
4. 特殊检查（治疗）过程中可能需要应用药物或者麻醉。
我们会根据您的具体情况选择合适的药物或麻醉方式，但仍存在个体差异和不可预测性。
请您告知医生有关过敏反应、药物不良反应等情况，以便医生做出安全的决策。
5. 特殊检查（治疗）完成后，您可能需要一段时间的休息和观察。
我们将提供必要的护理和观察，并在需要时提供进一步的医疗服务。
我已阅读并理解以上信息，并对可能存在的风险和并发症有所认识。
我同意接受特殊检查（治疗），并承诺配合医生及医护人员的工作和指导。
患者姓名：___________________________患者签名：___________________________日期：_____________________________医生姓名：___________________________医生签名：___________________________日期：_____________________________。
特殊检查和治疗知情同意书
特殊检查和治疗知情同意书
xxx第一人民医院
特殊检查和治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：
住院号/门诊号：入院日期：年月日
诊断：
拟行特殊检查或治疗项目名称及目的：
特殊检查或治疗可能出现的并发症和风险：
1、检查取石过程中可能出现胆心反射、心脏骤停等意外症状；
2、胆道穿孔、胆道出血、窦道穿孔；
3、腹痛、腹膜炎、发热；
4、诱发胆管炎、胰腺炎；
5、术后结石残留、复发、胆瘘等；
6、出现以上情况需严密住院观察、甚至剖腹手术。
患者或患者委托人知情后意见：
医师所说以上情况我已听懂、明白，同意拟行上述特殊检查或治疗项目，出现上述并发症及风险表示谅解。
医护人员签字：患者或患者委托人签字：
日期：。
MECT治疗知情同意书
我们已经仔细阅读并听取了医生有关多参数监护无抽搐电休克治疗(MECT)的介绍，了解该治疗过程中部分患者可能会出现的情况以及麻醉意外和危险性，了解了该治疗前后注意事项。
我们经过仔细考虑后决定治疗，并对该治疗可能引起的情况和危险性予以理解，并承担相应的责任，并严格遵守该治疗前后注意事项所提及的内容。
MECT治疗知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
床号：
诊断：
多参数监护无抽搐电休克治疗(MECT)是精神科临床常用的一种很有效的物理治疗方法。它利用现代麻醉、肌肉松弛技术，给大脑以适量脉冲电刺激后使之发生一系列的生理生化反应，促进脑部代谢重新达到平衡状态，从而达到治疗疾病的目的。
MECT治疗过程中患者无任何痛苦体验，同时具有起效快，疗效好，治疗范围广，安全性高的优点。每次治疗时间约半小时，一个疗程约8-12次，通常隔天治疗。
患者签名：
或监护人签名：与患者的关系：
年月日
为保证治疗的顺利进行，使病人得到早日康复，必须对治疗中可能出现的各种意外情况告知家属:
一、麻醉意外：
1、患者对静脉诱导麻醉药物过敏。
2、患者对肌肉松弛剂过敏，造成治疗后肌张力恢复时间延长。
3、患者在静脉麻醉过程中出现呼吸、循环系统的各种意外。
二、MECT治疗意外及副反应：
1、个别患者对肌肉松弛剂的不敏感，可能会造成骨折、关节脱位等意外。
2、部分患者短期内会出现可逆性头痛、恶心、肌肉疼痛及近记忆障碍等反应。三、MECT治疗前后注意事项：
1、术前必须有详细的体格检査及相关的实验室检查结果，术前合适的用药。
2、术前8小时必须严格禁食、禁水。3、术前排空膀胱，去除义齿及各种饰品。
参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书
参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区）街道（乡、镇）社区（村）号
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省
联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意接受居住地的严重精神障碍管理治疗服
务，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关
信息，并录入相关管理系统。
同意医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《严重精神障碍患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服
务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，其个人信息以及有关严重精神障碍的治
疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获
得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区服务管理
（）不同意参加社区服务管理，但同意定期前往精神科门诊复诊
（）不同意参加社区服务管理，也不同意前往精神科门诊复诊
签字人（签名）：签字时间：年月日。
MECT治疗操作规范与流程
MECT治疗操作规范与流程一、病区操作规范与流程K病区操作规范』1、告知：签署知情同意书（MECT治疗知情同意书，麻醉知情同意书）。
2、主管医生需提供被治疗者的病情（包括以往是否接受过MECT 治疗）、详细的精神检查、体格检查结果（包括神经系统检查）,以及相关实验室检查结果（接受治疗的患者应完成血常规、生化常规、心电图、胸片检查，且无明显异常）。
3、申请：主管医师提出进行MECT治疗的申请，科室主任负责审核。
4、医嘱：由科主任审阅病历及申请后，主管医师下医嘱，提前一天通知MECT治疗室，并发出治疗通知单，核对患者基本情况、病情症状、躯体情况及实验室检查结果。
4、患者治疗前8小时绝对禁食禁饮；前30分钟测体温、呼吸、脉搏、血压及排便。
检查口腔取出义齿，卸去首饰等。
首次加秤体重。
5、调整精神药物剂量，停用对呼吸有抑制作用的药物，慎用抗痉挛药物。
MECT与精神药物并用时，剂量以中小量为宜，慎与锂盐并用，不可与利血平并用。
6、病程记录：首次治疗前有讨论记录，每一次治疗有术前、术后记录，详细记录患者转归和反应，每一疗程治疗结束后有小结。
7、治疗当天由病区工作人员护送至MECT治疗室，治疗完毕后由病区工作人员接回病区。
1.5-2小时后可在监护下进食少量流质食物。
K病区操作流程』告知并签署知情同意书（MECT治疗知情同意书，麻醉知情同意书）检查（精神检查、体格检查、相关实验室检查）申请（主管医师提出进行MECT治疗的申请，科室主任负责审核）医嘱（主管医师下医嘱后提前一天向MECT治疗室发出治疗通知单）术前护理（术前8小时绝对禁食禁饮；术前30分钟测T、P、R、BP及排便；取出义齿，去除首饰；首次加秤体重）调整精神药物剂量（停用对呼吸有抑制作用的药物，慎用抗痉挛药物）病区工作人员护送至MECT治疗室治疗完毕后由病区工作人员接回病区（1.5-2小时后可在监护下进食少量流质食物）病程记录二、治疗室操作规范与流程K治疗室操作规范』一、一般准备1、治疗床、治疗仪、心电监护仪、呼吸恢复球、药剂、注射器、抢救物品等准备就绪。
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麻醉知情同意书
住院号：病区：
患者姓名：性别：年龄：
一、疾病诊断：
二、术前伴发病与异常情况（如有，请列出）：
三、拟实施的治疗方案：诱导麻醉下行MECT治疗。
四、拟麻醉的风险和注意事项：
麻醉医师将严格按照麻醉常规进行操作，在MECT操作过程中将使用多种麻醉相关药品，患者有可能出现：麻醉药物中毒、过敏或高敏反应，甚至危及生命；基础麻醉时，使用规定剂量麻醉，可能导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，仍可能出现不良后果；全身麻醉后，可能出现恶性高热、精神异常、肌松剂敏感致长时间无呼吸，积极抢救后仍可能出现不良后果；困麻醉和治疗需要行有创动脉、静脉检测时，发生血气胸或血管损伤；麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传染病等。
其他情况
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生其他的并发症。
医师声明
1、患者进行MECT前，需采用该麻醉。
一般来说，该方式是安全的，但具有一定的风险性，因此医师郑重向患者（家属）告知。
一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2、我尽量以患者（家属）所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是以下事项：实施该措施的原因、目的、风险；可能的并发症及处理方式；不实施该措施可能发生的后果及其他可替代诊疗方式。
医师签名：日期：年月日患方声明
1、医师已向我解释，并且以及了解实施该医疗措施的必要性、步骤、效果、风险等相关信息。
2、针对我（我的家属）的情况，已向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
3、紧急情况处置授权。
我已了解医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医院，在遇到预料之外的紧、危险情况时，医院可按照医学常规予以处置。
我同意对患者实施该项医疗措施。
监护人签名：与患者关系：联系电话：
日期：年月日
MECT知情同意书
住院号：病区：
患者姓名：性别：年龄：
一、疾病诊断：及拟实施医疗方案：
1、疾病诊断：
2、拟实施的治疗方案：诱导麻醉下行MECT治疗。
二、拟治疗实施及其风险和注意事项：
1、治疗介绍：
MECT因其安全、快捷有效的特性已被广泛应用于治疗各种精神疾病。
美国精神协会认为MECT目前没有绝对的临床禁忌症，是目前精神科最有效的治疗方法之一，死亡率为万分之一左右。
2、以下的临床状况可增加MECT治疗的风险：
不稳定的或严重的心血管疾患如心肌梗塞、不稳定心绞痛、供血不足性心力衰竭以及瓣膜性心脏病等，严重心律失常，脆弱性血管动脉瘤等。
除此之外，不稳定心绞痛、心肌缺血、未控制的高血压、严重房室传导阻滞、心律失常、糖尿病、甲状腺功能亢进、低钠血症、低钾血症、高钾血症、关节及骨骼疾病、中度及重度骨质疏松的病人会增加治疗的风险。
3、可能出现的不良反应：
轻者可能出现头痛、头晕、乏力、肌肉酸痛、短暂的意识障碍、记忆减退等；严重时可能出现呼吸延迟恢复、心肌梗塞、呼吸循环衰竭，甚至死亡。
医师声明
1、根据患者的病情，患者需要进行上述治疗。
该措施是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有风险性，因此医师郑重向患者（家属）告知。
一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2、我尽量以患者（家属）所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是以下事项：实施该措施的原因、目的、风险；可能的并发症及处理方式；不实施该措施可能发生的后果及其他可替代诊疗方式。
医师签名：日期：年月日患方声明
1、医师已向我解释，并且以及了解实施该医疗措施的必要性、步骤、效果、风险等相关信息。
2、针对我（我的家属）的情况，已向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
3、我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
4、紧急情况处置授权。
我已了解医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医院，在遇到预料之外的紧、危险情况时，医院可按照医学常规予以处置。
我同意对患者实施该项医疗措施。
监护人签名：与患者关系：联系电话：
日期：年月日。