NCCN非小细胞肺癌临床实践指南
2021.v5版非小细胞肺癌NCCN指南新鲜出炉！十大靶点治疗方案更新解读！
2021.v5版⾮⼩细胞肺癌NCCN指南新鲜出炉！⼗⼤靶点治疗⽅案更新解读！NCCN全称美国国⽴综合癌症⽹络（National Comprehensive Cancer Network ），每年都会发布各种恶性肿瘤临床实践指南，已成为全球临床医师遵循和认可的临床治疗标准和参考，意义重⼤。
2021年6⽉，NCCN官⽹将⾮⼩细胞肺癌（NSCLC）的临床实践指南更新⾄第五版，主要是两⼤重磅抗癌新药JNJ-6372和AMG510接连提前获批上市，实现了EGFR 20ins和KRAS两⼤靶点0靶向药的突破，对肿瘤患者意义重⼤，指南及时将这些抗癌“特药”纳⼊指南，给病友们带来新的选择和希望。
全球肿瘤医⽣⽹医学部为病友们整理了指南更新的最新治疗⽅案，希望给⼤家带来帮助。
NCCN指南：⾮⼩细胞肺癌需要检测的⼗⼤靶点⽬前，⾮⼩细胞肺癌NCCN指南推荐肺癌患者应检测的靶点为EGFR（19del和L858R）、EGFR 20ins、KRAS G12C、ALK、ROS1、BRAF、NTRK1/2/3、MET、RET、PD-L1⼗⼤靶点。
注：最新版指南推荐的检测中，将敏感的EGFR突变阳性，分为EGFR突变阳性（19del和L858R），以及EGFR 20外显⼦插⼊突变阳性，此靶点之前没有专门获批的靶向药物，4代EGFR药物Amivantamab-vmjw上市，使得其成为可⽤药靶点，这是EGFR外显⼦20插⼊突变肺癌患者的⾸款靶向疗法，是医学届对于这部分患者的⼀项重⼤进步，具有⾥程碑式的意义！最新版指南推荐的检测中，增加了KRAS G12C阳性突变，此靶点堪称史上“最难治”靶点，研发40年终于在今年迎来新药AMG510这款重磅药物上市。
肺癌NCCN指南⼗⼤靶点治疗⽅案更新解读EGFREGFR(epidermal growth factor receptor，ErbB-1或HER1)全称表⽪⽣长因⼦受体。
主要在肺腺癌、亚裔、⾮吸烟及⼥性患者中，⼤约有 15% 的⽩种⼈和 30-50% 的亚洲⼈中有 EGFR 基因突变。
NCCN临床实践指南非小细胞肺癌
NCCN临床实践指南非小细胞肺癌NCCN（国家综合癌症网络）是一个由美国30多家顶级癌症中心共同组成的组织，旨在制定和推广癌症治疗的临床实践指南。
其中，非小细胞肺癌（NSCLC）是最常见的肺癌类型之一，也是全球最常见的癌症之一、NCCN为NSCLC的治疗制定了详细的临床实践指南，以帮助医生和患者做出更好的治疗决策。
一、疾病的分期与诊断：根据NCCN指南，NSCLC的分期与诊断应该包括病理诊断、疾病分期和生物学特征评估。
病理诊断通常通过活检或外科手术获得，可以确定肿瘤类型、组织学亚型和分化程度等信息。
疾病分期则根据医学影像学、病理学和临床信息来确定，一般采用国际TNM分期系统。
二、初始治疗：对于早期的NSCLC，根据病理分期来选择合适的治疗方法。
对于手术可行的患者，外科手术是首选治疗方法。
对于中晚期的患者，根据个体化的治疗计划，可能采用手术切除、放疗、化疗、免疫疗法或靶向治疗等方法。
三、靶向治疗：靶向治疗是一种新兴的治疗策略，可以针对肿瘤细胞中的特定致癌基因进行干预。
对于NSCLC中EGFR突变阳性的患者，靶向药物如吉非替尼（Gefitinib）、厄洛替尼（Erlotinib）和阿法替尼（Afatinib）等可以作为一线治疗。
此外，ALK融合阳性NSCLC患者可使用克唑替尼（Crizotinib）等ALK抑制剂进行治疗。
四、免疫疗法：免疫疗法是一种通过增强机体免疫系统来抑制癌症发展的治疗方法。
针对NSCLC的免疫疗法主要包括PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂。
这些药物可以阻断抑制机体免疫细胞活性的分子，从而增强机体对肿瘤的攻击能力。
根据NCCN指南，免疫疗法可以作为一线和二线治疗选择。
五、辅助治疗与康复：对于手术后的患者，辅助治疗可以帮助减少复发风险。
常见的辅助治疗方法包括放疗、化疗和靶向治疗。
此外，康复和支持治疗也是NSCLC患者治疗过程中的重要组成部分，包括疼痛缓解、营养支持、心理护理等。
六、复发与转移的治疗：对于复发和转移的NSCLC患者，其治疗方法与初治相似，可以采用放疗、化疗、靶向治疗、免疫疗法等手段。
非小细胞肺癌2024版NCCN治疗指南中文版
非小细胞肺癌2024版NCCN治疗指南中文版肺癌治疗指南的主要内容包括：
1.根据患者所患肺癌深入研究，确定最佳治疗方案；
2.对患者进行全面的医疗诊断，更加细致地评估患者特殊情况；
3.考虑到患者的全面情况，尽可能多地提出治疗组合方案；
4.尊重患者的偏好和权利，提供更好的细化信息，以帮助患者确定最佳疗法；
5.尽可能使患者的治疗时间和治疗效果最佳，同时减少毒副作用的出现；
6.在患者治疗过程中，定期进行影像学检查，以更好地了解患者的病情变化；
7.根据病情变化，给予病情所需的抗癌治疗，特别是对肺癌晚期患者应该根据个体情况，进行合理的调整；
8.为患者提供支持性治疗，以缓解症状，改善质量和生活质量，从而增强患者心理承受能力；
9.加强门诊跟踪管理，定期复查，提前了解患者的病情变化，以期更有效地控制病情；
10.建立健全患者的长期护理机制。
非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南(完整版)
非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南（完整版）NSCLC基因变异检测主要包括靶向治疗及免疫治疗相关分子病理检测。
我国NSCLC患者分子变异谱不同于西方人群，主要体现在腺癌，包括常见变异基因表皮生长因子受体（EGFR，45%~55%）、KRAS（8%~10%）、间变性淋巴瘤激酶（ALK，5%~10%），少见变异基因ROS1（2%~3%）、MET（2%~4%）、HER2（2%~4%）、BRAF（1%~2%）、RET（1%~4%），以及罕见变异基因NTRK（<1%）、NRG1/2（<1%）、FGFR2（<1%）等。
除极少数病例存在共突变外，上述基因变异在同一个病例中普遍存在互斥现象。
靶向治疗相关分子病理检测详见表1。
免疫治疗相关分子病理检测（表1）包括PD-L1蛋白表达和TMB。
其他生物标志物，如高度微卫星不稳定（MSI-H）在NSCLC中罕见。
目前免疫治疗主要用于EGFR、ALK和ROS1基因变异阴性的NSCLC患者。
近年来，肺癌分子微小残留病灶（molecular residual disease，MRD）的检测已受到广泛关注，MRD 指的是经过治疗后，传统影像学（包括PEC/CT）或实验室方法不能发现，但通过液体活检发现的癌来源分子异常，代表着肺癌的持续存在和临床进展可能。
检测适用人群1.拟接受靶向治疗的肺浸润性腺癌（或包括含腺癌成分的NSCLC）患者需进行靶分子基因检测。
对于晚期NSCLC患者，靶分子基因检测能够有效筛选靶向药物获益人群。
对于术后肺腺癌患者，一方面，EGFR基因突变阳性患者可从酪氨酸激酶抑制剂（TKI）辅助治疗中获益；另一方面，术后患者存在复发风险，分子分型可直接指导复发后肿瘤治疗方案的选择。
2.经活检组织病理学证实为非腺癌的晚期NSCLC患者可推荐进行靶分子基因检测。
3.所有EGFR、ALK基因变异阴性晚期NSCLC患者，如拟进行PD-1/PD-L1抗体药物免疫治疗，推荐进行PD-L1表达检测。
NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2017年
NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2017.4版目录●肺癌的预防和筛查(PREV-1)●临床表现和风险评估(DIAG-1)●实性肺结节的随访（DIAG-2）●亚实性肺结节的随访（DIAG-3）●诊断评估原则（DIAG-A）●初始评估和临床分期(NSCL-1)●评估与治疗:➤ I期(T1ab-2a，N0)，II期(T1ab-2ab，N1；T2b，N0)，IIB期(T3，N0)和IIIA期(T3，N1) (NSCL-2)➤ IIB期(T3侵犯，N0)和IIIA期(T4外侵，N0-1；T3，N1) (NSCL-4)➤ IIIA期(T1-3，N2)和分散的肺结节(IIB、IIIA、IV期) (NSCL-7)➤肺多发癌(NSCL-10)➤ IIIB期(T1-3，N3) (NSCL-11)➤ IIIB期(T4，N2-3)和IV期(M1a): 胸腔或心包积液(NSCL-12)➤IV期(M1b): 有限病灶(NSCL-13)●根治性治疗完成后的监测(NSCL-15)●复发和转移的治疗(NSCL-16)●转移癌的全身治疗(NSCL-17)●病理评估原则(COL-A)●手术治疗原则(NSCL-B)●放射治疗原则(NSCL-C)●新辅助及辅助化疗方案(NSCL-D)●同步化放疗方案(NSCL-E)●晚期或转移性肿瘤的全身治疗(NSCL-F)●癌症幸存者护理(NSCL-G)●针对基因变异患者的新兴靶向药物(NSCL-H)●分期(ST-1)（杰）肺癌的预防和筛查（PREV-1）●肺癌是一种独特的疾病，主要的致病因素是某个行业生产和推销的成瘾性产品。
大约85%- 90%的肺癌是由于主动吸烟或被动吸烟(二手烟)所致。
降低肺癌的死亡率需要有效的公共卫生政策以避免开始吸烟，美国食管和药品管理局(FDA)监管烟草产品以及其他控烟措施。
●长期吸烟容易导致第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其它吸烟相关疾病、生活质量降低和生存期缩短。
NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2024更新解读
NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2024更新解读
一、引言
随着时间的推移，肿瘤患者的病情越来越复杂，治疗方案也日益多样化，由于病情的复杂性，合理的治疗规划对患者的病情是非常重要的。
2024年，NCCN发布了最新的NCCN非小细胞肺癌临床实践指南，指南为患者和医生提供了最新的针对非小细胞肺癌的治疗指南。
二、NCCN非小细胞肺癌临床实践指南的内容
1.临床实践指南的结构
（1）介绍：介绍该指南的发布背景及其使用方法；
（2）疾病：详细介绍肺癌的诊断及分期；
（3）一般管理：讨论非小细胞肺癌的治疗模式；
（4）经典治疗：介绍肺癌手术和放疗治疗；
（5）免疫治疗：介绍经典及联合免疫治疗方案；
（6）血液净化：提供血液净化作为辅助治疗；
（7）癌症诊断和治疗材料：介绍诊断和治疗用材料的合理使用和安全措施；
2.指南的新增特性
本次更新共添加了8个新特性：
（1）雷射治疗的建议；
（2）肺癌小细胞肿瘤的治疗建议；
（3）肺癌转移性腹膜炎的治疗建议；。
非小细胞肺癌NCCN指南更新
转移性非小细胞肺
05
癌治疗指南更新
个体化治疗策略
01
根据患者基因突变类型和病理类型，制定个体化的治疗方案。
02
考虑患者的年龄、身体状况和意愿，制定合适的治疗计划。
针对不同转移部位，采取局部治疗和全身治疗相结合的方法。
03
靶向治疗与免疫治疗
靶向治疗
针对特定基因突变或蛋白质的药物，如EGFR、 ALK和ROS1等靶点的抑制剂。
免疫治疗
利用免疫系统攻击肿瘤细胞的方法，如PD1/PD-L1抑制剂。
联合治疗
靶向治疗与免疫治疗联合应用，以提高治疗效果。
药物治疗进展与临床试验
新型药物的研发和临床试验，如针对罕见突变类 型的新型药物。
已有药物的优化和改进，以提高疗效和减少副作 用。
临床试验的开展，为未来治疗提供更多选择和依 据。
06
诊断
通过胸部X光、CT、MRI等影像学检 查和病理活检可确诊NSCLC。
NCCN指南更新概览
02
更新背景与目的
适应肺癌治疗的新进展
随着肺癌治疗技术的不断进步，NCCN指南的更新旨在提供最新的治疗建议和 方案，以改善肺癌患者的生存和生活质量。
提高肺癌治疗的规范性
通过更新指南，推动肺癌治疗的标准化和规范化，确保患者在接受治疗时能够 获得最佳的医疗方案。
分类
根据组织学特征，NSCLC可分为腺癌 、鳞状细胞癌、大细胞癌等不同类型 。
病因与风险因素
病因
吸烟是NSCLC的主要病因，约80%的肺癌与吸烟有关。
风险因素
长期接触有害化学物质、家族遗传、慢性肺部疾病等也是NSCLC发病的高危因素。
症状与诊断
症状
早期NSCLC症状不明显，常见症状 包括咳嗽、呼吸困难、胸痛等。
非小细胞肺癌2017版NCCN治疗指南中文版
* Douglas E. Wood, MD/Vice Chair ¶
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NCCN Guidelines Panel Disclosures
Version 7.2017, 06/22/17 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2017, All rights reserved. The NCCN Guidelines® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®.
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Version 7.2017, 06/22/17 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2017, All rights reserved. The NCCN Guidelines® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®.
NCCN Guidelines Version 7.2017 Table of Contents Non-Small Cell Lung Cancer
NCCN非小细胞肺癌专家组成员 指南更新汇总 肺癌的预防与筛查(PREV-1) 临床表现与风险评估 (DIAG-1) 初步评估与临床分期(NSCL-1) 评估和治疗： • I期 (T1ab-2a, N0), II期 (T1ab-2ab, N1; T2b, N0), IIB期 (T3, N0), 和IIIA期 (T3, N1) (NSCL-2) • IIB期 (T3 侵犯, N0) 和IIIA期 (T4扩散, N0-1; T3, N1) (NSCL-4) • IIIA期 (T1-3, N2) 和分散的肺结节 (IIB, IIIA, IV期) (NSCL-7) • 多发肺癌 (NSCL-10) • IIIB期 (T1-3, N3) (NSCL-11) • IIIB期 (T4, N2-3) and IV期, M1a: 胸腔或心包积液 (NSCL-12) • IV期, M1b: 局限部位 (NSCL-13) 根治性治疗结束后监测 (NSCL-15) 复发与转移的治疗 (NSCL-16) 转移性疾病的全身治疗 (NSCL-17) 病理学检查原则 (NSCL-A) 外科治疗原则 (NSCL-B) 放射治疗原则 (NSCL-C) 新辅助与辅助治疗化疗方案 (NSCL-D) 联合放射治疗使用的化疗方案 (NSCL-E) 晚期或转移性疾病的全身治疗 (NSCL-F) 癌症生存关怀(NSCL-G) 遗传学改变患者的新型靶向药物 (NSCL-H) 分期(ST-1)
非小细胞肺癌NCCN指南更新
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
晚期NSCLC 2015NCCN 指南更新要点
• 一线治疗： 克唑替尼一线证据级别提高(2A→ 1)
删除西妥昔单抗/长春瑞滨/顺铂方案(2B)
• 二线治疗：
二线EGFR野生或突变状态不明推荐蛋白组学检测(2A) Ceritinib 用于克唑替尼进展后治疗(2A) Ramucirumab+多西他赛用于NSCLC后续治疗 (2A)
• 一线克唑替尼治疗与标准化疗相比，肿瘤缓解率明显增加
• 中位总生存期数据还不成熟(OS无显著差别)
• 一线克唑替尼治疗的安全性是可接受的，并与之前报告相一 致
• 这些发现支持克唑替尼作为既往未治疗的晚期ALK阳性的非 鳞NSCLC患者的标准治疗
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
Mok T, et al. Poster presented at ASCO 2014 (Abstract 8002)
n=1125
CT+西妥昔单抗 CT
西妥昔单抗维持至PD
化疗
顺铂 80mg/m2 d1 长春瑞滨 25mg/m2 d1，8 每3W，6周期
西妥昔单抗 初始剂量400mg/m2 后250mg/m2每周至PD
路吾C漫将T,漫 上化其下疗修而远求,兮索P,D,疾病进展
主要终点(OS)
Pirker R,et al .Lancet,2009
7
脑转移
92
无脑转移
251
aData missing for ECOG PS (n=1)
0
路漫M漫o其k修T,远e兮t a,l. ASCO 2014 (Abstract 8002)
吾将上下而求索
支持克唑替尼
2022 年第 3 版《NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南》更新解读
2022 年第3 版《NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南》更新解读诊断评估临床上应用超声支气管镜（endobronchial ultrasound，EBUS）和超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）等活检方法诊断高度怀疑NSCLC 的患者，新版指南新增“机器人辅助支气管镜检查”。
有研究显示，与传统支气管镜检查比较，机器人辅助支气管镜检查不仅具有较好的可行性和安全性，且在对传统技术有挑战性的肺部病变中展现出更大的优势。
新版指南对首次诊断推荐的检查新增了快速现场评估（rapid on-site evaluation，ROSE）3ROSE 属于快速细胞病理学范畴，其目的在于评估标本质量和提高诊断率病理学评估有研究表明，胰岛素瘤相关蛋白-1（insulinoma-associated protein 1，INSM1）对肺神经内分泌肿瘤的诊断具有高敏感度和高特异度，特别在识别SCLC 中要优于传统标志物。
新版指南在免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）检测中将INSM1 列入评估神经内分泌肿瘤的标志物，保留神经细胞黏附分子、嗜铬粒蛋白和突触小泡蛋白作为对神经内分泌肿瘤评估的标志物分子检测评估组织标本采集和管理新版指南将原先的“分子检测”修改为“组织分子检测”。
当组织标本较小时，实验室应最大限度地利用组织进行分子辅助检测，包括设定小活检组织取样流程及用于诊断和预测性检测的预切片。
新版指南新增了外周血（血浆循环肿瘤DNA）可以作为组织替代样本检测方法新版指南强烈推荐利用一种或多种方法联合进行广谱分子检测[ 包括表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）外显子19（exon19）缺失、EGFR L858R 突变、EGFRS768I 突变、EGFR G719X 突变、EGFR exon20 插入突变、V-Ki-ras2 Kirsten 大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（V-Ki-ras 2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog，KRAS）G12C 突变、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）融合、肉瘤致癌因子 1 受体酪氨酸激酶（ROS proto-oncogene 1，receptor tyrosine kinase，ROS1）融合、V-raf 鼠肉瘤病毒癌基因同源体B（V-raf murine sarcoma viraloncogene homolog，BRAF）V600E 突变、神经营养受体络氨酸激酶1/2/3（neurotrophic tyrosine receptor kinase 1/2/3，NTRK1/2/3）融合、间质- 上皮转化因子（mesenchymal-epithelial transition factor，MET）exon14 跳跃突变、转导重排基因（rearranged during transfection，RET）融合、MET 扩增和人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）突变等]，以便发现更多的少见驱动基因突变，使患者有机会接受更多有效的靶向药物治疗。
非小细胞肺癌2017版NCCN治疗指南中文版
非小细胞肺癌2017版NCCN治疗指南中文版肺癌是近年来发病率逐渐上升的一种恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌占肺癌的主要类型。
非小细胞肺癌是一种潜伏期较长、治疗难度较大的肺癌类型，病人常需要进行手术、化疗、放疗等多种治疗方式综合治疗。
NCCN( National Comprehensive Cancer Network)是一个集合美国最有权威的癌症专家、癌症医师和医学研究人员的非营利组织，旨在提供最新的癌症治疗指南，帮助医生更好的为癌症患者提供更有效的治疗方案。
NCCN制定了许多肿瘤治疗指南，其中包括非小细胞肺癌的治疗指南。
该指南对非小细胞肺癌的分类、治疗方法、药物的选择等都具有很高权威性和可靠性。
2017年，NCCN非小细胞肺癌治疗指南中英文版本同时发布，旨在全面介绍当前美国非小细胞肺癌的诊疗进展，并对治疗方案进行了最新的推荐。
此外，为了更好的服务于中国患者，2017版的NCCN非小细胞肺癌治疗指南还特别推出了中文版。
这份中文版指南主要包括以下内容：1.非小细胞肺癌的病因和分类非小细胞肺癌按照组织学分类分为腺癌、鳞状细胞癌和大细胞癌三种。
本章节还介绍了许多美国及全球关于非小细胞肺癌的病因和危险因素的调查研究结果，为读者更好地认识非小细胞肺癌提供了支持。
2.治疗方案对于非小细胞肺癌的治疗方案，NCCN在中文版指南中推荐了根据病人具体情况制定的个性化治疗，同时也提供了常规治疗方案的推荐。
它们包括手术、放疗、药物治疗、免疫治疗、靶向治疗和部分支持治疗等内容。
对于不同分类的非小细胞肺癌，推荐治疗方案不同，具体方案需要根据病人具体情况确定。
3.药物治疗药物治疗是非小细胞肺癌治疗中的重要一环，但也具有相应的不良反应和毒性。
本章节介绍了NCCN指南中对于不同分类、不同分期的非小细胞肺癌药物治疗推荐方案和相应注意事项。
4.放疗在一些病人手术治疗后和手术无法进行的情况下，放疗是治疗非小细胞肺癌的常见方法之一。
本章节介绍了NCCN指南中对于不同分类、不同分期的非小细胞肺癌放疗推荐方案和相应注意事项。
《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》解析
《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》解析随着美国国立综合癌症网络（NCCN）2011版《非小细胞肺癌（NSCLC）临床实践指南》（简称《指南》）的发布，中国专家组也在今年4月召开的第4届NCCN亚洲学术会议上对《指南》（中国版）进行了讨论和修订，两者连同我国卫生部近日推出的肺癌规范化诊治指南（简称《规范》）成为目前国内肺癌诊治的指导指南。
本文就英文版《指南》的更新内容及其与《指南》（中国版）和《规范》的异同作一简要介绍。
《指南》（英文版）更新内容肺癌预防新版《指南》指出，约85%~90%的肺癌是由直接或间接吸烟引起，长期吸烟易导致第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其他吸烟相关疾病、生活质量下降及生存期缩短。
因此，新版《指南》加强了戒烟的推荐力度，将“建议戒烟”修订为“戒烟劝告、辅导以及药物治疗”。
预测和预后分子标志物继表皮生长因子受体（EGFR）、RNA核苷酸还原酶1（RRM1）、切除修复交叉互补组1 （ ERCC1）及KRAS后，EML4-ALK作为新的分子生物标志物越来越受到关注，新版《指南》也将其纳入。
在美国人群中，EML4-ALK融合基因的发生率为2%~7%，而在中国约为16%。
携带EML4-ALK融合基因的NSCLC患者对EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药，而这两种突变的高发人群均为腺癌、不吸烟或轻度吸烟者，且这两种基因突变相互排斥。
因此，在上述高发人群中进行EML4-ALK突变的检测尤为重要。
但新版《指南》并未推荐标准的EML4-ALK突变检测方法。
目前，crizotinib是针对EML4-ALK的靶向治疗新药，其是ALK和生长因子受体蛋白（MET）的TKI，crizotinib对EML4-ALK突变型晚期NSCLC患者的疾病控制率可达90%。
该药目前尚处在临床试验阶段，其应用前景值得期待，EML4-ALK也有望成为继EGFR后另一种有明确疗效预测作用的分子标志物。
早期NSCLC治疗对于早期NSCLC（Ⅰ、Ⅱ期），根治性手术±辅助化疗仍是标准的治疗模式，新版《指南》并未过多改动，主要更新点有以下两方面。
非小细胞肺癌NCCN指南2024版解读
非小细胞肺癌NCCN指南2024版解读
非小细胞肺癌（NSCLC）是一种常见的恶性肿瘤，近年来发病率和死
亡率均有明显升高，因此研究不同诊断、治疗的规范化管理指南就显得尤
为重要。
2024年，由美国全国癌症网（NCCN）发布的NSCLC诊疗指南已
经进入其第六版，此版规定了明确的治疗步骤。
下面简要介绍此版诊疗指南。
一、诊断
1、临床表现：NSCLC的主要症状为咳嗽、血痰、气促、体重减轻以
及痰中带有血液。
此外，也可能伴有胸膜及淋巴结游离性的包块，以及呼
吸困难、极重的咳嗽等其他非特异性症状。
2、检查鉴别诊断：通过胸部X线、血常规检查、肺动脉造影、肺切
片以及肿瘤标志物等物理检查，来确诊NSCLC，其中肺部CT扫描是确诊NSCLC的主要方法。
3、病理诊断：如果肺部CT扫描可以诊断出NSCLC，那么将通过痰液
的细胞学检查，肺部CT检查可能提示局部的肿瘤，有可能进行肺部减毒
术或者是内镜抽穿分活检，来病理诊断NSCLC。
二、治疗
1、手术治疗：通常而言，NSCLC的治疗的重点是手术治疗，但是特
别是小肺坏疽的肿瘤，或者是中晚期肿瘤手术前治疗进展较为明显的病例，术前诊断的检查便成为特别重要的步骤。
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临床分期
治疗前评估
可以手术 手术探查和 切除 和 纵隔淋巴结采样或 清扫
I期 (周围型T1，N0)
肺功能检查（如未检查） 纤维支气管镜 纵隔镜（2B类） PET/CT扫描（2A类-IA 期在中国不要求常PET/CT 检查） ※
纵隔淋巴结 阴性
因医学原因， 不能手术 可以手术
见NSCL-B
I 期 (周围型T2，N0) I 期 (中央型T1-2，N0) II 期 (T1-2，N1)
临床表现
可切除
初始治疗
术前同步化放疗
辅助治疗
手术治疗 +化疗 可切除 手术治疗 +化疗 根治性 放疗 +化疗
肺上沟瘤 T3-4，N0-1
接近可切除
术前同步化放疗
再次评估 手术可能性 不可切除
不可切除
根治性同步化放疗
临床表现
初始治疗
辅助治疗
胸壁， 接近气道 或纵隔 T3，N0-1
手术治疗（首选） 或 同步化放疗 或 化疗 手术治疗 或 放疗（3类）
2009年第一版非小细胞肺癌指南与2008年第二版相比，主要 更新内容包括： • PREV-1 • 增加了“现有数据不一致，因此有必要通过正在进行中的 全国性试验获得结论性数据，明确低剂量CT用于肺癌筛查 的益处和风险”。 • 新增参考文献4和5。 • NSCL-2 • 整篇指南中，PET扫描均改为“PET/CT扫描”。 • 删除脑MRI中的“组织学非鳞癌”。 • NSCL-4 • 分期改为ⅢA、ⅢB（T3-4，N1）。 • NSCL-6 • 脚注q，评估方法中增加“纵隔切开术和CT引导下FNA”。
2009年第一版非小细胞肺癌指南与2008年第二版相比，主要 更新内容包括： • NSCL-C：放射治疗的原则 • 修改和更新了放射治疗原则这部分内容。 • 新增 1张表“胸腔脏器的剂量体积限制” 。 • NSCL-D 2-1：辅助化疗方案 • “存在合并症或不能耐受顺铂的患者的化疗方案”中 删除 以下方案：
小组 审查
NCCN 指南的共识等级
分类
1 2 A 2 B 3
证据水平
高 较低 较低 任何
共识等级
达成共识 达成共识 未达共识 存在较大分歧
NCCN肺癌临床实践指南 2009年版与2008年版区别
PET及PET/CT在分期中的应用
纵隔淋巴结分期
• CT • MRI • PET • 纵隔镜 • 内镜超声
PET的作用
• FDG PET能鉴别高代谢部位（肿瘤、炎症）。 • 偶尔会降低那些被认为有肝转移或肾上腺转移的患者的分期。 • 经常发现隐匿性转移(10%-20%)，从而避免无意义的开胸手术。 – 然而，孤立病灶必须联合其他影像学检查±活检进行评估。 • 通常能将肿瘤与邻近的肺不张划分开来。 – 对制定放射治疗计划很关键 (限定照射野的范围) • 局部晚期NSCLC的预后(MacManus等) – PET CR：2年 OS 80% – PET PR：2年 OS 40% – PET NR：2年 OS 15% • 不足之处 – 更小的病灶 – 类癌、支气管肺泡癌 – 股骨下1/3的骨转移
生存患者百分比
50%
25% 观察 多西他赛巩固 0% 0 10 20 30 40 50 60
入组后时间（月）
各期别的总生存情况
生存分布函数
1.00
期别*组别=CD组 lllA期 期别*组别=CD组 lllB期 期别*组别=OO组 lllA期
0.75
期别*组别=OO组 lllB期
0.50
0.25
Cox比例风险 期别 组别 期别*组别
术前化疗 生存情况 (IIB/IIIA)
中位 中位 生存比例 1 年 2 年 3 年 4 年 5 年 8 项临床试验，424例患者 21 个月 范围 12-64个月
71% 42% 28% 22% 26%
63%-83% 28%-60% 23%-56% 20%-34% 17%-34%
近期术前化疗试验的生存情况比较
– 吉西他滨/卡铂 – 多西他赛/卡铂 – 吉西他滨/多西他赛
• NSCL-D 2-2 • 同步化放疗序贯化疗，含多西他赛的一线方案中新增多 西他赛的用法为“×3次，每3周重复”。
IV期和复发性NSCLC
1975-2008年NSCLC化疗
缓解率 未化疗 单药化疗 双药化疗 三药化疗 双药+贝伐单抗 0% 15% 25% 1年生存率 10% 20% 35% 35% 2年生存率 0% 10%
20 25 50
p=0.6606 p=0.8768 p=0.9004
75 100 125 150 175 200
0.00
入组后时间（周）
各期别的总生存情况
仅包括具有期别和生存资料的143例随机分组患者
生存分布函数
1.00
SWOG 9504
期别*组别=CD组 lllB期
0.75
0.50
0.25
Cox比例风险 期别 组别 期别*组别
肺功能检查（如未检查） 纤维支气管镜 纵隔镜 PET/CT扫描（怀疑有淋巴结 转移者建议做此项检查，如果 不能做PET/CT则应做脑MRI+骨 扫描） ※ 脑MRI（限Ⅱ期）
纵隔淋巴结 阳性
见ⅢA期 或 ⅢB期
见 III A期 或 III B期
因医学原因， 不能手术
IIB、IIIA、IIIB期NSCLC
JNCI 03; NEJM 04; NEJM 05; Proc ASCO 06; Lancet Oncol 06
NSCLC的辅助化疗结论
• 含顺铂的辅助化疗试验观察到死亡风险一致下降 (IB-IIIA期组)。 • 完全切除术后、体力状态良好的NSCLC患者推荐含顺 铂的辅助化疗(II-III期)。IB期需要个体化考虑。 • 与 2007 ASCO辅助治疗指南相似 • IIIA期推荐纵隔放疗
临床分期IIIA期NSCLC的多学科治疗
抉择：全身：诱导化疗 vs 辅助化疗 支持诱导化疗的因素
• • • • • 早期干预微转移 给药情况及耐受性更好 能够评价诱导及辅助治疗药物的敏感性 局部治疗前有时间鉴定无转移的患者 局部治疗前有时间鉴定有未知合并症的患者
临床分期IIIA期NSCLC的性 – CT – PET • 特异性 – CT – PET
75% 91% 66% 86%
Pieterman et al. N Engl J Med 2000;343:25461
纵隔分期：结论
• PET可用于指导纵隔淋巴结活检。 • 纵隔镜仍然是纵隔分期的金标准。 • PET评价远处转移有一定价值。
序贯和同步化放疗的早期毒性比较
30 25
23%
WJLCG GLOT CZECH
20 %食管炎 (3/4度)
15
LAMP RTOG 9410 BROCAT
10
5
4%
序贯 同步
0
SWOG 9504 – IIIB（T4或N3）期 NSCLC的治疗
• 方案：PE x 2/XRT → 多西他赛 x 3 P（顺铂） 50 mg/m2 d1、8、29、36 50 mg/m2 d1-5、29-33 E（依托泊苷） 放疗 d1 45 Gy + 16 Gy 推量 D（多西他赛） 75 mg/m2 第1周期, 100 mg/m2第 2、 3周期 • 患者数 - 83例 • 主要毒性 - 中性粒细胞减少 • 总缓解率63%（4%完全缓解） • 中位生存期26个月 • 1年和2 年生存率为76%和53%
NCCN非小细胞肺癌临床实践指南 中国版解读
中国医学科学院肿瘤医院 肿瘤内科 王子平 2009-7
内
容
• 2009年中国版NCCN肺癌指南更 新及循证依据
指南更新流程
各成员机构的 审查意见 新研究的发表 外界意见 正式公布 小组 会议 对流程图、参 考文献和文稿 进行更新 组长 审查
小组 审查
最终确定流程图并形成文稿
抉择： 全身： 诱导化疗 vs 辅助化疗 支持辅助化疗的因素
• 能对患者进行精确分期 • 有足够肿瘤组织以调整或靶向治疗
2009年第一版非小细胞肺癌指南与2008年第二版相比，主要更 新内容包括：
NSCL-7 对T1-2,N2淋巴结阳性、经过辅助治疗的患者，疾病进展分为“局部”和 “全身”。 • 对T3,N2淋巴结阳性、经过根治性同步化放疗的患者，“反应良好者可考 虑手术切除”改为“反应良好者重新评估是否行手术切除” 。 • NSCL-9 • 治疗前评估增加“支气管内超声（EBUS）下活检”。 • • • • • • NSCL-10 IIIB期患者，治疗前评估增加“EBUS活检”。 NSCL-12 在随诊选择中，病史及体格检查和胸部CT加注推荐级别2B类。新增脚 注“t” 并链接至新增页面“癌症幸存者照护” 。
诱导化疗序贯化放疗 vs. 单纯化放疗 治疗不可切除NSCLC的III期随机研究 (CALGB 39801)
• •
366例III期患者于1998-10至2002-05入组 目标：显示中位生存期 ↑ 40% ：13 → 18 个月。 化放疗 患者数 3/4度中性粒细胞减少 (%) 3度贫血 (%) 3/4度食管炎 (%) 中位生存期 (月) 1年生存率 (估计%) 182 11/4 5 30/1 11.4 48 化疗 → 化放疗 184 21/6 11 28/7 13.7 54 p = 0.154
BLOT 总生存情况 术前化疗 中位生存期 1年生存率 2年生存率 43 个月 84% 68% 术前化疗 47 个月 82% 69% 单纯手术 40 个月 79% 63% 术前化疗 37 个月 77% 59% 单纯手术 26 个月 73% 52% S9900 DePierre
Pisters Proc ASCO 2005
Gandara et al, ASCO 2005