中国心脏重症镇静镇痛专家共识

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5、重症监护疼痛观察工具(CPOT)
观察指标
呼吸机的顺应性 （插管患者） 无报警，通气顺畅
描
述
耐受呼吸机或活动
评分
0
咳嗽，可触发报警但自动停止报警
不同步：人机对抗,报警经常被触发
咳嗽但耐受
人机对抗
1
2
发声（拔除气管插 管患者）
正常音调交谈或不出声 叹息，呻吟
喊叫，哭泣
0 1
定义
拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏， 攻击医护人员，在床上辗转挣扎 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管
5
4 3 2 1
躁动
安静合作 镇静 非常镇静 不能唤醒
焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静
安静，容易唤醒，服从指令 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指 令，但又迅即入睡 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主 运动 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指 令 SAS目标 3~4分
重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工 具。
CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评 估工具。
李青栋,万献尧,谷春梅、黄伟,等.中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度.中华内科杂志,2012年8月第51卷第8期
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常用镇静评估工具
2 放松 紧张，僵硬 非常紧张或僵硬 0 1 2
肌肉紧张度
被动运动时无抵抗 被动运动时有抵抗 强烈抵抗，导致不能完成被动运动
李青栋,万献尧,谷春梅、黄伟,等.中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度.中华内 科杂志, 2012 年8月第51卷第8期
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CPOT总分为0—10分，评分>3分为判定疼痛的截止值,应该 给予干预治疗。 ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能 有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过 82％的患 者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并 未被及时发现并处理。
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二、心脏重症镇静镇痛的目的与意义
（1）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良 刺激及交感神经系统的过度兴奋； （2）帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患 者对其在ICU治疗期间病痛的记忆； （3）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者 的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全； （4）减轻器官应激负荷，保护器官储备功能，维持机 体内环境稳定。
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恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
常用镇静评估工具
浅镇静时，镇静深度的目标值为RASS -2 ~＋1分，SAS 3~4分； 较深镇静时，镇静深度的目标值为RASS 3~-4分，SAS 2分； 当合并应用神经-肌肉阻滞剂时，镇静深度 的目标值应为RASS -5分，SAS 1分。
CPOT)
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1、数字评分法（Numerical rating scale，NRS）
无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛
0
1
2 轻度
3
4
5 中度
6
7
8 重度
9
10
程度分级标准为：0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛
病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。（金标准）
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一、心脏重症的定义与心脏重症镇静镇痛的目标人群
心脏重症包括原发心脏病严重到影响生命的心功 能不全、原发心脏病同时合并其他脏器的功能障碍， 以及各种介入手术后、心脏外科手术后集中看护。
综合重症患者：心功能好，外周脏器功能不全 心脏重症患者：大多外周脏器好，心功能不同程度受损
推荐意见1(Ⅱb，C)：心脏重症患者心功能不同程度受损，镇静镇 痛策略可以降低患者心脏与全身的氧耗，利于心脏功能恢复，但镇 静镇痛药物对心血管系统的不利作用也应予以重视并权衡利弊。
推荐意见2（Ⅱa，B）：成人心脏重症患者疼痛非常常见，女性较 男性更明显，心脏重症患者应定期进行疼痛及烦躁评估，适当镇静 镇痛治疗可改善患者预后,老年人易发生谵妄，应予以预防与治疗。
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三、镇静镇痛的目标分层
1.最小化镇静：患者可行指令性动作，认知与合 作可能下降，呼吸功能与循环功能未受影响。 2.清醒镇静(中度镇静镇痛)：患者可完成指令性 动作及对轻微触碰有反应。保护性通气功能存留， 循环功能稳定。 3.深镇静：患者不能轻易被唤醒，对伤害性刺激 有反应。自主呼吸不完全可能需要建立气道通气， 循环功能通常保持稳定。 4.麻醉：各种刺激均不能唤醒患者，需建立机械 通气，循环功能受到影响。
常用镇静评估工具
1、Richmond镇静躁动评分（RASS）
分值 +4 +3 +2 状态 有攻击性 非常躁动 躁动焦虑 临床症状 有明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险 试着拔、拽各种插管，或对人员有过激行为 频繁的无目的动作或人机对抗
+1
0 -1 -2 -3
不安焦虑
警觉但安静 嗜睡 轻度镇静 中度镇静
五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略
（一）心脏外科术后镇静 1常规短期镇静 2心脏外科术后延迟机械通气患者 （二）各种危及到生命的心脏功能不全 1循环性休克 2心脏骤停后亚低温联合镇静协同治疗 3体外膜肺氧合(ECMO)镇静 4持续肾脏替代治疗＋亚低温全方位降低氧耗策 略
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五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略
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中国心脏重症镇静镇痛专家共识
一、心脏重症的定义与镇静镇痛的目标人群 二、心脏重症镇静镇痛的目的与意义 三、心脏重症镇静镇痛患者的目标分层 四、心脏重症镇静镇痛的评估方法 五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略 六、常用心脏重症镇静镇痛方法与药物选择 七、常用药物对心血管系统的影响
III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干 扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。
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3、面部表情疼痛量表
表情图
分值 （分）
0
1— 2
3— 4
5— 6
7— 8
9—10
说明
非常愉快 ，无疼痛
有一点疼痛
患者疼痛并 有轻微的疼 影响睡眠， 痛，能忍受 尚能忍受
疼痛难忍受 ，影响食欲 ，影响睡眠
剧烈疼痛， 哭泣
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4、疼痛行为列表（BPS）
分值 面部表情 1 2 3 描述 放松 面部部分绷紧（比如皱眉） 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）
4
上肢活动 1 2
做鬼脸，表情疼痛
无活动 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）
3
4 呼吸机的顺应性 1 2 3 4
完全弯曲（手指伸展）
肢体处于一种紧张状态 耐受良好 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 人机对抗 没法继续使用呼吸机
J Crit Care. 2010;25:51
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护士镇痛镇静知识培训缺乏
—上海14所三甲医院调查
120 100 80 60 40 20 0 接受过
42.86%
57人 76人
镇痛镇静相关知识 培训(133人）
未接受
57.14%
系统培训
3.0%
陶然，陈莉群，吴俊梅，等.上海市三级甲等医院ICU机械通气患者镇静 护理实践的现状调查.护理学杂志2012年12月第27卷第24期
脸部扭曲 表情痛苦 没有活动
2 0
缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活 动获取别人注意
防卫活动
1 2
拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻 躁动不安 击医护人员，试图爬离病床
李青栋,万献尧,谷春梅、黄伟,等.中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度.中华内科杂 志,2012年8月第51卷第8期
Richmond镇静躁动评分（RASS） Riker镇静、躁动评分(SAS) 客观镇静评分系统
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常用镇静评估工具
躁动与镇静
Richmond躁动镇静评分(RASS)和镇静躁动评分 (SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效 和可靠的工具。
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RASS评估步骤
RASS 评估步骤： 1．观察病人 a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安 2．假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。 a．病人醒来，保持睁眼和眼睛接触 b．病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持 c．病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触 3．如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行身体刺激 a．病人在身体刺激后出现任何动静 b．病人对任何刺激都没有反应 -4 -5 Company name -1 -2 -3 0-4 得分
中国心脏重症镇静镇痛专家共识
镇痛镇静有无必要？
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不 良 事 件 的 发 生 率
25
烦躁
未烦躁
23%
20
16.5%
15.9%
15
10
5
1.7%
意外拔除气管插管 %
1.2%
中心静脉导管脱出 %
1%
意外拔除导尿管 %
0
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镇静治疗中医生顾虑多
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疼痛级别评估法
1、数字评分法（Numerical rating scale，NRS） 2、描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS） 3、面部表情疼痛量表
4、疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，
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总分：3—12分。3分代表无痛，分值越高疼痛越重，12分 代表最强
5、重症监护疼痛观察工具(CPOT)
观察指标 面部表情 观察不到肌肉的紧张 表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面 肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现 睁眼或流泪） 出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现 出张口或紧咬气管插管） 身体活动 根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运 动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动） 或正常体位 描 述 放松、中性的表情 表情紧张 评分 0 1
（一）心脏外科术后镇静 1、常规短期镇静
推荐意见4(Ⅱa，B)：镇静镇痛治疗是心脏术后患者早 期重要的治疗措施，可减少手术的应激以及血流动力学 相关并发症。 推荐意见5(Ⅱb，C)：心脏外科术后可以按照镇静流程 实施，低危患者采用半衰期短的药物更佳，高危患者采 用何种镇静镇痛药物则无区别，镇静镇痛策略可以有所 不同，达到目标即可。
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3、客观镇静评分系统
脑电双频指数（BIS）


心率变异系数
食道下段收缩力
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常用镇静评估工具
BIS（脑电双频指数）
是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率、 波幅，通过计算机技术转化为一个量化指标。 BIS值是一个无单位数值，范围从0-100。 0表示完全无脑电活动; 100表示清醒状态。 65-85，睡眠状态； 40-65，全麻状态； 小于40，大脑皮层处于抑制状态。 1997年美国FDA批准BIS可作为麻醉中镇静深度监 测指标。
对能够沟通的ICU患者优先使用数字疼痛评估量表（NRS）来Baidu Nhomakorabea估疼痛程度。
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2、描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）
0 级：
无疼痛
I 级（轻度）： 有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
II级（中度）： 疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。
常用镇静评估工具
RASS 的特点
对镇静状态描述较SAS评分具体 有规范的操作程序 与其它评分系统一致性好
可靠性、有效性好
共分为10级, 复杂, 难记
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2、Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)
分值
7 6
描述
危险躁动 非常躁动
焦虑紧张但无攻击性或表现为精力过剩
清醒自然状态 不全警觉，但对呼唤可保持清醒超过十秒，能凝视 对呼唤无法维持清醒超过十秒，伴眨眼 对声音有反应（但无眨眼）
-4
-5
重度镇静
昏迷
对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动
对声音及身体刺激都无反应
RASS 镇静目标 + 1 - -2
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常用镇静评估工具
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常用镇静评估工具
推荐意见3(Ⅱa，B)：推荐所有心脏重症患者常规进行疼痛、烦躁、 谵妄的评估与监测。镇痛评分可靠与有效的为BPS与CPOT，镇静 评分工具中质量和深度均可靠有效的是RASS与SAS评分。谵妄评 分推荐采用CAM-ICU评估。
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