第2章 上肢部伤筋

3．检查肩外形圆隆、肿胀，三角肌及肩峰下有广泛压痛，并可触及囊性肿物，以肩峰前下部压痛明显。当肩关节外展超过120°后，压痛点消失，关节活动以外展外旋活动受限为甚，早期肩胛带肌痉挛，后期可见三角肌萎缩。X线检查无异常改变，但在钙化性滑囊炎时，可显示钙化影像。
【诊断与鉴别诊断】
本病依据病史、症状及检查，临床诊断并无困难，但应与冈上肌腱损伤、肩关节周围炎、肱二头肌长头肌腱损伤等病症相鉴别。
（2）弹拨肩前理筋法患者端坐，医者立于伤侧，用一手拇指在肩胛骨喙突处弹拨肱二头肌短头腱，另手托起伤侧肘部，在弹拨的同时将上臂外展并前后活动；在上臂外展后伸位，用拇指顺该肌腱纤维方向施理筋手法。急性以理筋手法为主，慢性以弹拨手法为主。
（3）屈肘抬臂顿拉法患者端坐，医者立于伤侧（以右侧为例），左手拇指压于喙突部，手掌固定肩峰，右手握伤肢腕部，将肘关节屈曲，上臂抬起，掌心朝后，向右斜前方45°顿拉数次。
（2）拨按痛点拿肩法患者肩关节适度外展，医者用单或双手拇指重叠缓稳地适度用力拨、按该滑囊区之痛点1～2分钟，用双手多指同时或交替上下往返用力捏拿上臂中上段至肩峰下5～7遍；肩部特别丰满者，可用双手掌相对用力挤按上述部位数遍，以达剥离粘连和松筋之目的。
（3）屈伸收展摇肩法医者一手固定伤侧肩部，另一手托握肘部，将上臂做前屈、后伸、内收、外展及顺时针与逆时针方向摇转肩关节各数次，以达活动肩关节之目的。
（4）按揉相关腧穴法医者双手拇指相对用力缓稳地按压天宗与中府30秒钟，双拇指重叠按揉肩贞、巨骨、肩髃等穴各30秒钟，单拇指按揉曲池穴各30秒钟，对于肩部痛剧不敢活动者，可用双手拇、中指重叠对压同侧下肢承山与条口穴，并嘱患者活动肩关节，以达通络止痛之目的。
【注意事项】
1．急性期手法宜轻柔，忌用大力按压患肩体表，以免加重滑囊损伤；慢性期手法可稍重，并配合肩关节被动运动。
【临床表现】
1．病史患者多有肩关节劳损、外伤或感受风寒湿邪侵袭的病史，多数患者呈慢性发病，多见于45岁以上的非体力劳动者，女性多于男性。
2．症状本病的典型症状为肩关节疼痛，活动障碍。
（1）疼痛其疼痛性质多为酸痛或钝痛，早期肩部疼痛剧烈，肿胀明显，疼痛可扩散至同侧肘部，遇寒湿痛甚，遇热痛减，昼轻夜重，常影响睡眠，甚者夜不能寐，不能向患侧侧卧，后期肩部疼痛减轻，但活动障碍较显著。
（3）滚揉上臂动肩法医者一手握拿肘部活动肩关节，另手自下而上滚、揉上臂至肩部数分钟；继之，用拇指按压天鼎、巨骨、肩髃、曲池等穴，以达舒通经络、行气活血之目的。
【注意事项】
1．疼痛剧烈时，施术后应减少肩部的活动，尤其不宜主动进行肩关节的外展、外旋活动。疼痛不甚时，应主动加强肩关节功能锻炼。
2．注意肩部保暖，可配合局部透热疗法。
【按摩治疗】
1．治疗原则活血化瘀，舒筋通络，滑利关节，消炎止痛。
2．施术部位肩部外侧与上臂中上段。
3．主要穴位天宗、巨骨、肩髃、肩贞、中府、曲池。
4．施术手法推、拿、摩、揉、拨、按、滚、擦、动。
5．时间与刺激量每次治疗20分钟左右，7～10次为一疗程。急性期，隔日一次，局部手法刺激宜轻。慢性期，每日一次，局部手法刺激适当加重。
二、肩峰下滑囊炎
肩峰下滑囊炎，又称三角肌下滑囊炎。它是由于退变、劳损或外力因素刺激了肩峰下滑囊而出现肩外侧深部疼痛不适，上臂展旋活动痛甚为主症的一种伤病。多发生于40岁以上的中年人。
【病因病理】
肩峰下滑囊位于肩峰与喙肩韧带的下方以及三角肌的深面，肩袖和肱骨大结节的上方。当肩部做外展动作时，滑囊的顶部相对稳定，底部来回滑动，起到减少肩峰下结构之间的摩擦和挤压作用。在其遭受外力、磨损、自身或周围组织退变等因素的刺激情况下，都会引起一系列炎症反应，急性期滑囊充血、渗出、水肿，囊内积液；随着病程的延长，病情由急性期转为慢性期，反复的炎性反应使滑囊壁增厚，滑液变得黏稠，滑液量减少，上下囊壁之间可发生粘连。
【诊断与鉴别诊断】
依据病史、症状及检查，临床诊断并不困难，但应注意与肩周炎、肱二头肌长头肌腱腱鞘炎以及在急性外力损伤时与喙突骨折、肩锁关节错位等相鉴别。
1．喙突骨折有明显外伤史。肩前内侧区肿胀，有移位者可有骨擦音，X线检查可见喙突的骨断裂影。多数喙突骨折都会合并肩锁关节脱位或肩关节脱位。
2．肩锁关节错位多见于青壮年，有直接或间接暴力史。肩峰上内侧压痛和肿胀，X线检查锁骨外端明显上移、脱位，喙锁间隙距离增宽。
第二章 上肢部伤筋
第一节肩部伤筋
一、肱二头肌损伤
肱二头肌损伤为肩部软组织损伤中的常见病症，它包括肱二头肌长头肌腱腱鞘炎和肱二头肌短头腱损伤。
肱二头肌位于上臂的前面，起端为长、短两个头。长头位于外侧，以细长的腱起始于肩胛骨关节盂上的盂上结节，经关节囊内沿肱骨结节间沟下降，沟的前方有肩横韧带附着，以防止长头腱滑脱，此腱有悬吊肱骨头及防止肱骨头向外、向上移位的作用；短头在内侧，起于肩胛骨喙突，在肱骨中下段与长头汇合形成同一肌腹，抵止于前臂上端的桡骨粗隆，该肌受肌皮神经支配，收缩时除有屈肘功能外，对肩肱关节的前屈运动也可起到一定作用。
【按摩治疗】
1．治疗原则舒筋通络，活血化瘀，解痉止痛。
2．施术部位肩前部。
3．主要穴位天鼎、肩内俞（腋前缝尽头凹陷处）。
4．施术手法摩揉、点按、弹拨、顿拉。
5．时间与刺激量每次治疗10分钟左右，急性者隔日一次，手法宜轻柔，不宜用弹拨法；慢性者每日一次，手法可稍重。
6．手法操作
（1）压天鼎、肩内俞法患者端坐，医者立其前方，一手拇指按压伤侧天鼎穴，另手多指轻扶头部健侧将其向伤侧微屈，持续半分钟；继之，一手扶健侧肩部，另手拇指端压伤侧肩内俞穴半分钟（常用于疼痛剧烈者）。
此外，肩袖损伤、肩关节囊内病变、慢性习惯性肱二头肌长头肌腱滑脱等均可累及肱二头肌长头肌腱腱鞘而发病。
【临床表现】
1．病史有急、慢性损伤以及风寒湿邪侵袭病史，中年人多见，多数呈慢性发病过程。
2．症状肩前部或整个肩部疼痛，受凉加重，遇热痛减，肩部无力，活动受限。
3．检查可在肱骨结节间沟处触及该肌腱增粗、变硬与明显压痛；肩外展、外旋或高举时痛甚，内收、内旋则痛减。肱二头肌长头肌腱试验阳性。
【临床表现】
1．病史患者有急、慢性肩部损伤史。
2．症状肩前部剧痛或酸痛，夜间较重，肩关节活动受限，尤其上臂外展位后伸时痛剧；严重病例，伤侧手部不能触及对侧肩峰，不能梳头、系腰带等。
3．检查可在伤侧肩胛骨喙突处触及该肌腱隆起、增粗、变硬和有压痛，将上肢高举、外展、后伸或手摸棘突等动作时，有不同程度的受限及肩部疼痛，肩关节置于内收内旋位时则痛减。抗阻力屈肘试验肩前部痛剧。
6．手法操作
（1）推摩揉滚擦肩法患者端坐，医者立于伤侧，用一手托握肘部，将上臂适度外展，另一手手掌或大鱼际适度用力由下向上推摩三角肌至肩峰部（或由肩峰部向下推摩至三角肌止点处）2～3分钟；用大鱼际、掌根、拇指或前臂适度用力揉肩峰下及三角肌下滑囊区3～5分钟；用小鱼际或掌指关节快慢适宜地适度用力滚肩峰下至上臂外侧2～3分钟；用大鱼际或掌根擦上述部位2分钟或透热为度，以达活血化瘀、消炎止痛之目的。
（一）肱二头肌长头肌腱腱鞘炎
肱二头肌长头肌腱腱鞘炎，又称肱二头肌长头肌腱炎，属祖国医学的“肩部伤筋”范畴，多由外伤、劳损、退变或风寒湿邪的侵袭，导致肱二头肌长头肌腱腱鞘发生无菌性炎变，引起局部疼痛和肩部活动障碍。多见于中年人。
【病因病理】
当肩外展、外旋时，肱二头肌长头肌腱在其腱鞘内滑动的幅度最大，经常用力做肩部外展、外旋活动，就会加剧肌腱与腱鞘的摩擦。当外伤或劳损后急性发病时，腱鞘受肌腱刺激，使腱鞘滑膜层发生水肿等损伤性炎症反应，腱鞘变窄，从而影响了肌腱在腱鞘内的滑动；中年以后，肌腱、腱鞘及骨性组织的退变，结节间沟粗糙或变窄，更加剧该肌腱在活动时的摩擦，从而产生症状。
（二）肱二头肌短头肌腱损伤
肱二头肌短头肌腱损伤，又称肱二头肌短头肌腱炎，是由于经常或猛力的上肢外展位后伸动作，造成肱二头肌短头肌腱的损伤，出现以肩部前内侧疼痛，肩关节活动障碍，触及肩胛骨喙突部筋肉异常和压痛为主要表现的一种伤病。属祖国医学“肩部伤筋”的范畴。
肱二头肌短头起于喙突，与长头同向下移行为肌腹，其所承受的舒缩力大于长头。同时短头无沟槽、韧带和腱鞘保护，在频繁活动中更易遭受损伤。临床上以急性损伤多见。
【病因病理】
本病的形成，多因年老体虚，气血不足，筋失濡养；或因汗出当风，睡卧露肩，感受风寒湿邪，经脉拘急；慢性劳损或外来暴力所致的急性损伤（气血瘀滞），未作彻底治疗等。其病理改变为肩周肌筋的炎变、痉挛、挛缩、粘连，腱鞘肿胀、肥厚或肌腱与关节囊紧密结合，限制了肩关节的正常功能活动。病之后期可出现肩部肌肉萎缩和肩关节的严重粘连，其运动由肩胛骨所代替。
【病因病理】
经常或突然用力做肩关节外展后伸动作，如投掷、牵拉、背扛重物等，使肱二头肌短头肌腱发生慢性或急性牵拉损伤，局部渗血，组织肿胀。若不及时治疗或治疗不当，则血肿机化，肌腱变硬，弹性减弱，进而发生挛缩，短头长度短缩，改变了短头与长头的协调平衡，就更易引起损伤。中年以后，因短头肌腱发生退变，弹性减退，以及肩部感受风寒湿邪，短头肌腱张力增高，亦是发生本病的因素。
（2）活动障碍病程愈长，活动障碍愈明显，常不能完成穿衣、洗脸、梳头、触摸对侧肩部等动作。肩关节被动上举、后背、内收、外展、内旋动作受限制，但前后方向的拉锯及轻微的旋转活动（在限度以内的运动）时则无疼痛，此点可与关节内病变相区别。后期（病久者），肩部功能活动几乎完全丧失，而成“冻结状”，但痛减。
3．检查触诊时，常可在肩峰下滑囊、三角肌下滑囊部、肱二头肌长头腱沟、三角肌后缘、冈上肌与冈下肌附着点，以及肩内俞、肩贞穴、天宗穴等部位找到明显压痛点。当肩关节被动外展时，肩部随之高耸，此时一手触摸住肩胛骨下角，一手将患肩继续外展时，可感到肩胛骨随之向外上转动，这说明肩关节已有粘连。重者各方向均受到严重限制。病程较久者，由于疼痛、废用，肩部肌肉广泛性萎缩，以三角肌最明显，肩峰凸出。但临床上，冻结肩的肌萎缩程度通常比肩关节结核或肩部神经麻痹所引起的肌萎缩要轻。