心房纤颤
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推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或 CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝药，药物选择： 华法林（证据水平A）,Ⅹ因子抑制剂（达比加群、利伐 沙班、阿哌沙班）（证据水平B） 推荐华法林抗凝治疗，初始时每周监测INR值，稳定后 每月监测一次（证据水平A）
Ⅱa类推荐：
非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为0，可以不接受 抗栓治疗（证据水平B）
心房纤颤
成都中医药大学
李宗霖
房颤定义
心房颤动（atrialfibrillation，AF）是一种室上性快 速出现心律失常，出现不协调的心房激动并导致心 房收缩无效，心电图特征包括：R-R间期不规则， 规则有序的P波消失，代以不规则的心房颤动波（f 波），过去被认为是许多心血管疾病的并发症，现 在由于充分认识到由于房颤将导致血栓栓塞、心功 能衰竭等不良后果，及由此使死亡率和致残率升高， 随着人口老龄化，房颤发病率正逐步上升，许多心 血管专家和医疗政策制定者已经将房颤作为独立的 疾病看待。
胺碘酮药物复律临床如何使用？
静脉泵入： 3-5mg/kg，10min（5%GS7ml+可达龙150mg，60ml/h，泵入）
1mg/min x 6h（5%GS44ml+可达龙300mg，10ml/h，泵入，维持6h）
0.5mg/min x 12-36h（5%GS44ml+可达龙300mg，5ml/h，泵入， 维持12-36h） 口服: 可达龙0.2g，tid x 7d； 可达龙0.2g，bid x 7d； 维持量：0.1-0.2g，qd
胺碘酮是Ⅲ类抗心律失常药物，其药理 作用复杂可表现出所有抗心律失常药物的 全部电生理特性，该药的主要电生理作用 是延长心肌细胞动作电位时程和不应期， 阻断钠通道及内在钙通道,还能抑制ATP敏 感的钾通道不应期，并有非竞争性肾上腺 素能受体阻断作用，可降低心律失常发生 率，可转复心房颤动等多种心律失常，胺 碘酮为多通道阻滞剂，可轻度阻断钠通道， 同时抑制慢、快延迟整流钾电流(IKs、IKr)， 特别是开放状态的IKs，阻滞L型钙通道， 可延长心肌组织的动作电位及有效不应期， 抑制窦房结及房室结的功能，延长房室结 区传导，从而有效地终止各种微折返，因 此具有较好的防颤抗颤作用。
2014年AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南房颤分类
美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）及美国心律学会（HRS）
阵发性AF
持续<7d，常<48h，多为自限性。
持续性AF
持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律。
长期持续性AF
房颤持续时间大于12月
永久性AF
——直流电复律 Ⅰ类推荐：
推荐直流电复律用于房颤或房扑患者恢复窦性心律， 如果不成功，可以考虑多次电复律（证据水平B） 对于药物复律无反应的房颤或房扑合并快速心室反 应患者，推荐直流电复律（证据水平C） 房颤或房扑合并预激且血流动力学不稳定情况下推 荐直流电复律（证据水平C）
胺碘酮抗心律失常机制
心房颤动病因/危险因素
1. 年龄：Framingham心脏研究发现55-64岁房颤发 病率：男：每年3%，女：2%，以后每增加10岁 房颤发病率翻倍。（可能与老年人心房肌纤维化 有关） 2. 心血管疾病：心力衰竭、心脏瓣膜病、心肌梗死、 高血压等。 3. 心脏手术：心脏手术及体外循环。（近33%冠状 动脉旁路移植手术可出现房颤。） 4. 其他疾病：甲亢、肺疾病、糖尿病等都与房颤发 生密切相关。 5. 遗传
房颤已经为患者及其经治医师所接受，从而 不考虑节律控制策略的类型（放弃转律）
非瓣膜疾病相关的房颤
指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣 置换或瓣膜休班手术后的房颤患者
发生房颤的机制比较复杂（多发子波折返假说、 主导折返环伴颤动样传导理论、局灶激动学说 自旋波假说等），至今仍未完全清楚，多数可 能系多个小折返激动所致。
Ⅱb类推荐：
非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为1，可以考虑一 种口服抗凝药或阿司匹林治疗（证据水平C） 血运重建及CHA2DS2-VASc评分≥2，建议氯吡格雷联 用口服抗凝药，不建议使用阿司匹林（证据水平B）
2014AHA/ACC/HRS房颤指南推荐 ——复律时间与抗凝 Ⅰ类推荐：
Age≥75y Diabetes mellitus Stroke
Vascular disease Age 65-74 Sex category(female)
年龄≥75岁 糖尿病 中风/TIA/血栓史
血管病变 年龄65～74岁 性别（女性）
2 1 2
1 1 1
总分
9
房颤治疗三要点 抗凝
2014AHA/ACC/HRS房颤指南推荐 ——抗凝 Ⅰ类推荐：
欧洲心脏病协会(ESC)心房颤动处理指南（2010年版）最早 提出了CHA2DS2-VASc评分系统，为非瓣膜性房颤患者发生 卒中风险的评估方法，可确定危险因素，指导抗栓治疗。
CHA2DS2-VASc评分方法
危险因素 Congestive heart failure Hypertension 充血性心力衰竭/左心功能不全 高血压 分值 1 1
心房颤动的临床表现
症状：房颤患者的症状可轻可重，基础心脏病的严 重程度、心室率快慢及房颤是阵发性还是持续性三 方面决定了房颤的症状，部分患者可以没有症状， 初次发作时多感心悸、气短、焦虑不安，所以，房 颤的症状诊断不可靠！
wk.baidu.com
体征：房颤三大体征！ 1. 心律绝对不齐 不信马上病人身上验证哦！ 2. 心音强弱不等 3. 脉搏短绌
ECG特点：
P波消失，代以大小不等，形状各异的颤动波 （f波），通常以V1导联最明显，房颤波的频 率为350-600次/分；RR绝对不齐，QRS波一 般不增宽。
有研究表明，房颤患者中风发生率比正常人高6倍。 房颤是脑卒中的独立危险因素，房颤病人缺血性脑 卒中发生率平均每年5%，占脑梗塞的10%-15%； 有非瓣膜病性房颤的病人，发生脑栓塞的危险是没 有房颤的5-7倍。 房颤为何容易形成血栓？
2014AHA/ACC/HRS房颤指南推荐 ——药物复律 Ⅰ类推荐：
无禁忌的条件下，氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和静脉 用伊布利特可用于房颤或房扑复律（证据水平A） 推荐华法林抗凝治疗，初始时每周监测INR值，稳定后 每月监测一次（证据水平A）
Ⅱa类推荐：
胺碘酮可用于房颤药物复律（证据水平A）
心房颤动的临床诊治思路
一.快速型房颤 1.房颤发生时间≤48小时，及时考虑复律 1）药物复律：胺碘酮，普罗帕酮 2）电复律：同步电复律 2.房颤发生时间>48小时，应首先控制心室率和抗凝治疗， 抗凝治疗2个月之后，考虑复律 1）控制心室率：β受体阻滞剂，钙离子通道阻断剂，洋地 黄类药物。静息心室率控制在80次/分以下，最高心室率可 接受120次/分。 2）抗凝：华法林，用药三天后查INR及调整剂量至达标， 使INR控制在2-3之间，一周后复查INR，以后每月复查INR， 二.慢性房颤 1.合并瓣膜性疾病：长期抗凝治疗 2.不合并瓣膜性疾病：进行CHA2DS2-VASc评分。评分为0 患者可不抗凝。评分为1的患者可用阿司匹林抗血小板聚集 或抗凝。评分≥2的患者应长期抗凝。
房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律前华法林抗 凝3周，复律后继续抗凝4周（“前3后4”）（证据水平B） 房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确且需要紧急复律， 尽快启动抗凝治疗并至少持续4周（证据水平C） 对于房颤或房扑<48小时且高危卒中患者，复律前或复律 后立即静脉用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制剂或直接 凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗
心房颤动血栓形成机制
心脏就象一个泵，每次搏动都 将血液泵向全身，为全身的组 织和器官提供氧气和营养物质。 房颤时，心脏的电活动不再受 窦房结支配，被心房内快速， 杂乱无章的电活动替代，相应 地心室出现快速而没有规律的 收缩和舒张，房颤发作时，心 房不能有效地泵出血液，血液 滞留在心房内，使血栓形成的危险性增高心房的 颤动使其失去了正常的收缩功能，血液在心房中 形成湍流或缓慢。血栓的形成有三个要素，血流 动力学改变、血管内皮损伤以及血液高凝状态， 正常血液的流动是层流，血流缓慢、湍流可以增 加血小板之间接触的几率，使之粘附，容易形成 血栓。心房内形成的血栓是附壁血栓，容易脱落， 脱落后随着血流，进入体循环系统的动脉中，出 现各种栓塞，最常见的就是脑动脉栓塞。
Ⅱa类推荐：
房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律前3周和复律 后4周可以使用达比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治疗 （证据水平C）
Ⅱb类推荐：
对于房颤或房扑<48小时且低危血栓栓塞风险患者，复 律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型口服抗凝 药或不抗栓治疗（证据水平C）
2014AHA/ACC/HRS房颤指南推荐 ——心率控制 Ⅰ类推荐：
推荐β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制阵发性、 持续性或永久性房颤心室率（证据水平B）
Ⅱa类推荐：
有症状房颤，静息心率控制在80次/分以下（证据水平B） 永久性房颤，药物治疗不合适或心律控制不理想可以采 用房室结消融术（证据水平B）
Ⅱb类推荐：
有症状房颤且左室射血分数保留的患者心率控制可以适 当放宽（平静心率<110次/分）（证据水平B） 其他治疗无效或存在禁忌的情况下，可以口服胺碘酮控 制心室率（证据水平C）
谢谢!
Ⅱa类推荐：
非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为0，可以不接受 抗栓治疗（证据水平B）
心房纤颤
成都中医药大学
李宗霖
房颤定义
心房颤动（atrialfibrillation，AF）是一种室上性快 速出现心律失常，出现不协调的心房激动并导致心 房收缩无效，心电图特征包括：R-R间期不规则， 规则有序的P波消失，代以不规则的心房颤动波（f 波），过去被认为是许多心血管疾病的并发症，现 在由于充分认识到由于房颤将导致血栓栓塞、心功 能衰竭等不良后果，及由此使死亡率和致残率升高， 随着人口老龄化，房颤发病率正逐步上升，许多心 血管专家和医疗政策制定者已经将房颤作为独立的 疾病看待。
胺碘酮药物复律临床如何使用？
静脉泵入： 3-5mg/kg，10min（5%GS7ml+可达龙150mg，60ml/h，泵入）
1mg/min x 6h（5%GS44ml+可达龙300mg，10ml/h，泵入，维持6h）
0.5mg/min x 12-36h（5%GS44ml+可达龙300mg，5ml/h，泵入， 维持12-36h） 口服: 可达龙0.2g，tid x 7d； 可达龙0.2g，bid x 7d； 维持量：0.1-0.2g，qd
胺碘酮是Ⅲ类抗心律失常药物，其药理 作用复杂可表现出所有抗心律失常药物的 全部电生理特性，该药的主要电生理作用 是延长心肌细胞动作电位时程和不应期， 阻断钠通道及内在钙通道,还能抑制ATP敏 感的钾通道不应期，并有非竞争性肾上腺 素能受体阻断作用，可降低心律失常发生 率，可转复心房颤动等多种心律失常，胺 碘酮为多通道阻滞剂，可轻度阻断钠通道， 同时抑制慢、快延迟整流钾电流(IKs、IKr)， 特别是开放状态的IKs，阻滞L型钙通道， 可延长心肌组织的动作电位及有效不应期， 抑制窦房结及房室结的功能，延长房室结 区传导，从而有效地终止各种微折返，因 此具有较好的防颤抗颤作用。
2014年AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南房颤分类
美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）及美国心律学会（HRS）
阵发性AF
持续<7d，常<48h，多为自限性。
持续性AF
持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律。
长期持续性AF
房颤持续时间大于12月
永久性AF
——直流电复律 Ⅰ类推荐：
推荐直流电复律用于房颤或房扑患者恢复窦性心律， 如果不成功，可以考虑多次电复律（证据水平B） 对于药物复律无反应的房颤或房扑合并快速心室反 应患者，推荐直流电复律（证据水平C） 房颤或房扑合并预激且血流动力学不稳定情况下推 荐直流电复律（证据水平C）
胺碘酮抗心律失常机制
心房颤动病因/危险因素
1. 年龄：Framingham心脏研究发现55-64岁房颤发 病率：男：每年3%，女：2%，以后每增加10岁 房颤发病率翻倍。（可能与老年人心房肌纤维化 有关） 2. 心血管疾病：心力衰竭、心脏瓣膜病、心肌梗死、 高血压等。 3. 心脏手术：心脏手术及体外循环。（近33%冠状 动脉旁路移植手术可出现房颤。） 4. 其他疾病：甲亢、肺疾病、糖尿病等都与房颤发 生密切相关。 5. 遗传
房颤已经为患者及其经治医师所接受，从而 不考虑节律控制策略的类型（放弃转律）
非瓣膜疾病相关的房颤
指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣 置换或瓣膜休班手术后的房颤患者
发生房颤的机制比较复杂（多发子波折返假说、 主导折返环伴颤动样传导理论、局灶激动学说 自旋波假说等），至今仍未完全清楚，多数可 能系多个小折返激动所致。
Ⅱb类推荐：
非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为1，可以考虑一 种口服抗凝药或阿司匹林治疗（证据水平C） 血运重建及CHA2DS2-VASc评分≥2，建议氯吡格雷联 用口服抗凝药，不建议使用阿司匹林（证据水平B）
2014AHA/ACC/HRS房颤指南推荐 ——复律时间与抗凝 Ⅰ类推荐：
Age≥75y Diabetes mellitus Stroke
Vascular disease Age 65-74 Sex category(female)
年龄≥75岁 糖尿病 中风/TIA/血栓史
血管病变 年龄65～74岁 性别（女性）
2 1 2
1 1 1
总分
9
房颤治疗三要点 抗凝
2014AHA/ACC/HRS房颤指南推荐 ——抗凝 Ⅰ类推荐：
欧洲心脏病协会(ESC)心房颤动处理指南（2010年版）最早 提出了CHA2DS2-VASc评分系统，为非瓣膜性房颤患者发生 卒中风险的评估方法，可确定危险因素，指导抗栓治疗。
CHA2DS2-VASc评分方法
危险因素 Congestive heart failure Hypertension 充血性心力衰竭/左心功能不全 高血压 分值 1 1
心房颤动的临床表现
症状：房颤患者的症状可轻可重，基础心脏病的严 重程度、心室率快慢及房颤是阵发性还是持续性三 方面决定了房颤的症状，部分患者可以没有症状， 初次发作时多感心悸、气短、焦虑不安，所以，房 颤的症状诊断不可靠！
wk.baidu.com
体征：房颤三大体征！ 1. 心律绝对不齐 不信马上病人身上验证哦！ 2. 心音强弱不等 3. 脉搏短绌
ECG特点：
P波消失，代以大小不等，形状各异的颤动波 （f波），通常以V1导联最明显，房颤波的频 率为350-600次/分；RR绝对不齐，QRS波一 般不增宽。
有研究表明，房颤患者中风发生率比正常人高6倍。 房颤是脑卒中的独立危险因素，房颤病人缺血性脑 卒中发生率平均每年5%，占脑梗塞的10%-15%； 有非瓣膜病性房颤的病人，发生脑栓塞的危险是没 有房颤的5-7倍。 房颤为何容易形成血栓？
2014AHA/ACC/HRS房颤指南推荐 ——药物复律 Ⅰ类推荐：
无禁忌的条件下，氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和静脉 用伊布利特可用于房颤或房扑复律（证据水平A） 推荐华法林抗凝治疗，初始时每周监测INR值，稳定后 每月监测一次（证据水平A）
Ⅱa类推荐：
胺碘酮可用于房颤药物复律（证据水平A）
心房颤动的临床诊治思路
一.快速型房颤 1.房颤发生时间≤48小时，及时考虑复律 1）药物复律：胺碘酮，普罗帕酮 2）电复律：同步电复律 2.房颤发生时间>48小时，应首先控制心室率和抗凝治疗， 抗凝治疗2个月之后，考虑复律 1）控制心室率：β受体阻滞剂，钙离子通道阻断剂，洋地 黄类药物。静息心室率控制在80次/分以下，最高心室率可 接受120次/分。 2）抗凝：华法林，用药三天后查INR及调整剂量至达标， 使INR控制在2-3之间，一周后复查INR，以后每月复查INR， 二.慢性房颤 1.合并瓣膜性疾病：长期抗凝治疗 2.不合并瓣膜性疾病：进行CHA2DS2-VASc评分。评分为0 患者可不抗凝。评分为1的患者可用阿司匹林抗血小板聚集 或抗凝。评分≥2的患者应长期抗凝。
房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律前华法林抗 凝3周，复律后继续抗凝4周（“前3后4”）（证据水平B） 房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确且需要紧急复律， 尽快启动抗凝治疗并至少持续4周（证据水平C） 对于房颤或房扑<48小时且高危卒中患者，复律前或复律 后立即静脉用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制剂或直接 凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗
心房颤动血栓形成机制
心脏就象一个泵，每次搏动都 将血液泵向全身，为全身的组 织和器官提供氧气和营养物质。 房颤时，心脏的电活动不再受 窦房结支配，被心房内快速， 杂乱无章的电活动替代，相应 地心室出现快速而没有规律的 收缩和舒张，房颤发作时，心 房不能有效地泵出血液，血液 滞留在心房内，使血栓形成的危险性增高心房的 颤动使其失去了正常的收缩功能，血液在心房中 形成湍流或缓慢。血栓的形成有三个要素，血流 动力学改变、血管内皮损伤以及血液高凝状态， 正常血液的流动是层流，血流缓慢、湍流可以增 加血小板之间接触的几率，使之粘附，容易形成 血栓。心房内形成的血栓是附壁血栓，容易脱落， 脱落后随着血流，进入体循环系统的动脉中，出 现各种栓塞，最常见的就是脑动脉栓塞。
Ⅱa类推荐：
房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律前3周和复律 后4周可以使用达比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治疗 （证据水平C）
Ⅱb类推荐：
对于房颤或房扑<48小时且低危血栓栓塞风险患者，复 律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型口服抗凝 药或不抗栓治疗（证据水平C）
2014AHA/ACC/HRS房颤指南推荐 ——心率控制 Ⅰ类推荐：
推荐β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制阵发性、 持续性或永久性房颤心室率（证据水平B）
Ⅱa类推荐：
有症状房颤，静息心率控制在80次/分以下（证据水平B） 永久性房颤，药物治疗不合适或心律控制不理想可以采 用房室结消融术（证据水平B）
Ⅱb类推荐：
有症状房颤且左室射血分数保留的患者心率控制可以适 当放宽（平静心率<110次/分）（证据水平B） 其他治疗无效或存在禁忌的情况下，可以口服胺碘酮控 制心室率（证据水平C）
谢谢!