锥体外系反应

锥体外系反应

一、锥体外系综合征

锥体外系综合征是抗精神病药最常见的不良反应。包括

药源性巴金森征、静坐不能、急性肌张力障碍和迟发性运动障碍。发生率三氟拉嗪、氟奋乃静、氟哌啶醇50%～60%,奋乃

静40%～50%,氯丙嗪25%～30%,甲硫哒嗪、舒必利、氯氮

平较少见。

(一)临床表现

1.药源性巴金森征:多在应用抗精神药后数日及数月内发

生,绝大多数见于治疗的头2～3个月内,易感者可在1～2周内

出现症状。主要特征为肢体震颤、肌张力增高、运动减少。

(1)震颤:最先出现于肢体的远端,以上肢多见,尤其是手

及手指,其次为下肢、头、唇及下颌部。手的节律性震颤具有一

定特征,呈“搓丸样”表现。震颤在肢体静止状态时出现,随意

活动时可减轻或暂时停止,情绪激动时增强,睡眠时消失。

(2)肌强直:伸肌及屈肌的肌张力都增高,出现肌肉强直,

面、颈及四肢肌肉均可受累。由于屈肌的肌张力增强略高于伸

肌而呈现特殊姿势及表情,即头向前倾、躯干僵硬、向前俯屈、两

臂内收屈曲、肘关节及手指关节屈曲、手指伸直、髋膝关节微屈、面部呆板、缺乏表情、双目凝视、眨眼减少呈“假面具脸”。(3)运动减少:是本综合征的突出表现,由于肌强直、姿势

平衡发生障碍,可引起一系列的运动不协调。

(4)精细动作障碍:系扣、穿脱鞋、洗脸、刷牙等动作均有困

难,生活不能自理,坐下时不能起立,卧床时不能翻身。

(5)步态障碍:呈“慌张步态”,表现起步困难,起步后步伐

细碎,越走越快,直向前冲,难于止步,行走时上肢摆动减少或消

失。

(6)流涎:口、舌、腭及

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咽部肌肉运动障碍,唾液由口中流

出,严重者可发生吞咽困难。

(7)言语障碍:肌肉运动障碍影响到发音,病人音调变低,

构词不清、吐字不准。

2.静坐不能:是锥体外系不良反应的一种表现。症状较轻

者不易被觉察,严重时病人往往痛苦万分,为此自杀者并不罕见。临床上有时将此误诊为精神病加重,而采取相反的措施,增

加抗精神病药的剂量,以致加重病人痛苦。

发生率尚无精确统计,Ayd的报道约为20%,且90%发生

在72天之内。中年病人多见。女比男约多1倍,也有人认为性别、年龄无差异。

临床表现及与精神病加重的鉴别:

(1)患者本人能自觉感到是抗精神病药物的反应:主诉坐

立不安、情绪苦闷、烦躁、自己无法控制。主动寻找医务人员,并迫切希望能把他们从痛苦中解脱,要求治疗。而精神病加重者

则不然,不但缺乏主观诉述,没有痛苦感觉,不主动求医,甚至对

医务人员抱对立态度,拒绝治疗。

(2)苦恼的自觉内容:一般可向病人提问:“主要是心烦呢?

还是身体感到不舒服?”“所苦恼的是精神方面呢?还是躯体方面?”“是头部以上部位呢,还是头部以下。”静坐不能患者的一般回答:“主要是躯体上的不舒服”,“躯体上的痛苦胜过情绪恶劣”,“不是头部以上,而是头部以下”,并认为这些现象不是外

界造成的,而属于自身躯体方面的问题。反之,精神病恶化时,

属于心情上的恶劣,有时对上述问题感到不解,有的患者还认为

这种异常现象是他受迫害的结果。

(3)行为特征及与周围人的相处关系:不愿独处,感到症状

加重,故乐意与人交谈,交谈时症状会减轻。但精神病恶化时则

表现孤独,回避与他人接触和交谈。

静坐不能一般出现在精神症状相对减轻时或在缓解阶段。

如在症状明显时出现,需继续用抗精神病药者应适当减量或调

换其他药物,并且加用治疗静坐不能的药物。

3.急性肌张力障碍:是抗精神病药物治疗中所致锥体外系

反应中最常见和最早期的一种症状,一般于服药后24～48小时内发生,多见青年,男性多于女性。临床表现以发作性或持续性一组或几组肌肉痉挛及异常姿势为特点,最常影响的部位是头

面部,但躯体和四肢肌肉也可累及。

(1)急性肌张力障碍出现的时间:有报告急性肌张力障碍

在首次服药后48小时以内出现占50%,5天以内出现占90%。而氟奋乃静、三氟拉嗪等药可在服药后几小时内出现,长效制剂可以在每次用药后72小时以内发生。

持续时间可以从几秒至几小时,但易于复发。撤药或减药

以及加用抗胆碱能药物后症状能很快消失,如处理不当也可成

为持续性,特别是长效制剂所诱发的肌张力障碍,由于这些症状在服药后迅速发生,故称之为急性肌张力障碍。

(2)临床表现:舌和口腔肌肉的不随意痉挛导致说话困难。

咀嚼肌紧张性收缩,引起下颌不能闭合,面部肌肉痉挛可呈现扮相似鬼脸。眼外肌痉挛导致动眼危象,表现为两眼球向上凝视。颈部可表现为后仰或斜向一侧,称为痉挛性斜颈,这是胸锁乳突肌、斜颈肌受累的表现。

少数病人可波及躯干及四肢肌肉,引起扭转痉挛,一般自肢

体远端逐渐向近端发展,从下肢逐渐向上肢躯干发展,在躯干及四肢发生不自主的扭转运动时,全身出现扭转,脊柱前凸、后凸、侧弯、骨盆倾斜,呈现奇异姿势和步态。

(3)影响肌急性肌张力障碍的因素:①抗精神病药的类型。

吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类均能引起,氯氮平也有个别报道, 但一般认为高效价的抗精神病药物较低效价的药物较多。②药物剂量。随着抗精神病药物剂量加大,急性肌张力障碍也随之

增加。③个体素质及年龄。对急性肌张力障碍的发生有一定的

影响。

(二)发生机理

锥体外系不良反应主要与大脑黑质—纹状体系统神经递质

失平衡有关。黑质—纹状系统存在着多巴胺与乙酰胆碱神经递质。前者为抑制性递质,后者为兴奋性递质。抗精神病药的作

用机制目前以阻滞多巴胺受体假说受到普遍重视。在阻滞中脑

边缘系统发挥抗精神病作用的同时,也阻滞了锥体外系的黑质—纹状体的多巴胺能受体,使纹状体失去抑制作用而乙酰胆

碱的兴奋作用相对增强,这时神经递质的平衡被破坏,而出现锥

体外系症状。在给以抗胆碱药后,可以抵抗脑内乙酰胆碱的作用,从而使多巴胺与乙酰胆碱在新的条件下取得平衡,临床症状

即缓解。

(三)处理

抗精神药物所致的锥体外系反应的上述三种情况,均可通

过减药、停药或调换药物而减轻或消除。也可用对抗药治疗,具体方法如下:

1.减药、停药或调换药物:轻度的锥体外系反应若不影响工

作生活,没有给病人带来明显痛苦,且又能耐受,可不予特殊处

理。较严重的锥体外系反应,如面部呆板、眼神呆滞、上肢屈曲、慌张步态、坐立不定、心神不安、烦躁、急性肌张力障碍发作等, 可给予对抗药物治疗,若不能减轻者,可减低药量或停药。对于

严重的锥体外系反应,如严重的药源性巴金森征导致活动不能、自理生活困难、吞咽困难、反复发作的急性肌张力障碍、较重的静坐不能等,应及时减量或停药,并给予对抗药物治疗,必要时

补充液体支持疗法,加快药物的排泄。

2.抗震颤麻痹药物的应用:对较严重的锥体外系反应应用

抗震颤麻痹药物疗效肯定无可非议。但作为预防性用药,大剂

量长时间的应用是不可取的。这是因为:①不是所有应用抗精

神病药物的病人都出现锥体外系反应,使一些病人无故遭受服