宫颈腺癌病例分享

宫颈腺癌病例分享

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临床资料

患者女，54岁，主因“阴道流液1年、同房后阴道流血6月”于2020-09-07入院。

患者平素月经规律，1年前无明显诱因开始出现阴道分泌物增多，呈淡黄色，伴鱼腥味，就诊于当地医院，考虑漏尿，给予盆底功能治疗，效果不佳。6月前开始出现同房后出血1次，近3月阴道分泌物可见血丝，于2020-09-02就诊北京市第一中西医结合医院，尿妊娠试验阴性，经阴道内彩超示：宫颈管内见大小约3.5x2.9cm中高回声偏软结节，血流信号丰富，似可见蒂处血流来源于宫体下段，考虑粘膜下肌瘤。

专科检查：阴道可见少量血性分泌物；宫颈、宫体及双侧附件均未见明显异常。TCT：未见癌细胞及上皮内瘤变细胞，良性反应性增生（轻度炎症）HPV（-）。

经阴道内彩超（本院）：宫颈处可见范围约3.7x2.4x2.1cm低回声团，边界尚清，向下延伸至后壁肌层，CDFI：其内可见较丰富血流信号。诊断：宫颈处实性占位，Ca？建议进一步检查。

磁共振平扫盆腔1.5-3.0T示宫颈区见类圆形略长T2信号灶，DWI 呈明显高信号，最大截面范围约为2.1x1.7x2.0cm，病灶局限在宫颈，宫颈局部纤维基质低信号连续性中断，宫旁未见受侵。诊断：宫颈占位性病变，考虑宫颈癌（T1bN0M0）。

2020-09-08第一次活检病理回报：(宫颈、宫腔)子宫内膜复杂性乳头状增生，个别腺体伴不典型增生。

2020-09-10结合超声、磁共振影像检查结果第二次活检病理回报：(宫颈管)子宫内膜腺体复杂性乳头状增生，伴不典型增生，局灶癌变。

补充报告：(宫颈管)腺癌，结合临床及免疫组化支持宫颈管来源，免疫组化结果：ER(-)，PR(-)，Vimentin(-)，p16(3+)，CEA(部分+)，p53(突变型+)，Ki-67(+约40%)。

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大体检查

2020-09-17术后病理：

大体：(全子宫+双附件+部分阴道壁)宫体大小5*5*4cm，宫颈管长3cm，外口直径 3.5cm，宫颈管可见一灰白肿物，大小2.6*2.2*0.7cm，切面实性，质硬，肌层厚1.8-2.2cm，肌壁间可见一瘤结节，直径0.5cm，内膜厚0.2cm，局部可见一息肉样突起，直径0.5cm，阴道断端长1.5-3cm，周径7cm；左侧输卵管长7cm，直径0.4-0.8cm，附伞端，部分管壁增粗呈暗红色，左侧卵巢大小3*1*4cm，切面囊实性，囊腔直径1cm；右侧输卵管长7cm，直径0.4-0.6cm，局部管腔扩张，右侧卵巢大小2.5*1*1cm，切面灰白灰红、实性、质中。

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病理诊断

宫颈管腺癌，肿物大小2.6*2.2*0.7cm，浸润深度约0.7cm（＜1/2宫颈管全层），灶状累犯子宫内膜腺体，未见明确脉管内癌栓及神经侵犯，免疫组化结果：P16（+）、CEA（+），ER(-)，PR(-)，Vimentin(-)，Bcl-2(+)，PMS2(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，MLH1(+)，Ki-67（+）约90%；

盆腔淋巴结转移（0/13）：左盆腔淋巴结（0/8）、右盆腔淋巴结（0/5）；

子宫肌壁间平滑肌瘤；

宫颈慢性炎，局部鳞状上皮增生；

双侧输卵管慢性炎；

双侧卵巢白体形成，左侧卵巢黄素化囊肿；

阴道断端及双侧宫旁均（-）。

病理分期：AJCC pT1b1N0

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相关知识

宫颈腺癌的分类：

HPV相关的宫颈腺癌

普通型腺癌、绒毛腺管型癌、HPV相关的粘液癌、浸润性复层产粘液的癌

非HPV相关的宫颈腺癌

胃型腺癌、中肾管癌、透明细胞癌、浆液性癌、子宫内膜样腺癌

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讨论

宫颈腺癌约占所有宫颈原发癌的25%，85%的宫颈腺癌是高危型人乳头瘤病毒感染所致；普通型宫颈腺癌，占所有宫颈腺癌的85-90%，一般发生于50-60岁患者。

WHO定义：宫颈普通型腺癌是指黏液相对稀少的宫颈腺癌。

国际宫颈腺癌分类标准则定义：普通型腺癌为有HPV相关宫颈腺癌的特征，比如低倍镜下可见显著的顶端核分裂、凋亡小体，且胞质内有黏液的肿瘤细胞比例不足50%，也可见良性鳞状化生。

普通型宫颈腺癌临床上大部分病例（80%）表现为阴道出血及肿物，约50%为外生性生长。宫颈处溃疡或弥漫浸润的情况（桶型宫颈）少见。有些患者可能并无症状但宫颈细胞学表现异常。

组织学上，中高分化者表现为筛状、乳头状、实性、微腺性或囊性，细胞圆形至卵圆形、黏液稀少；低分化者则表现为簇状、条索状或单细胞浸润，伴促纤维结缔组织增生或炎症性改变，可以有黏液湖。肿瘤细胞呈假复层，细胞核增大、拉长、深染，核仁显著，胞质顶端嗜双色性或嗜酸性、黏液稀少，易见凋亡小体，管腔面容易查见类似“漂浮”表现的核分裂。有研究根据腺性分化所占比例对该肿瘤进行分级，但其预后意义还有争议。

子宫内膜癌与宫颈腺癌在解剖学和形态学上本就没有一个明确的界限，本例两次活检均考虑为子宫内膜病变。由于这两种肿瘤的发生原因不同，决定了治疗方式及预后的不同，因此术前能够做出明确的病理诊断意义重大。研究显示，ER、PR、Vimentin、p16、CEA联合检测可用于宫颈原发腺癌和子宫内膜样腺癌的诊断和鉴别诊断。

免疫组化标记宫颈腺癌子宫内膜样腺癌

Vimentin 14%阳性率80%阳性率

100%阳性率，

p16

阴性/局灶弱阳性

弥漫强阳

表达明显降低

ER、PR

常阳性

PR常阴性

CEA 60-100%阳性率0-50%阳性率通过这个病例得到以下启示

1.宫颈细胞学虽属于筛查，也应尽可能提供准确的诊断信息，因宫颈内生型病变特别容易漏诊。

2.对于疑难、少见、易混淆病例要结合临床资料、免疫组化、分子检测等综合分析再做出诊断。

3.与临床医生及时沟通，必要时亲自询问病史。

供稿：李晓蕾

审稿：黄晓玲

编辑：杨达

责编：陈香菊