中枢神经康复的理论基础

2013-12-18
（二）、运动控制的基本理论

3、运动程序理论 运动程序理论又称为中枢性模式化运动理论。 中枢神经内部存在着中枢模式发生器（一种特殊的 神经环路，与运动程序相一致），来产生复杂的运 动，感觉冲动只是起调节作用。 局限性：运动程序并不是唯一的决定动作行为的因 素。 临床意义：偏瘫病人发生屈肌痉挛，影响运动能力。
2013-12-18
三、运动控制理论
运动控制主要包括两个问题：
（1）人体在空间的稳定性，即姿势和平衡控制； （2）人体在空间的移动，即运动。因此，运动 控制实际上是研究运动和姿势的控制。运动 是一系列的复杂过程相互作用的结果，包括 动作、感知觉、认知和运动处理。
2013-12-18
1、反射运动
2、模式运动
当由反射引起的运动常常以某种固有的运动
模式出现，去掉刺激或传入冲动，此时仍有 模式化的运动反应。这种运动称为中枢性模 式运动。
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3、随意运动
随意运动是在意识、思想支配下的随意、高
度协调、精细技巧、需要快速反应的运动控 制，其是一个复杂的过程。反射运动、模式 运动是其基础。中枢神经系统损伤后，运动 功能的恢复一般经过反射运动、模式运动过 程，最后到随意运动。是大脑皮层控制下的 各种运动形式的整合。中枢神经系统损伤后， 康复训练主要是促进随意运动控制，协调反 射运动，引导模式运动。
潜伏通路的启用
潜伏通路是指在动物或人发育过程中已经形
成并存在的，但在机体正常情况下对某一功 能不起主要作用或没有发挥作用，处于备用 状态，而一旦主要通道无效时才承担主要功 能的神经通路。
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失神经过敏

神经损伤后，失去神经支配的组织或细胞对相应递 质敏感性增加的现象。机制：（1）增加了局部化 学受体的数量，使受体出现在以前没有这种结构的 区域上；（2）使递质破坏或灭活的机制消失；（3） 膜通透性改变；（4）神经生长相关蛋白参与。主 要作用表现：①使失神经后的组织保持一定的兴奋 性；②使局部对将来的神经再支配易于发生反应； ③引起组织的自发性活动，减少失神经组织的变形 和萎缩。
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（二）、运动控制的基本理论

（3）大脑皮层 辅助运动区和前运动皮层对躯体运动的控制是 双侧性的，它们不仅参与运动的准备、始动、而且 编码复杂运动。前运动皮层主要接受后顶叶皮层的 传入投射，发出纤维除与脑干网状结构相联系外， 也参与控制躯体中轴肌肉和肢体近端肌肉的活动。 后顶叶皮层主要接受感觉信息，与机体运动时身体 空间位置、头部空间位置有关，参与运动的准备。 大脑皮层还通过直接控制安置反射、单腿平衡反应、 视觉翻正反射和皮层抓握，实现对功能活动所需要 的快速、精确的运动调节。
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（二）、运动控制的基本理论

2、分级理论 中枢神经对运动的控制是在三个水平进行的：脊 髓、脑干、大脑皮层。小脑和基底节在大脑皮层和 脑干对运动的控制中起调制作用，不直接参与运动 的产生。 （1）脊髓 脊髓是最低层次的运动中枢，主要功能是通过神经 回路传导最基本的、定型性的、反射性运动活动。 该活动也是运动调节的基础。正常情况下，脊髓也 接受高位中枢的传入支配，是高位中枢控制运动活 动的作用部分。

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神经轴突发芽
当神经元的轴突损伤后，受损轴突的残端向
靶组织或神经元延伸，或损伤区邻近的正常 神经元轴突侧支芽，向靶组织或其他神经元 延伸，形成新的突触。这是中枢神经系统可 塑性的重要形态学基础，一般在2-6个月完成， 出现较理想的功能恢复需数月或一年以上时 间。
2013-12-18
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（二）、运动控制的基本理论

1、反射理论 反射的基本结构：感受器、传导通路、效应器。 正常情况下，神经系统各个部分相互作用，简单的各种反射 综合产生完整的动作，最终构成个体的行为。动作的基础是 反射链。一个刺激产生一个反应，这个反应作为下一个反应 的刺激，下个反应是再下一个反应的刺激。 临床意义：（1）检测一些反射，预测患者的功能；（2）、 根据患者有无可控的反射，解释患者的运动行为；（3）、 通过运动再训练获得功能，可集中增加或减少各种反射的作 用。 局限性：（1）反射需要外部刺激完成，它不是构成行为动 作的主要成分；（2）没能解释感觉刺激缺失时的运动；（3） 不能解释快速运动；（4）、不能解释单一刺激引起的多个 反应。
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（二）、运动控制的基本理论

4、系统理论 该理论把人体当作一个系统，整个系统是由多 个子系统组成的。系统内有内力—惯性和运动依赖 的力；外力—重力。在运动过程中，这些力相互作 用，改变人体的动能和潜能。整合运动是各个子系 统相互作用的结果。同样的命令可产生不同的运动。 不同的命令可产生相同的运动。 局限性：没有考虑与环境的相互作用。 临床意义：在治疗和评价病人时，不仅要考虑单个 系统，而且要考虑各个系统的相互作用。如骨骼系 统、神经系统等。
2013-12-18
学习和记忆
学习是指人或动物获得关于外界知识的神经
过程，是对经验作出反应而改变行为的能力。 记忆则是将获得的知识储存并读出的神经过 程，是把学习所得的信息加以保存的能力。 学习和记忆的过程是通过神经回路中突触的 变化而实现的。
2013-12-18
细胞移植
胚胎干细胞移植和嗅鞘细胞移植等的相关研
中枢神经康复的理论基础
董 赟 主任医师
中枢神经康复的理论基础
1
可塑性理论 环境理论 运动控制理论 康复治疗
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神经系统的可塑性理论
中枢神经的可塑性是指中枢神经的修复能力，
其表现在短期功能的改变和长期结构的改变。短期 功能的改变是突触效率和效力的变化，长期结构的 改变是神经连接的数量和组织的改变。因此突触的 可塑性成为神经功能和结构恢复的核心。
药物、轴突上离子通道改变
失神经过敏
其
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他
功能重组
从解剖部位角度分为：活动依赖性的功能重组；脑 损伤区周围皮层的功能重组；脑损伤对侧相应部位 代偿性功能重组；其他皮层功能替代重组； 从生理学角度分为：系统内重组和系统间重组。系 统内重组主要指神经轴突发芽，轴突上离子通道的 改变和突触效率的改变。系统间重组是指由在功能 上不完全相同的另一系统来承担损伤系统的功能。 （1）古、旧脑的代偿；（2）对侧半球的代偿； （3）在功能上几乎完全不相干的系统代偿。
动功能障碍主要是由于大脑高级中枢对低级 中枢失去控制，低级中枢原始反射失去控制 所致。 主要方法：（1）关键点的控制；（2）姿势 性反射抑制；（3）平衡反应训练和本体感受 器的刺激；（4）正常运动模式；（5）ADL 训练。
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2、Brunnstrom运动疗法
基本观点：中枢神经系统损伤患者运动功能
究不断地开展，嗅鞘细胞移植主要用于脊髓 损伤的患者，干细胞移植用于大脑损伤的患 者。
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神经生长因子和免疫因子
神经生长因子主要在突触水平、轴突水平和
细胞水平，乃至神经系统附属结构水平上调 节中枢神经系统的再生。免疫因子作用而产 生的免疫反应对中枢神经系统修复具有双向 调节作用。两者之间存在着某种对话。
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（二）、运动控制的基本理论

（5）基底节 基底节的运动调节作用是通过皮层—基底节回路达到的。 它接受几乎所有大脑皮层的纤维投射，然后再通过丘脑返回 到大脑皮层。其表现为：在需要使关节位置稳定时保持其肌 肉紧张度，而在编程运动时抑制其紧张度。它也是运动技巧 学习神经回路的主要组成部分。 分级理论的临床意义：①可用来解释偏瘫患者不正常的 运动控制现象；②可选择各种反射检查作为临床判断神经缺 损的指标，也可预测功能能力；③重建运动控制能力的许多 治疗方法，都是集中在增强或减弱反射，通过改变反射来改 善患者功能。局限性：不能解释某些正常成年人的反射占优 势的行为。如脚踩钉子动作。
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（二）、运动控制的基本理论

（2）脑干 脑干在运动控制中主要是承上启下的作用，脑干本身发 出许多下行纤维直接控制躯体的某些活动及脊髓的运动功能， 同时也承接高级运动中枢信息下传。脑干颅神经核直接发出 神经支配相应组织活动；脑干网状结构可以易化脊髓牵张反 射、屈肌反射和伸肌反射，同时也接受大脑皮层的下行控制 以及小脑的控制，抑制脊髓反射活动，它们共同调节躯体肌 张力；脑干红核脊髓束与阳性支撑反射有关；中脑前庭核是 动物了解头在空间的位置、头与躯干的相对位置、保持身体 直立、平衡重要姿势反射中枢；脑干还是抓握反射和眼球运 动的中枢。同时也接受大量感觉信息的传入，是一级运动控 制的整合中枢。
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神经系统的可塑性理论
突触的可塑性主要指突触连接在形态和
功能上的修复，即突触连接的更新和改变； 突触数目的增加或减少；突触传递效应的增
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强或减弱。
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功 能 重 组 神经突触发芽
潜伏通路的启用
学习和记忆
突触可塑性 表现
神经生长因子和免疫因子 细胞移植
神经生长因子和免疫因子
机体从内外环境中获得有效的感觉信息流，
中枢神经系统感知后及时准确地作出运动应 答。正常情况下，神经系统各个部分相互作 用，完成相应的动作。反射运动是基础。各 种反射运动综合产生完整的动作，最终构成 个体的行为。中枢神经系统损伤后，患者可 通过各种反射刺激运动的产生，从而完成相 应的功能。
2013-12-18
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二、丰富的环境在中枢神经 康复中的相关理论
丰富的环境可以促进中枢神经损伤患者神经
的再支配，对神经生产因子mRNA的表达也 起到一定作用。
2013-12-18
三、运动控制理论
（一）、运动控制概论
正常情况下，运动功能是由运动控制系统包 括神经系统和运动有关的组织结构与实施运 动的骨、关节、肌肉组织等共同实现的。前 者是控制主体，后者是收缩主体。运动一般 分为反射运动、模式运动（节律运动）、随 意运动。这些运动过程的控制都必须有中枢 神经系统的参与才能完成，而且中枢神经系 统在运动控制中起主导作用。
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药物 、轴突上离子通道的改变
许多药物可促进中枢神经功能的修复。如清
除脑自由基的脑功能保护剂可提高恢复期的 康复效果。 重新形成适当的钠离子通道，从而引起了突 触效率的改变。
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其
他
损伤区周围组织水肿的消退，侧支循环的建
立等也有助于脑功能的恢复，为中枢神经系 统的再生提供合适的环境。
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康复治疗的相关方法
Bobath神经发 育疗法 抗痉挛理论
Brunnstrom运 动疗法
Rood感觉刺激 疗法
康复 治疗
强制性运动疗法
运动想象疗法
神经肌肉本体感 觉促进技术
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运动再学习方法
传统疗法
1、Bobath神经发育疗法
基本观点：中枢神经系统损伤患者常见的运
2013-12-18
（二）、运动控制的基本理论
（3）大脑皮层
锥体系统支配肢体的精细运动和协调拮 抗肌间的平衡，控制肌肉运动；非锥体系统 主要调节脊髓反射、控制躯体肌紧张、协调 肌群运动，对运动的控制是双侧性的。
2013-12-18
（二）、运动控制的基本理论
（4）小脑
小脑是运动中枢调制结构，它通过脑干 运动系统和大脑皮层对随意运动起启动、监 视、调节、矫正的作用。如：通过脑干前庭 通路参与控制运动平衡，调整姿势。通过红 核脊髓束及网状结构参与对牵张反射的调节， 影响肌张力，纠正运动偏差，使运动精确、 完善。小脑还参与运动的学习。
2013-12-18
（二）、运动控制的基本理论

（3）大脑皮层 大脑皮层参与控制机体运动的区域最重要的有 初级运动皮层、前运动皮层和运动辅助区。 初级运动皮层发出一部分传出纤维与脊髓前角 的神经细胞直接联系，控制肢体远端肌肉的精细运 动，而大部分纤维投射到脑干网状结构和丘脑，调 节运动反馈和躯体肌紧张。主要表现为交叉的特性 （头面上部、咽喉、咀嚼肌是双侧性的）。对运动 的控制表现为具体的区域定位。初级运动皮层神经 元的活动与运动时肌力大小、运动方向、运动时限 和运动的精细程度控制有关。
的恢复经过六个不同的阶段，恢复过程可能 停留在任一阶段，但不会跨越任一阶段。 主要方法：（1）通过姿势反射和联合反应诱 发共同运动；（2）训练患者对共同运动的主 动控制；（3）促进分离运动、进行功能活动 训练；（4）正常运动模式和ADL训练。