神经重症患者的镇静管理

三 级
目标P目CO标2P2C8O-3222m8-m32HmgmHg 亚亚低低温温疗疗法法（（核核心心温温度度3322--3355℃℃））
V
去骨瓣减压 去骨瓣减压
IV
二二 级级
甘露甘醇露0醇.50-.15.-01g.0/gkg/kg 呋塞米 呋塞米 白蛋白 白蛋白
高渗盐水高渗盐水
III
床头抬高20-30度
的危重患者
• 伤害性刺激可造成颅内压增高（吸痰）、 循环波动 造成颅内血流动力学改变：脑血 管自动调节功能受损时——ＣＥＡ，ＡＶＭ， AN处理前
神经重症患者的治疗性镇静
Surface hypothermia
CHINA-INI ICU SAH的颅内压控制
轻中度轻短中时度程短过时度程换过气度：换气：
隆德概念（Lund concept）
• 降低机体应激反应/内源性儿茶酚胺释放风暴
• 降低脑代谢
• 降低脑毛细血管静水压 • 维持胶体渗透压及控制液体平衡 • 降低脑血容量 • 维持合适的脑灌注 • 咪达唑仑和异丙酚均有降低脑代谢和ICP的作用，两
种药物的比较研究未发现显著性差异
应激水平上升
交感神经兴奋
控制核心温度35－36度。 白蛋白持续泵入，维持ALB>40g/L。 两周后逐渐复温。 颅内压不高于20mmHg,停止亚 低温及颅内压监测。 患者清醒。
sTBI
3天后
10天后
患者清醒，遵嘱。
共识意见
• 1 镇静镇痛是脑损伤患者治疗的重要组成部分之一.除了提 高舒适度\减轻应激反应\利于医疗护理操作, 脑保护是更 为重要的作用.（证据级别高，推荐级别强）
中枢性镇痛药，非甾体抗 炎药，局麻药
镇静药物
1.苯二氮卓类药物
• 苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物。它通过与中枢神 经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗 焦虑和顺行性遗忘作用；其本身无镇痛作用，但与阿片类
镇痛药有协同作用。
药物
特点
咪唑安定
是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物，作用强度是安定的2~3 倍，血浆清除率高于安定和氯羟安定，起效快，持续时间短，清 醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人。注射过快或剂量过大时 可引起呼吸抑制、血压下降 。
• 舒适（患者&医护） • 安全（患者&医护） • 控制颅内压 • 脑保护 • 亚低温 • 控制癫痫持续状态
CONTENTS
01
镇痛和镇静的指证
02
疾病治疗导向的镇静
03
镇静的评估管理
04
并发症的防控
05
结语
神经外科ICU需要镇静的患者
• 重症脑损伤患者 • 术后谵妄\躁动\病情重\其他脏器需要支持
神经外科重症患者的镇静管理
首都医科大学宣武医院 神经外科重症监护病房
徐跃峤 2015-11-26
CONTENTS
01 神经外科重症镇痛和镇静的目的
02 目标疾病导向的镇静治疗
03
镇静方案的制定
04
并发症的防控
05
结语
CONTENTS
01 神经外科重症镇痛和镇静的目的
02
疾病治疗导向的镇静
03
镇静方案的制定
□器官功能：肝、肾、脑、心血管 □年龄差异 □肥胖程度
49
a 镇静时长
□预计镇静时长：
◆<72hr：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定 ◆>72hr：丙泊酚、咪唑安定
□长时镇静：
◆初始阶段（快速镇静）：咪唑安定、丙泊酚 ◆维持阶段：咪唑安定、丙泊酚 ◆撤离阶段：丙泊酚、右美托咪定 ◆当已使用药物出现耐受时，更换
2 SEDATION
1 SURGICAL DECOMPRESSION
Case 2
• 男性，48岁，车祸脑外伤3小时。 • 意识浅昏迷至躁动。 瞳孔等大，3：3mm。 • 心率120-140次／分，T 38.8度。 • 血压189／88mmHg.
治疗过程
• 控制血压 MAP 70-100mmHg. CPP 60-80mmHg. • 咪唑安定加右美托咪定加冬眠盐水镇静。 • 根据颅内压，3%NaCl 50－100ml prn。
颅内压监护指导下的镇静镇痛
ICP monitoring
以下情形避免进行每日中断镇静
因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时 接受神经肌肉阻滞剂的患者 过去24小时内发生心肌缺血 颅内高压患者
个性化药物选择
□有无机械通气 ◆无：夜晚睡眠，短时按需镇静 ◆有 •镇静时间长短
• 5 应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规,其中包括意识评估量表 ( 如GCS), 瞳孔观察和神经系统体检.应建立神经系统影像学检查标准. （证据级别高，推荐级别强）
• 6 应建立重症脑损伤患者镇静深度监测和疼痛评估常规.（证据级别高， 推荐级别强）
• 8 重症脑损伤患者不宜开展每日唤醒. 停止镇痛镇静药物时，应加强 监测和评估 。 （证据级别低，推荐级别强）
2w出院
基础评估
H-H III级
出血
收入ICU 术前监护管理
血压控制
镇静镇痛
预防癫痫
手术（介入/开颅夹闭） 术后评估
加重
未加重
IV，V级管理
控制颅高压/腰穿腰池 TCD tiw，CT/MR
预防血管痉挛 10-14d 转二级医院继续治疗
根据病情3w左右出院
H-H IV级
手术（介入/开颅夹闭） 术后评估
抗交感
镇静、镇痛
•激动中枢蓝斑α2受体，产生镇静作用 •激动脊髓及外周的α2受体的亚型而产生 镇痛作用
右美托嘧啶
• 镇静和弱镇痛 • 镇静同时维持清醒，没有明显呼吸抑制 • 降低谵妄发生率和严重程度 • 有利于机械通气撤离 • 主要缺点：可导致心动过缓和低血压，尤
其是负荷剂量时。
镇静、镇痛常用药物
↙
↘
皮质醇↑ 胰高血糖素↑
儿茶酚氨↑
↘
↙
心排血量↓组织供氧↓ 耗氧量↑
↓
心肌缺氧组织缺氧
Columbia Stepwise ICP Protocol
7 HYPOTHERMIA 6 PENTOBARBITAL 5 HYPERVENTILATION 4 OSMOTHERAPY 43 CPP OPTIMIZATION
使用时可出现外周静脉注射痛 。
镇静药物
2.丙泊酚
1.丙泊酚具有减少脑血流量，降低颅内压 （ICP)，降低脑氧代谢率（CMRO2)的作用。用于 颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高。此外，丙 泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。
2.丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡 /ml,长期或大量使用可能导致高甘油三酯血症。 因为乳化脂肪易被污染，顾配置和输注时应注意 无菌操作，单次药物输注时间不宜超过12小时。
04
并发症的防控
05
结语
谵妄
• 定义：谵妄是多种原因引起的一过性的意 识混乱状态
• 临床特征：短时间内出现意识障碍和认知 功能改变，意识清晰度下降或觉醒程度降 低是诊断的关键
• ICU 中相对不严重的患者或者不接受机械通气的患者，谵妄的发生率 大致为20%～ 50%; 而进行机械通气的患者，谵妄的发生率高达60%～ 80%。
CONTENTS
01
镇痛和镇静的指证
02
疾病治疗导向的镇静
03
镇静方案的制定
04
并发症的防控
05
结语
合理化的镇静镇痛方案
一 方案设计—基于目标 二 方案实施 三 监测和调整 四 镇静镇痛药物的撤离
36
神经重症患者镇静镇痛评估
一.镇痛治疗
疼痛治疗
非药物治疗：心理治疗，物理治疗
药物治疗：阿片类镇痛药，非阿片类
酸的传导路径 • 抑制钙超载 • 抑制脑缺血再灌注后神经元凋亡
7
脑血流
脑代谢
脑脊液 脑的内稳态要素 脑温 颅内压
脑损伤患者的临床救治—脑保护
• 脑保护的核心：维持脑氧供需平衡
• 镇痛和镇静治疗 – 减轻恶性刺激导致脑氧耗的增高 – 当提高氧供的空间不足时，进一步降低脑氧耗
神经重症镇静镇痛的目的
50
b血流动力学
□血流动力学 ◆稳定者： •镇痛：芬太尼、吗啡、瑞芬太尼、地佐辛 •镇静：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定 ◆不稳定者：
3 镇静、镇痛常用药物 右美托咪定
•高选择性 α2 : α1=1620 :1
起效快
分布半衰期6 min，消除半衰期2hr
可唤醒
无呼吸抑制
•作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性
•激动脑桥和延髓的α2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制
ICU镇静镇痛的目的
• 消除和减轻病人的疼痛和躯体不适 感，减少不良刺激及交感神经系统 的过度兴奋
• 帮助病人改善睡眠，诱导遗忘，减 少和消除病人在ICU期间的病痛的 记忆。
• 减轻焦虑、躁动、谵妄，防止无意 识行为（挣扎….)、人机对抗，干扰 治疗，保护病人安全
• 降低病人代谢率，减少其氧耗氧需， 使机体氧耗的需求变化尽可能适应 收到损害的氧输送，并减轻各器官 的代谢负担。
脑积水
无脑积水
腰穿测压、腰池引流
CT环池结构清晰 腰池引流7d
CT环池结构不清 脑室引流7-12 d
镇静镇痛 强化体温管理 气管切开/空肠喂养
控制颅高压
腰穿
腰池引流/腰穿
TCD，CT/MR 预防血管痉挛
3w 转康复和高压氧 脑积水分流
重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识
镇痛镇静是脑损伤患者治疗的 重要组成部分
TBI患者镇痛
艾贝宁镇静镇痛，减轻患者ICU治疗期间的痛苦感受;降低抗应激反应;减少阿片类药物用量;
u受体阿片类药物副作用之一： 增高颅内压
芬太尼，吗啡
谨慎使用[2]
艾贝宁具有镇痛作用，且与阿片类药物有协同镇痛 作用，可减少阿片类药物的用量(降低吗啡60%)[1]
[1]Arain SR, Anesth Analg 2004 Hale Waihona Puke Baidu2].《神经外科重症监护》(美)希迪奇. 2011
氯羟安定 起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。优点是对血压、心 率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用 ，缺点易于在体 内蓄积，苏醒慢 。
安定
抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，大剂量可引起一定的呼 吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给 药有起效快，苏醒快，用于急性躁动病人的治疗 ，反复用药可 致蓄积而使镇静作用延长。
一 头颈部中立位 级 导尿，防止尿潴留，通便
保持气道通畅
镇静镇痛
控制性脑室外引流
II I
阶梯式集束化治疗
基础评估
H-H I-II级
出血
收入ICU 术前监护管理
血压控制
镇静镇痛
预防癫痫
手术（介入/开颅夹闭）
术后评估
加重
未加重
III，IV，V级管理
TCD，CT 腰穿，预防血管痉挛 1w 转二级医院继续治疗
镇静药物
2.丙泊酚
• 丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物 • 特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，
且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。 丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。 • 丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压 下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤 见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚
躁动
而这些是我们还在怀疑或犹豫的……
TBI
Traumatic Brain Injury
昏迷患者， 有镇静镇痛的必要吗？
镇静剂影响意识状态的 评估。
呼吸、循环抑制。 ……
张庆荣，周建新 中国微侵袭神经外科杂志， 2006，11(12)
神经重症的镇静镇痛目的： 脑保护
• 避免躁动加重颅内高压 • 降低脑氧代谢率（CMRO2）、颅内压 • 抗脂质过氧化作用 • 通过γ-氨基丁酸受体（GABA），阻断谷氨
右美托咪定 持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴
定以达到临床的要求
负荷剂量：0.5 ~ 1.0 g/kg，10 min 输注完成
维持剂量：0.2 ~ 0.7 g/kg/hr
起效时间：5 ~ 10 min
规格：200微克/2ml
TBI患者镇痛
45
Conclution：
右美托咪啶可以 显著减少阿片类 药物得用量。
共识
• 某些情况下，躁动是颅高压的初期表现， 若不加排除的应用镇静药物，将可能掩盖 病情变化，延误治疗时机。
• 对脑损伤患者应定时和及时意识评估、瞳 孔监测和神经系统体检。
• ＧＣＳ评分和动态CT观察也是发现和排除 颅内病情变化的重要手段。
共识意见
• 4 重症脑损伤患者在接受镇静镇痛治疗过程中, 应建立多元化监测理 念. 当患者出现意识变化时,应仔细鉴别原因,尽一切可能发现颅内病情 变化.（证据级别高，推荐级别强）
• 2 镇静镇痛药物是低温治疗常用的辅助药物. （证据级别 高，推荐级别强）
• 3 大剂量镇静药,尤其是巴比妥类,可作为内外科治疗手段 无效时,挽救难治性颅高压的措施. （证据级别低，推荐级 别弱）
3 神经重症患者镇静镇痛目标
• 维持稳定脑灌注压,同时降低颅内压 • 维持脑血流动力学及自主调节 • 降低脑氧代谢 • 抗惊厥作用 • 神经保护作用 • 有利于神经系统快速评价 • 合理的镇静镇痛深度