神经重症患者的镇静管理
合集下载
重症神经患者的镇静
丙泊酚的神经保护作用包括降低脑代谢和颅内压 ，并提高癫痫抽搐阈值。丙泊酚快速起效，药物
作用能够快速消除。这一特点使得丙泊酚停药后 能够在短时间内评估患者的意识状态。
咪达唑仑起效和消除迅速，同样具有降低颅内压 和脑代谢的作用，且能提高癫痫抽搐阈值，持续
静脉注射对循环的影响轻微。咪达唑仑的主要缺 点是产生活性代谢产物，长期应用导致蓄积，使 苏醒延迟。
重症神经患者的镇静
重症神经患者包括重型颅脑及脊髓损伤、
出血和缺血性卒中、缺血缺氧性脑病、严重 的中枢神经系统感染、持续癫痫状态以及脑 损伤围手术期需要加强监护治疗者。
重症神经患者需要镇静 吗？
We all know ICU ……
通过镇静镇痛保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本 的环节之一……
影像学检查如头颅CT是发现和排除颅内病情变化 的重要手段。
颅脑损伤患者根据GCS评分设定镇 静目标
虽然目前为止尚未证实任何一种脑 功能监测手段能够改善重症脑损伤
患者的临床转归，但以颅内压、脑 氧和能量代谢以及脑电监测为核心
的多元化脑功能监测仍是主要手段 。
有创颅内压监测
脑组织内，颅骨螺栓固定
这些治疗目的也同样适用于重症 脑损伤患者，同时也有专科益处
镇静镇痛治疗对神经重症患者有积极的意义
消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋
帮助和改善患者睡眠，减少或消除患者疾病治疗期间对病痛的记忆 减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护 患者的生命安全 诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，减轻器官损害，降低代谢， 减少氧耗氧需 脑保护作用,减少炎性损伤
and 59.3% of midazolam-treated patients were CAMICU–positive (P=.82).
ICU重症患者镇静治疗的护理要点
医药健闻ICU重症患者镇静治疗的护理要点赵霞，许华，许菊玲 （新疆医科大学附属肿瘤医院，新疆乌鲁木齐 830000）住进ICU的患者一般病情比较危急，不仅承受疼痛的折磨，还面对巨大的心理压力。
因此，ICU医护人员会对患者进行镇静治疗，不仅可以让患者更好地配合治疗，对病情的恢复也很有好处。
期间，医护人员需要对患者的各项生命体征进行严格监测和护理，使得镇静治疗达到最优的效果。
为什么要对ICU患者进行镇静治疗疾病引起的强烈疼痛会对患者身体很多器官及系统产生不良影响，特别是呼吸系统与心血管系统。
如疼痛会刺激膈肌与咳嗽反射，使患者呼吸受到阻碍；并且使心脏排血量增大，增加血管阻力，使心脏容易缺血。
在ICU的特殊环境下，如各种检测和治疗机器的声音、医护人员的忙碌、房间内的光线比较刺眼等，常常使患者产生巨大的心理压力，严重时可能出现精神疾病症状。
此外，治疗过程中也可引起患者疼痛，如进行气管插管时。
因此，有必要对ICU重症患者进行镇静治疗，以保证后续治疗的顺利进行。
镇静治疗对患者有哪些好处一定剂量的镇静药物可以有效缓解患者疼痛，减少在治疗时产生的焦虑和躁动情绪；可以有效降低患者机体的基础代谢，减少耗氧需求；避免出现肺功能通气障碍。
此外，减轻疼痛后，肌肉得以放松，炎症物质渗出减少，可保护脏器，为后续的治疗与监测打下基础。
哪些ICU患者需要进行镇静治疗（1）实行全麻。
（2）呼吸困难需要机器帮助，但却又不能耐受机器。
（3）烦躁不安，拒绝配合治疗。
（4）需要进行一些刺激性较强的治疗。
（5）严重缺乏睡眠。
重症ICU患者镇静治疗的药物选择对重症ICU患者镇静治疗时使用的药物需要具有以下优点：（1）起效时间快，镇静能力强，镇静程度容易把控。
（2）对患者呼吸系统及循环61医药健闻系统影响较小。
（3）与其他治疗药物不会相互作用。
（4）患者身体代谢镇静药物时不损害肝肾功能，代谢途径多样。
（5）代谢产物没有蓄积作用。
（6）价格合理。
镇静治疗患者的护理为达到有效的镇静效果，需要对ICU患者进行有效的护理。
ICU患者的镇静指南
ICU患者的镇静指南
• 引言 • ICU患者镇静的重要性 • 镇静指南的核心内容 • ICU患者镇静的注意事项 • 结论
01
引言
背景介绍
01
重症监护室（ICU）是集中治疗危 重患者的场所，患者通常处于高度 紧张和焦虑状态，需要采取镇静措 施来减轻痛苦和焦虑。
02
镇静治疗在ICU中广泛应用，但不 当的镇静治疗可能对患者的生理 和心理造成负面影响。
镇静药物可以抑制患者的应激反应，减轻由于疼痛和紧张引起的代谢和氧耗增加 ，有助于维持内环境的稳定。
降低代谢速率
镇静药物可以通过降低代谢速率来减少患者体内的能量消耗 ，有助于节省体能，为患者的康复提供更好的基础。
在危重疾病状态下，降低代谢速率可以减轻器官负担，保护 重要器官的功能，提高患者的生存率。
过程中的监测和管理。
THANKS
感谢观看
对未来研究的展望
寻找更安全、有效的镇静药物和方法
01
目前对于ICU患者的镇静治疗仍存在一定的风险和不确定性，未
来需要进一步研究更安全、有效的镇静药物和方法。
探索镇静治疗对患者预后的影响
02
除了缓解患者症状外，镇静治疗对患者预后是否有长期影响仍
需进一步研究。
加强镇静治疗过程中的监测和管理
03
为了确保镇静治疗的有效性和安全性，未来需要加强镇静治疗
目的和意义
制定ICU患者的镇静指南旨在为医护 人员提供科学、规范化的镇静治疗指 导，确保患者得到安全、有效的镇静 治疗。
指南的意义在于提高镇静治疗的质量 和安全性，减少患者痛苦和焦虑，促 进患者康复，同时降低医疗风险和资 源消耗。
02
ICU患者镇静的重要性
减轻患者痛苦
• 引言 • ICU患者镇静的重要性 • 镇静指南的核心内容 • ICU患者镇静的注意事项 • 结论
01
引言
背景介绍
01
重症监护室（ICU）是集中治疗危 重患者的场所，患者通常处于高度 紧张和焦虑状态，需要采取镇静措 施来减轻痛苦和焦虑。
02
镇静治疗在ICU中广泛应用，但不 当的镇静治疗可能对患者的生理 和心理造成负面影响。
镇静药物可以抑制患者的应激反应，减轻由于疼痛和紧张引起的代谢和氧耗增加 ，有助于维持内环境的稳定。
降低代谢速率
镇静药物可以通过降低代谢速率来减少患者体内的能量消耗 ，有助于节省体能，为患者的康复提供更好的基础。
在危重疾病状态下，降低代谢速率可以减轻器官负担，保护 重要器官的功能，提高患者的生存率。
过程中的监测和管理。
THANKS
感谢观看
对未来研究的展望
寻找更安全、有效的镇静药物和方法
01
目前对于ICU患者的镇静治疗仍存在一定的风险和不确定性，未
来需要进一步研究更安全、有效的镇静药物和方法。
探索镇静治疗对患者预后的影响
02
除了缓解患者症状外，镇静治疗对患者预后是否有长期影响仍
需进一步研究。
加强镇静治疗过程中的监测和管理
03
为了确保镇静治疗的有效性和安全性，未来需要加强镇静治疗
目的和意义
制定ICU患者的镇静指南旨在为医护 人员提供科学、规范化的镇静治疗指 导，确保患者得到安全、有效的镇静 治疗。
指南的意义在于提高镇静治疗的质量 和安全性，减少患者痛苦和焦虑，促 进患者康复，同时降低医疗风险和资 源消耗。
02
ICU患者镇静的重要性
减轻患者痛苦
重症患者镇静的管理措施
重症患者镇静的管理措施重症患者镇静的管理措施引言在重症监护室（ICU）中，重症患者的镇静管理是至关重要的一环。
重症患者往往需要接受机械通气、血流动力学支持等治疗，而这些治疗可能会引起患者的痛苦和不适。
因此，采取适当的镇静措施对患者的舒适度和治疗效果有着重要的影响。
本文将介绍一些常用的重症患者镇静管理措施，并讨论它们的优缺点。
非药物措施环境调整重症患者的镇静管理的第一步是调整治疗环境，以提供一个安静、舒适的治疗环境。
这包括降低噪音、控制光线和温度，保持患者的隐私等。
通过提供一个宁静的环境，可以减少患者的不适感，有助于患者的镇静。
亲属参与亲属的参与是重症患者镇静管理的另一个重要的非药物措施。
亲属的陪伴可以给予患者情感支持，减轻其紧张和焦虑感，从而有助于患者的镇静。
此外，亲属的参与还可以提供额外的监护和照顾，加强患者的安全感。
身体定位合适的身体定位也是重症患者镇静管理的一项重要措施。
通过调整重症患者的体位，可以减少压力疮的发生，改善血液循环，提高患者舒适度。
常见的身体定位包括头部抬高、下肢抬高和侧卧位等。
药物措施静脉镇静药物静脉镇静药物是重症患者镇静管理中常用的药物措施。
常见的静脉镇静药物包括苯二氮䓬类药物（如咪唑安定）、苯妥英钠和丙泊酚等。
这些药物通过抑制中枢神经系统的活动，减少患者的烦躁不安和焦虑感，从而实现镇静的效果。
然而，使用静脉镇静药物需要密切监测患者的生命体征，以避免不良反应和过度镇静的发生。
非药物性镇静药物在一些情况下，非药物性镇静药物也可以作为重症患者镇静管理的一种选择。
常见的非药物性镇静药物包括氧气、吸入麻醉剂和镇痛药物等。
这些药物可以通过吸入途径或经皮途径给予，减轻患者的痛苦和不适，有助于患者的舒适度和镇静。
个体化管理重症患者的镇静管理需要个体化的管理策略。
每个患者的镇静需求和反应都可能存在差异，因此需要根据患者的具体情况制定相应的管理措施。
个体化的管理包括根据病情的严重程度和镇静的目标制定用药方案，调整药物剂量和给药途径的选择等。
重症患者在ICU的镇痛镇静
多模式镇痛-阿片类药物联合非药物干预
▪ 氯胺酮 ▪ 氯胺酮被认为有助于减少躁动，控制疼痛，促进阿片类药物和苯二氮䓬
戒断，并可能治疗慢性重症患者的抑郁和焦虑。 ▪ 氯胺酮具有轻度兴奋循环的特性，预防重症患者血压过度降低造成进一
步机体损伤，联合其他镇静镇痛药物使用可以使血流动力学更稳定。 ▪ 对呼吸影响轻微，缓解支气管痉挛，还可以逆转因给予阿片类药物所引
重症患者在 ICU的镇痛 镇静
前言
▪ 重症患者镇静镇痛治疗特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦 虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。
▪ 镇静镇痛治疗目标是为患者抑制疼痛，消除病痛记忆；消除焦虑，促进 睡眠，增加患者对气管插管和机械通气的耐受；减少氧耗与内脏缺血， 抑制不良的自主神经和血流动力学反应，保护脏器功能，减少意外事件 发生。
起的呼吸抑制，舒张支管平滑肌，降低气道阻力。
多模式镇痛-阿片类药物联合非药物干预
▪ 此外还具有减少阿片类药物使用的作用，进而减少阿片类药物引起的谵 妄、呼吸抑制、肠梗阻、阿片类药物耐受、痛觉过敏和免疫抑制等不良 反应，为了发挥氯胺酮优势，使药物更好地服务于临床，在老的氯胺酮 的基础上取其精华、去其糟粕通过5步分离纯化生产工艺得到艾司氯胺酮。
重症治疗策略的变迁
重症治疗策略的变迁
▪ 一项纳入5719例拟在48 h后进行机械通 气重症患者的研究发现，入住ICU第2天， 达到目标镇静水平的患者比例为29.9%， 入住ICU第17天达到目标镇静水平的患 者比例仅45.7%。
重症治疗策略的变迁
▪ ICU患者常处于强烈的应激环境之中，自身严重疾病、焦虑、隐 匿性疼痛、睡眠障碍以及躁动经常出现，因此镇痛和镇静应作为 ICU患者的常规治疗。
小结
ICU病人镇痛镇静治疗在临床中的应用与评价
二、镇静评定
• 肌肉活动评分法（MAAS）
分值 描述
定义
7 危险躁动
6 非常躁动 5躁 动 4 安静合作 3镇 静
2 非常镇静
1 不能唤醒
拉拽气管内插管，试图拔除多个导管，翻越床 栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎 需保护性束缚并重复语言提示劝阻，咬气管插管 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 安静，容易唤醒，服从指令 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简朴 指令，但又迅即入睡 对躯体刺激有反映，不能交流及服从指令，有自 主运动 对恶性刺激无或仅有轻微反映，不能交流及服从 指令
• 附：
• 镇痛与镇静治疗并不同等，对于同时存 在疼痛因素的病人，应首先施实有效的 镇痛治疗。
• 镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基 础上协助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗 忘的进一步治疗。
镇痛镇静治疗在ICU综合治疗中的 地位
通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人 处在“休眠”状态，减少代谢和氧需氧耗， 以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减 轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功效 的恢复赢得时间发明条件。
仙林
• 作用：用于全麻时的气管插管及手术中 的肌松剂．
• 不良反映：过敏反映及临床可偶发局部 或全身的类组胺反映．
• 注意事项：本品可致呼吸肌肉松弛应于 机械通气，至自主呼吸恢复．
• 对重症肌无力，或肌无力综合症患者应 慎用．
乌拉地尔
• 作用：治疗高血压危象（如血压急骤升高）， 重度和极重度高血压，难治性高血压以及控制 围手术期高血压．
ICU病人镇痛镇静治疗的惯用药与 不良反映
• 苯二氮卓类药品 • 安定类药品 • 丙泊酚注射液 • 力月西注射液 • 曲马多注射液 • 芬太尼注射液
重症患者的镇痛镇静PPT课件
疼痛诊断
结合相关检查结果，如影像学检查、实验室检查等，对疼痛 进行明确诊断。
镇痛药物选择与应用
药物种类
包括非甾体抗炎药、阿片类药物、局 部麻醉药等，根据疼痛程度和原因选 择合适的药物。
药物剂量与用法
药物不良反应预防与处理
了解药物可能产生的不良反应，并采 取相应的预防措施和处理方法。
根据患者的具体情况和药物特性，确 定合适的药物剂量和用药方式。
颅内压增高患者镇痛镇静
维持颅内稳定
颅内压增高患者应优先考虑维持颅内稳定，避免使用可能增加颅 内压的药物。
选择对颅内影响小的药物
在镇痛镇静药物选择上，应优先考虑对颅内影响较小的药物，如芬 太尼、咪达唑仑等。
密切监测颅内压
在镇痛镇静过程中，应密切监测患者的颅内压变化，及时调整治疗 方案。
肝肾功能不全患者镇痛镇静
镇静治疗方案制定
01
根据患者病情选择合适 的镇静药物和剂量。
02
制定个性化的镇静目标 ，如Ramsay评分或 RASS评分等。
03
根据镇静深度和患者反 应调整药物剂量和给药 间隔。
04
定期评估镇静效果，及 时调整治疗方案。
注意事项与并发症预防
01
02
03
04
严密监测患者生命体征，特别 是呼吸和循环功能。
06 总结与展望
本次研究内容回顾
1 2 3
镇痛镇静药物使用现状分析
系统梳理了当前重症患者镇痛镇静药物的使用情 况，包括药物种类、剂量、给药途径等。
镇痛镇静效果评估
通过临床观察和患者反馈，对镇痛镇静效果进行 了科学评估，总结了有效的药物组合和治疗方案 。
并发症与风险分析
深入探讨了镇痛镇静治疗过程中可能出现的并发 症和风险，为临床安全用药提供了参考。
结合相关检查结果，如影像学检查、实验室检查等，对疼痛 进行明确诊断。
镇痛药物选择与应用
药物种类
包括非甾体抗炎药、阿片类药物、局 部麻醉药等，根据疼痛程度和原因选 择合适的药物。
药物剂量与用法
药物不良反应预防与处理
了解药物可能产生的不良反应，并采 取相应的预防措施和处理方法。
根据患者的具体情况和药物特性，确 定合适的药物剂量和用药方式。
颅内压增高患者镇痛镇静
维持颅内稳定
颅内压增高患者应优先考虑维持颅内稳定，避免使用可能增加颅 内压的药物。
选择对颅内影响小的药物
在镇痛镇静药物选择上，应优先考虑对颅内影响较小的药物，如芬 太尼、咪达唑仑等。
密切监测颅内压
在镇痛镇静过程中，应密切监测患者的颅内压变化，及时调整治疗 方案。
肝肾功能不全患者镇痛镇静
镇静治疗方案制定
01
根据患者病情选择合适 的镇静药物和剂量。
02
制定个性化的镇静目标 ，如Ramsay评分或 RASS评分等。
03
根据镇静深度和患者反 应调整药物剂量和给药 间隔。
04
定期评估镇静效果，及 时调整治疗方案。
注意事项与并发症预防
01
02
03
04
严密监测患者生命体征，特别 是呼吸和循环功能。
06 总结与展望
本次研究内容回顾
1 2 3
镇痛镇静药物使用现状分析
系统梳理了当前重症患者镇痛镇静药物的使用情 况，包括药物种类、剂量、给药途径等。
镇痛镇静效果评估
通过临床观察和患者反馈，对镇痛镇静效果进行 了科学评估，总结了有效的药物组合和治疗方案 。
并发症与风险分析
深入探讨了镇痛镇静治疗过程中可能出现的并发 症和风险，为临床安全用药提供了参考。
ICU患者使用镇静剂的注意事项
制与吗啡相似，本品作用迅速，维持时间短，不释放组胺， 对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应。
三、 镇静水平的监测及疼痛评估
1、 镇静效果监测
Ramsay评分是临床应用最广泛的镇静评 分标准。分为6级，分别反映病人的3个清醒 和3个睡眠状态。Ramsay镇静指数通常认为 镇静指数2和3为理想的镇静水平，其表现为 病人自觉舒适并且表现合作，对呼吸有反应。 如能维持这一镇静水平，在中止镇静剂治疗 后，镇静时间的延长和呼吸抑制的可能性就 会减少。
3.严密监测
镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用， 应严格观察生命体征，尤其呼吸、血压、瞳 孔、神志的变化。每30~60min记录1次。使 用中每日执行唤醒策略，进行评估和相关治 疗护理，停药后注意药物的反跳作用。
1 中枢神经系统
病人在镇静、镇痛过程中应严密观察病人的 意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活 动情况。观察有无头痛，呕吐，烦躁不安， 谵妄，嗜睡，昏迷及呼唤病人姓名有无反应， 视物是否清楚。发现异常及时汇报医生予以 相应处理。
小结
国际上已经把对疼痛的监测作为第五大生命体征， 危重症患者对镇静、镇痛的需求也越来越引起医务 工作者的重视。国外学者调查表明：离开ICU患者 中50%保留对ICU经历痛苦记忆，70%患者在ICU中 存在焦虑和激惹，因此，我们在治疗、护理病人过 程中必须仔细观察病情和各项监测指标，注意镇静 水平调整，认真调节药物剂量和注射速度，避免药 物毒副作用和药物过量、药物蓄积，使镇静镇痛剂 在临床中的应用恰到好处，减轻或消除病人的痛苦 和恐惧感，使他们不感知或遗忘其危重阶段的多种 痛苦。
2 .减少刺激，提高ICU病人睡眠质 量
在ICU的病人中有80%以上的病人有睡眠障碍，多数病人 认为其他人的谈话、工作人员的各种活动产生的噪音，呼吸 机、监护仪、空气压缩机等仪器发出的噪音，机械通气、人 工气道吸痰、留置胃管尿管及静脉注射等操作均可导致患者 睡眠缺乏。因此，护士要采取必要措施提高ICU病人的睡眠 质量。比如：营造一个良好的休息环境，灯光柔和，避免仪 器设备不必要的噪音，做到“三轻”：走路轻、说话轻、操 作轻。操作时，应选择适宜的时间段，集中进行操作。注意 观察和排除持续刺激病人的因素，如膀胱充盈、尿管不适、 输液外渗、疼痛等不良刺激。若采取非药物措施后仍然存在 睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。
镇静状态和评估
互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和 顺行性遗忘作用； • 其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有 协同作用，可明显减少阿片类药物的用量。
19
• 存在较大的个体差异。老年病人、肝肾功能受损 者药物清除减慢，肝酶抑制剂亦影响药物的代谢。 故用药上须按个体化原则进行调整。
• 负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不 稳定的病人；反复或长时间使用苯二氮卓类药物 可致药物蓄积或诱导耐药的产生；
24
• 重视患者的舒适和安全，预防为主（环境， 信息交流，心理）
• 规律性准确评估疼痛、躁动的状况，首先寻 找并去除可能的诱因
• 非药物治疗优先并全程实施 • 有目标有计划的实施镇痛镇静 • 规律性监测目标实现情况，评价镇痛镇静效
果，按目标调药物用量 • 经验总结，数据积累
25
谵妄又称急性脑病综合征是一种急性的、 可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱综 合征，以波动性意识障碍，注意力不集中， 思维紊乱或者意识水平变化为特征。 • 分三种类型:活动过多型，活动过少型，混 合型
• 用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升 高。
• 丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于 进行神经系统评估。
• 此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌 的作用。
23
• 丙泊酚单次注射时，可出现暂时性呼吸抑 制和血压下降、心动过缓，对血压的影响 与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低 血容量的病人。
• 丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。 • 临床多采用持续缓慢静脉输注方式。 • 部分病人长期使用后可能出现诱导耐药
但又迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主
运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指
令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
19
• 存在较大的个体差异。老年病人、肝肾功能受损 者药物清除减慢，肝酶抑制剂亦影响药物的代谢。 故用药上须按个体化原则进行调整。
• 负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不 稳定的病人；反复或长时间使用苯二氮卓类药物 可致药物蓄积或诱导耐药的产生；
24
• 重视患者的舒适和安全，预防为主（环境， 信息交流，心理）
• 规律性准确评估疼痛、躁动的状况，首先寻 找并去除可能的诱因
• 非药物治疗优先并全程实施 • 有目标有计划的实施镇痛镇静 • 规律性监测目标实现情况，评价镇痛镇静效
果，按目标调药物用量 • 经验总结，数据积累
25
谵妄又称急性脑病综合征是一种急性的、 可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱综 合征，以波动性意识障碍，注意力不集中， 思维紊乱或者意识水平变化为特征。 • 分三种类型:活动过多型，活动过少型，混 合型
• 用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升 高。
• 丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于 进行神经系统评估。
• 此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌 的作用。
23
• 丙泊酚单次注射时，可出现暂时性呼吸抑 制和血压下降、心动过缓，对血压的影响 与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低 血容量的病人。
• 丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。 • 临床多采用持续缓慢静脉输注方式。 • 部分病人长期使用后可能出现诱导耐药
但又迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主
运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指
令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
重症患者镇痛镇静治疗 ppt课件
镇痛与镇静治疗并不等同 对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效
的镇痛治疗。 镇静治疗则在去除疼痛因素的基础之上帮助病人
克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。 镇痛治疗可减少镇静药物剂量。
8
镇痛镇静与麻醉的区别
9
疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍
镇痛镇静指征
10
疼痛
疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生 的一种不适的感觉。
17
疼痛评估 药物选择 监测与评价
镇痛治疗
18
有多痛？
疼痛一种主观感觉，轻重程度难以客观评估，最 可靠和有效的疼痛指标是病人自述
常用方法
语言分层评分(verbal rating scales, VRS) 视觉模拟评分(visual analogue scales,VAS) 数字评分法(numeri c rating scale, NRS） 面部表情评分法(Faces Pain Scale, FPS)
疼痛导致机体应激、睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导 致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。 疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸 壁和肌运动进而造成呼吸功能障碍。
11
关于ICU疼痛
患者休息时和进行常规ICU护理时均可发生疼痛
5
重症患者处于强应激状态
Page 7
自身疾病的影响：病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛
环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报警声、 呼喊声等)，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世等
隐匿性疼痛:气管插管及其他各种插管，长时间卧床
7
镇痛镇静的先后次序
的镇痛治疗。 镇静治疗则在去除疼痛因素的基础之上帮助病人
克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。 镇痛治疗可减少镇静药物剂量。
8
镇痛镇静与麻醉的区别
9
疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍
镇痛镇静指征
10
疼痛
疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生 的一种不适的感觉。
17
疼痛评估 药物选择 监测与评价
镇痛治疗
18
有多痛？
疼痛一种主观感觉，轻重程度难以客观评估，最 可靠和有效的疼痛指标是病人自述
常用方法
语言分层评分(verbal rating scales, VRS) 视觉模拟评分(visual analogue scales,VAS) 数字评分法(numeri c rating scale, NRS） 面部表情评分法(Faces Pain Scale, FPS)
疼痛导致机体应激、睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导 致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。 疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸 壁和肌运动进而造成呼吸功能障碍。
11
关于ICU疼痛
患者休息时和进行常规ICU护理时均可发生疼痛
5
重症患者处于强应激状态
Page 7
自身疾病的影响：病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛
环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报警声、 呼喊声等)，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世等
隐匿性疼痛:气管插管及其他各种插管，长时间卧床
7
镇痛镇静的先后次序
ICU患者使用镇静剂的注意事项
2 呼吸系统
力月西、吗啡、异丙酚可产生呼吸抑制作用，给药过程中 应密切观察病人呼吸的频率、节律、幅度、声响等。定时查 血气，了解有无缺氧和CO2潴留。当呼吸频率<10次/min， 胸廓运动变浅，SpO2降低，应暂停镇静剂使用。带气管插 管的病人在镇静状态时应做好气管插管位置的固定，避免管 道打折、移位或脱出，定时测量气管插管与门齿间的距离， 并做好记录。寸带固定气管插管不宜过紧，以防管腔变形。 质地较软的插管要用牙垫固定，防止扭曲、打折。深度镇静 患者的呼吸道纤毛运动减弱或消失，咳嗽反射抑制，肺的自 洁能力降低，肺部分泌物不能排出，从而增加了呼吸道阻塞 和肺部感染的机会，所以护士要重视保持气道的通畅，软水 枕置于病人颈肩部，头稍后仰，加强呼吸道的温湿化，及时 清除口鼻腔分泌物，听诊双肺呼吸音，按需吸痰。
3.严密监测
镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用， 应严格观察生命体征，尤其呼吸、血压、瞳 孔、神志的变化。每30~60min记录1次。使 用中每日执行唤醒策略，进行评估和相关治 疗护理，停药后注意药物的反跳作用。
1 中枢神经系统
病人在镇静、镇痛过程中应严密观察病人的 意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活 动情况。观察有无头痛，呕吐，烦躁不安， 谵妄，嗜睡，昏迷及呼唤病人姓名有无反应， 视物是否清楚。发现异常及时汇报医生予以 相应处理。
2 .减少刺激，提高ICU病人睡眠质 量
在ICU的病人中有80%以上的病人有睡眠障碍，多数病人 认为其他人的谈话、工作人员的各种活动产生的噪音，呼吸 机、监护仪、空气压缩机等仪器发出的噪音，机械通气、人 工气道吸痰、留置胃管尿管及静脉注射等操作均可导致患者 睡眠缺乏。因此，护士要采取必要措施提高ICU病人的睡眠 质量。比如：营造一个良好的休息环境，灯光柔和，避免仪 器设备不必要的噪音，做到“三轻”：走路轻、说话轻、操 作轻。操作时，应选择适宜的时间段，集中进行操作。注意 观察和排除持续刺激病人的因素，如膀胱充盈、尿管不适、 输液外渗、疼痛等不良刺激。若采取非药物措施后仍然存在 睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。
重症监护室患者的意识状态评估与镇静管理
重症监护室患者的意识状态评估与镇静管理重症监护室——患者的意识状态评估与镇静管理在重症监护室（ICU）中，患者的意识状态评估与镇静管理是至关重要的环节。
准确评估患者的意识状态可以帮助医务人员了解患者的神经系统功能并及时采取必要的治疗措施，而适当的镇静则能够维持患者的舒适度，促进康复。
本文将重点分析如何进行患者的意识状态评估，并探讨合理的镇静管理策略。
1. 意识状态评估患者的意识状态对临床判断和医学干预至关重要。
在重症监护室中，常用的意识状态评估工具包括格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）和Richmond Agitation-Sedation Scale（RASS）等。
GCS通过评估眼睛反应、言语反应和运动反应等指标来评估患者的意识状态，其得分范围为3-15分，分数越低表示患者的意识状态越差。
RASS则是通过评估患者的警觉性和激动程度来评估意识状态，其得分范围为-5（昏迷）到+4（躁动），0表示患者处于清醒和安静状态。
除了这些量表外，医务人员还可以通过监测患者的生理指标来评估意识状态，如脑电图（EEG）、颅内压（ICP）监测和瞳孔反射等。
这些监测手段可以提供更为客观的指标，帮助医务人员及时判断患者的意识状况。
2. 镇静管理镇静管理在重症监护室中是必不可少的一项工作。
合理的镇静管理不仅可以控制患者的疼痛和焦虑，还可以减少患者对呼吸机的不适反应，维持心脏稳定和促进早期康复。
在镇静管理中，常常使用的药物包括七氟醚、异丙酚、硫喷妥钠和芬太尼等。
这些药物具有不同的作用机制和药效特点，临床医务人员需要根据患者的具体情况和临床需要来选择合适的药物。
同时，需要注意的是，镇静药物的使用应该符合适应症，根据患者的情况和临床需要进行个体化的调整。
过度镇静可能导致患者的意识状态过深，不足镇静则无法满足患者的需求，因此在镇静管理过程中需密切监测患者的生理指标和镇静深度，及时调整药物剂量和给药途径。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
三 级
目标P目CO标2P2C8O-3222m8-m32HmgmHg 亚亚低低温温疗疗法法（（核核心心温温度度3322--3355℃℃））
V
去骨瓣减压 去骨瓣减压
IV
二二 级级
甘露甘醇露0醇.50-.15.-01g.0/gkg/kg 呋塞米 呋塞米 白蛋白 白蛋白
高渗盐水高渗盐水
III
床头抬高20-30度
□器官功能：肝、肾、脑、心血管 □年龄差异 □肥胖程度
49
a 镇静时长
□预计镇静时长：
◆<72hr：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定 ◆>72hr：丙泊酚、咪唑安定
□长时镇静：
◆初始阶段（快速镇静）：咪唑安定、丙泊酚 ◆维持阶段：咪唑安定、丙泊酚 ◆撤离阶段：丙泊酚、右美托咪定 ◆当已使用药物出现耐受时，更换
ICU镇静镇痛的目的
• 消除和减轻病人的疼痛和躯体不适 感，减少不良刺激及交感神经系统 的过度兴奋
• 帮助病人改善睡眠，诱导遗忘，减 少和消除病人在ICU期间的病痛的 记忆。
• 减轻焦虑、躁动、谵妄，防止无意 识行为（挣扎….)、人机对抗，干扰 治疗，保护病人安全
• 降低病人代谢率，减少其氧耗氧需， 使机体氧耗的需求变化尽可能适应 收到损害的氧输送，并减轻各器官 的代谢负担。
脑积水
无脑积水
腰穿测压、腰池引流
CT环池结构清晰 腰池引流7d
CT环池结构不清 脑室引流7-12 d
镇静镇痛 强化体温管理 气管切开/空肠喂养
控制颅高压
腰穿
腰池引流/腰穿
TCD，CT/MR 预防血管痉挛
3w 转康复和高压氧 脑积水分流
重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识
镇痛镇静是脑损伤患者治疗的 重要组成部分
2w出院
基础评估
H-H III级
出血
收入ICU 术前监护管理
血压控制
镇静镇痛
预防癫痫
手术（介入/开颅夹闭） 术后评估
加重
未加重
IV，V级管理
控制颅高压/腰穿腰池 TCD tiw，CT/MR
预防血管痉挛 10-14d 转二级医院继续治疗
根据病情3w左右出院
H-H IV级
手术（介入/开颅夹闭） 术后评估
酸的传导路径 • 抑制钙超载 • 抑制脑缺血再灌注后神经元凋亡
7
脑血流
脑代谢
脑脊液 脑的内稳态要素 脑温 颅内压
脑损伤患者的临床救治—脑保护
• 脑保护的核心：维持脑氧供需平衡
• 镇痛和镇静治疗 – 减轻恶性刺激导致脑氧耗的增高 – 当提高氧供的空间不足时，进一步降低脑氧耗
神经重症镇静镇痛的目的
神经外科重症患者的镇静管理
首都医科大学宣武医院 神经外科重症监护病房
徐跃峤 2015-11-26
CONTENTS
01 神经外科重症镇痛和镇静的目的
02 目标疾病导向的镇静治疗
03
镇静方案的制定
04
并发症的防控
05
结语
CONTENTS
01 神经外科重症镇痛和镇静的目的
02
疾病治疗导向的镇静
03
镇静方案的制定
颅内压监护指导下的镇静镇痛
ICP monitoring
以下情形避免进行每日中断镇静
因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时 接受神经肌肉阻滞剂的患者 过去24小时内发生心肌缺血 颅内高压患者
个性化药物选择
□有无机械通气 ◆无：夜晚睡眠，短时按需镇静 ◆有 •镇静时间长短
使用时可出现外周静脉注射痛 。
镇静药物
2.丙泊酚
1.丙泊酚具有减少脑血流量，降低颅内压 （ICP)，降低脑氧代谢率（CMRO2)的作用。用于 颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高。此外，丙 泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。
2.丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡 /ml,长期或大量使用可能导致高甘油三酯血症。 因为乳化脂肪易被污染，顾配置和输注时应注意 无菌操作，单次药物输注时间不宜超过12小时。
氯羟安定 起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。优点是对血压、心 率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用 ，缺点易于在体 内蓄积，苏醒慢 。
安定
抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，大剂量可引起一定的呼 吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给 药有起效快，苏醒快，用于急性躁动病人的治疗 ，反复用药可 致蓄积而使镇静作用延长。
• 2 镇静镇痛药物是低温治疗常用的辅助药物. （证据级别 高，推荐级别强）
• 3 大剂量镇静药,尤其是巴比妥类,可作为内外科治疗手段 无效时,挽救难治性颅高压的措施. （证据级别低，推荐级 别弱）
3 神经重症患者镇静镇痛目标
• 维持稳定脑灌注压,同时降低颅内压 • 维持脑血流动力学及自主调节 • 降低脑氧代谢 • 抗惊厥作用 • 神经保护作用 • 有利于神经系统快速评价 • 合理的镇静镇痛深度
↙
↘
皮质醇↑ 胰高血糖素↑
儿茶酚氨↑
↘
↙
心排血量↓组织供氧↓ 耗氧量↑
↓
心肌缺氧组织缺氧
Columbia Stepwise ICP Protocol
7 HYPOTHERMIA 6 PENTOBARBITAL 5 HYPERVENTILATION 4 OSMOTHERAPY 43 CPP OPTIMIZATION
TBI患者镇痛
艾贝宁镇静镇痛，减轻患者ICU治疗期间的痛苦感受;降低抗应激反应;减少阿片类药物用量;
u受体阿片类药物副作用之一： 增高颅内压
芬太尼，吗啡
谨慎使用[2]
艾贝宁具有镇痛作用，且与阿片类药物有协同镇痛 作用，可减少阿片类药物的用量(降低吗啡60%)[1]
[1]Arain SR, Anesth Analg 2004 [2].《神经外科重症监护》(美)希迪奇. 2011
04
并发症的防控
05
结语
谵妄
• 定义：谵妄是多种原因引起的一过性的意 识混乱状态
• 临床特征：短时间内出现意识障碍和认知 功能改变，意识清晰度下降或觉醒程度降 低是诊断的关键
• ICU 中相对不严重的患者或者不接受机械通气的患者，谵妄的发生率 大致为20%～ 50%; 而进行机械通气的患者，谵妄的发生率高达60%～ 80%。
中枢性镇痛药，非甾体抗 炎药，局麻药
镇静药物
1.苯二氮卓类药物
• 苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物。它通过与中枢神 经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗 焦虑和顺行性遗忘作用；其本身无镇痛作用，但与阿片类
镇痛药有协同作用。
药物
特点
咪唑安定
是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物，作用强度是安定的2~3 倍，血浆清除率高于安定和氯羟安定，起效快，持续时间短，清 醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人。注射过快或剂量过大时 可引起呼吸抑制、血压下降 。
2 SEDATION
1 SURGICAL DECOMPRESSION
Case 2
• 男性，48岁，车祸脑外伤3小时。 • 意识浅昏迷至躁动。 瞳孔等大，3：3mm。 • 心率120-140次／分，T 38.8度。 • 血压189／88mmHg.
治疗过程
• 控制血压 MAP 70-100mmHg. CPP 60-80mmHg. • 咪唑安定加右美托咪定加冬眠盐水镇静。 • 根据颅内压，3%NaCl 50－100ml prn。
共识
• 某些情况下，躁动是颅高压的初期表现， 若不加排除的应用镇静药物，将可能掩盖 病情变化，延误治疗时机。
• 对脑损伤患者应定时和及时意识评估、瞳 孔监测和神经系统体检。
• ＧＣＳ评分和动态CT观察也是发现和排除 颅内病情变化的重要手段。
共识意见
• 4 重症脑损伤患者在接受镇静镇痛治疗过程中, 应建立多元化监测理 念. 当患者出现意识变化时,应仔细鉴别原因,尽一切可能发现颅内病情 变化.（证据级别高，推荐级别强）
右美托咪定 持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴
定以达到临床的要求
负荷剂量：0.5 ~ 1.0 g/kg，10 min 输注完成
维持剂量：0.2 ~ 0.7 g/kg/hr
起效时间：5 ~ 10 min
规格：200微克/2ml
TBI患者镇痛
45
Conclution：
右美托咪啶可以 显著减少阿片类 药物得用量。
镇静药物
2.丙泊酚
• 丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物 • 特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，
且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。 丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。 • 丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压 下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤 见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚
隆德概念（Lund concept）
• 降低机体应激反应/内源性儿茶酚胺释放风暴
• 降低脑代谢
• 降低脑毛细血管静水压 • 维持胶体渗透压及控制液体平衡 • 降低脑血容量 • 维持合适的脑灌注 • 咪达唑仑和异丙酚均有降低脑代谢和ICP的作用，两
种药物的比较研究未发现显著性差异
应激水平上升
交感神经兴奋
• 5 应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规,其中包括意识评估量表 ( 如GCS), 瞳孔观察和神经系统体检.应建立神经系统影像学检查标准. （证据级别高，推荐级别强）
• 6 应建立重症脑损伤患者镇静深度监测和疼痛评估常规.（证据级别高， 推荐级别强）
• 8 重症脑损伤患者不宜开展每日唤醒. 停止镇痛镇静药物时，应加强 监测和评估 。 （证据级别低，推荐级别强）
CONTENTS
01
镇痛和镇静的指证
02
疾病治疗导向的镇静
03
镇静方案的制定