蛛网膜下腔出血病例讨论培训课件
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平车入病房，查体合作。皮肤黏膜淋巴（-），头眼耳 鼻口（-），颈强3指，颈静脉无怒张，颈动脉无异常 搏动，听诊未及异常杂音。心肺腹（-）
专科查体：一般情况可，神志清，高级智能正常；颅 神经（-）；运动系统：四肢肌力5级，肌张力正常。
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蛛网膜下腔出血病例讨论
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专科查体（续）
反 射：腹壁反射对称存在。四肢腱反射对称存在。 病理反射：双侧Hoffmann征（-），双侧Babinski征及
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并发症
再出血 脑血管痉挛 脑积水 癫痫
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治疗
再出血
卧床（没有证据） 血压控制：SP＜160mmHg、波动百度文库短效泵入（尼卡地
平、拉贝洛尔、艾司洛尔），避免应用硝普钠（因为升 颅压作用、毒性） 抗纤溶：减少再出血，不改变预后（梗死↑）
现病史
患者于2012－3－28中午11点左右，在活动过程中突 感前额部疼痛，呈搏动性胀痛，数分钟后头痛加重， 无法忍受，立即向邻居求救，当时无明显意识障碍、 肢体抽搐、大小便失禁，无肢体麻木及无力。
家属立即送至当地医院，至医院后曾呕吐2次胃内容 物，并感后颈部僵硬、疼痛。
当日下午4点左右行头部CT可见桥前池、外侧裂高密 度影，考虑“蛛网膜下腔出血”
高血压 高容量 →不改善脑血流量，增加花费 稀释：0.28~0.34，缺乏证据
电解质：Mg2+ 64mmol/(L·d)
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病例特点（续）
辅助检查： （外院）2012-3-28 头部CT：桥前池、外侧裂高密度
影 （外院）2012-3-28 头部DSA：未见明显动脉瘤 （我院）2012-3-30 头部CT：桥前池、外侧裂高密度
影
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定位诊断
双划征（-），Chaddock征（-）。 感觉系统：肢体触觉、针刺觉及音叉振动觉正常。 共济运动：双侧指鼻试验、轮替试验及双下肢跟膝胫
试验检正常。 脑膜刺激征：颈抵抗（+），颈强3指，Kernig征(-)，
Bruzinski征（-）。 植物神经系统：皮肤划痕试验正常。
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本患者：卧床、避免情绪激动、血压监测
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治疗
血管痉挛
TCD检测？（TypeA ClassII） 控制颅压 降低氧耗 改善脑血流量（3H，hypertension, hypervolumia,
hemodilution)
月经及婚育史: 15岁月经初潮，5-7/28-30天，末次月 经：2012年3月26日，平素月经正常，无痛经、血块， 无异常阴道流血史，已婚
家族史：母亲高血压病史，父母均去世，病因不详。
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查体
生命体征：T：37℃ ， P：76次/分 ，R：18次/分， BP：144/75mmHg
头痛、脑膜刺激征阳性，头部CT可见蛛网膜下腔出血， 定位于脑血管。
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定性诊断
蛛网膜下腔出血
颅内动脉瘤破裂：最常见（50-85%），但患者DSA （-）→血管痉挛？→是否复查DSA？什么时候复查？
动静脉畸形：多见于青少年且多导致脑内血肿，DSA （-），不支持
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病例特点
中老年女性，急性起病，病程4天 临床特点：突然起病，主要表现为剧烈头痛伴呕吐 既往史：体健，否认高血压及头痛病史。
查体：BP144/75mmhg，神清，语利，查体合作，高 级智能正常，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，眼球 活动充分，伸舌居中，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢 肌力5级，肌张力正常，腱反射等存，病理征阴性， 深浅感觉正常，颈强3指，克氏征阴性。
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辅助检查
2012-3-28 头部CT：桥前池、外侧裂高密度影 2012-3-28 头部DSA：未见明显动脉瘤 2012-3-30 头部CT：桥前池、外侧裂高密度影 2012-3-30 血常规：白细胞总数11.75×109/L↑，
NEUT%80.3%↑，血红蛋白及血小板计数正常；肝肾 功能、电解质、血糖正常；凝血功能：PT10.1s↓, PT%99.5%↑，APTT19s↓，APTT-R 0.7↓，心电图 正常
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现病史
为求进一步治疗3－30转至我院，当时查体：神清， 言语正常，颅神经阴性，四肢肌力、肌张力正常，病 理征阴性，颈抵抗（+），克氏征阴性。头颅CT
立即行DSA：未见明显动脉瘤；腰穿检查结果及当地 治疗均不详。
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给予尼莫同30mg qid治疗。患者头痛较前稍好转，今 以“蛛网膜下腔出血”收入院。
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其他
既往史：体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史， 否认结核、肝炎等传染病病史及接触史。否认手术外 伤及输血史。
个人史：生于原籍，否认吸烟饮酒史，无明显毒物接 触史。
脑底异常血管网：DSA（-）
夹层动脉瘤：DSA（-）
血管炎：ANCA
颅内静脉系统血栓形成
结缔组织病：无免疫色彩，查免疫指标
凝2/4/血2021功能异常蛛：网膜下检腔出查血病结例讨果论 不支持
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复查DSA？
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专科查体：一般情况可，神志清，高级智能正常；颅 神经（-）；运动系统：四肢肌力5级，肌张力正常。
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专科查体（续）
反 射：腹壁反射对称存在。四肢腱反射对称存在。 病理反射：双侧Hoffmann征（-），双侧Babinski征及
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再出血 脑血管痉挛 脑积水 癫痫
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治疗
再出血
卧床（没有证据） 血压控制：SP＜160mmHg、波动百度文库短效泵入（尼卡地
平、拉贝洛尔、艾司洛尔），避免应用硝普钠（因为升 颅压作用、毒性） 抗纤溶：减少再出血，不改变预后（梗死↑）
现病史
患者于2012－3－28中午11点左右，在活动过程中突 感前额部疼痛，呈搏动性胀痛，数分钟后头痛加重， 无法忍受，立即向邻居求救，当时无明显意识障碍、 肢体抽搐、大小便失禁，无肢体麻木及无力。
家属立即送至当地医院，至医院后曾呕吐2次胃内容 物，并感后颈部僵硬、疼痛。
当日下午4点左右行头部CT可见桥前池、外侧裂高密 度影，考虑“蛛网膜下腔出血”
高血压 高容量 →不改善脑血流量，增加花费 稀释：0.28~0.34，缺乏证据
电解质：Mg2+ 64mmol/(L·d)
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病例特点（续）
辅助检查： （外院）2012-3-28 头部CT：桥前池、外侧裂高密度
影 （外院）2012-3-28 头部DSA：未见明显动脉瘤 （我院）2012-3-30 头部CT：桥前池、外侧裂高密度
影
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定位诊断
双划征（-），Chaddock征（-）。 感觉系统：肢体触觉、针刺觉及音叉振动觉正常。 共济运动：双侧指鼻试验、轮替试验及双下肢跟膝胫
试验检正常。 脑膜刺激征：颈抵抗（+），颈强3指，Kernig征(-)，
Bruzinski征（-）。 植物神经系统：皮肤划痕试验正常。
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本患者：卧床、避免情绪激动、血压监测
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治疗
血管痉挛
TCD检测？（TypeA ClassII） 控制颅压 降低氧耗 改善脑血流量（3H，hypertension, hypervolumia,
hemodilution)
月经及婚育史: 15岁月经初潮，5-7/28-30天，末次月 经：2012年3月26日，平素月经正常，无痛经、血块， 无异常阴道流血史，已婚
家族史：母亲高血压病史，父母均去世，病因不详。
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查体
生命体征：T：37℃ ， P：76次/分 ，R：18次/分， BP：144/75mmHg
头痛、脑膜刺激征阳性，头部CT可见蛛网膜下腔出血， 定位于脑血管。
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定性诊断
蛛网膜下腔出血
颅内动脉瘤破裂：最常见（50-85%），但患者DSA （-）→血管痉挛？→是否复查DSA？什么时候复查？
动静脉畸形：多见于青少年且多导致脑内血肿，DSA （-），不支持
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病例特点
中老年女性，急性起病，病程4天 临床特点：突然起病，主要表现为剧烈头痛伴呕吐 既往史：体健，否认高血压及头痛病史。
查体：BP144/75mmhg，神清，语利，查体合作，高 级智能正常，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，眼球 活动充分，伸舌居中，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢 肌力5级，肌张力正常，腱反射等存，病理征阴性， 深浅感觉正常，颈强3指，克氏征阴性。
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辅助检查
2012-3-28 头部CT：桥前池、外侧裂高密度影 2012-3-28 头部DSA：未见明显动脉瘤 2012-3-30 头部CT：桥前池、外侧裂高密度影 2012-3-30 血常规：白细胞总数11.75×109/L↑，
NEUT%80.3%↑，血红蛋白及血小板计数正常；肝肾 功能、电解质、血糖正常；凝血功能：PT10.1s↓, PT%99.5%↑，APTT19s↓，APTT-R 0.7↓，心电图 正常
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现病史
为求进一步治疗3－30转至我院，当时查体：神清， 言语正常，颅神经阴性，四肢肌力、肌张力正常，病 理征阴性，颈抵抗（+），克氏征阴性。头颅CT
立即行DSA：未见明显动脉瘤；腰穿检查结果及当地 治疗均不详。
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给予尼莫同30mg qid治疗。患者头痛较前稍好转，今 以“蛛网膜下腔出血”收入院。
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其他
既往史：体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史， 否认结核、肝炎等传染病病史及接触史。否认手术外 伤及输血史。
个人史：生于原籍，否认吸烟饮酒史，无明显毒物接 触史。
脑底异常血管网：DSA（-）
夹层动脉瘤：DSA（-）
血管炎：ANCA
颅内静脉系统血栓形成
结缔组织病：无免疫色彩，查免疫指标
凝2/4/血2021功能异常蛛：网膜下检腔出查血病结例讨果论 不支持
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复查DSA？
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