ICU护理病例讨论PPT课件
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(重症胰腺炎)疑难病例讨论__ppt课件
监测膀胱压的目的
膀胱压（IAP）与腹内压
(IAH)
腹腔是一个密闭的有限可变的腔室， 腹内压主要是由于腹腔内脏器的静
水压产生，正常情况下应该为 0KPa，与大气压相近，但存在明 显的个体差异，正常情况下平均压
力都小于10cmH2O
膀胱压（IAP）与腹内压有较 好的相关性，能够有效反映腹 腔内压力的状况，且具有无创、 简单易行的优点，因此临床多 采用膀胱压监测间接反映腹内 压水平
参考位置，但临床发现该位置受体型影 响，可能造成观察偏倚。因此，WSACS 建议采取髂嵴腋中线位置。
➢ 国外传统方法认为，向膀胱内注入50— 100ml生理盐水，以耻骨联合为零点监测 IVP与直接腹腔测压有较好的相关性。但 近年来其准确性受到质疑，尤其盐水注 入量和零点位置对结果的影响引起了广 泛探讨。
如何正确测量膀胱 压
总结
2007年，世界腹腔间隔室综合征协会 (WSACS)综合医学依据和专家观点，建立了IAP 标准化监测方法和具有循证医学依据的临床诊 治指南，推荐IAP测定的操作标准为： ➢ 仰卧位，保持腹肌松弛， ➢ 排空膀胱内尿液后注入最大量为25m1无菌生理 盐水， ➢ 以腋中线为“0”点， ➢ 在呼气末测定膀胱内压力。 并建议对具有高危因素的ICU患者常规行IAP监 测。
当膀胱 灌注量 为10ml 并取腋 中线髂 嵴水平 为零点 时，膀 胱压能 准确反 映腹内 压。
张淑香、王淑玲.膀胱灌注量对重症患者经膀胱腹内压测量的影响.中华护理杂 志2012年9月第47卷第9期Chin J Nurs，September 2012，Vol 47，No．9
宋洁、刘峰.膀胱灌注量对膀胱压和腹内压影响的临床研究.国际护理学杂志 2013年10月第32卷第1O期Int JNurs，October2013，Vo1．32．N9．10
ICU护理疑难病例讨论 ppt课件
4.讨论危重患者护理中的重点、难点
5.解决年轻护士在危重患者护理中遇到的问题
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3
疾病相关知识
脑干出血是神经系统急重 症，病死率极高。
脑干出血量在3ml以下， 死亡率70％左右；出血量在 5ml以上的，死亡率90％左 右；出血量超过10ml以上的 死亡率几乎100％。
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4
脑干的生理功能
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11
健康教育
1.疾病知识和康复指导：指导病人和家属了 解本病的基本病因、主要危险因素，掌握本 病的康复治疗知识与自我护理方法，帮助分 析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复 计划。鼓励病人树立信心，循序渐进，坚持 锻炼。家属应关心体贴病人，给予精神支持 和生活照顾，鼓励和督促病人坚持锻炼，增 强自我照顾的能力。
抬高床30454及时吸痰吸痰时严格无菌操作5保持口腔清洁及时清除口腔分泌物和食物残渣及呕吐物护理诊断及措施p5低效性呼吸型态与脑干出血呼吸抑制有关i1必要时呼吸机辅助呼吸2给予舒适的卧位有利于呼吸3保持供氧通畅4遵医嘱给予抗生素5必要时刺激病人有效地咳嗽吸痰保持气道通畅护理诊断及措施护理诊断及措施p6意识障碍与脑干出血有关i1抬高床头以促进脑部静脉回流减轻脑水肿2使用亚低温治疗减少脑细胞的耗氧量3翻身吸痰鼻饲导尿等动作轻柔以免加重出血4遵医嘱快速使用脱水剂等药物p7潜在并发症一
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14
健康教育
4.控制血压：遵医嘱正确服用降压药，维持 血压稳定，减少血压波动对血管的损伤。
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15
姓名：邹传敏
病史汇报
性别：男
年龄：75岁
婚姻状况：已婚
职业：退休
文化程度：中专
民族：汉族
报帐方式：县医保
2024版重症监护(ICU)ppt课件
多学科协作
教学和科研
整合内科、外科、麻醉科等多学科医疗资源， 为患者提供全面、个性化的诊疗方案。
作为医学教育和科研的重要基地，培养重症 医学专业人才，推动重症医学领域的发展。
2024/1/26
4
重症患者特点与需求
2024/1/26
病情危重
患者往往存在多器官功能障碍或衰 竭，病情复杂且变化迅速。
高死亡率
31
2024/1/26
2023 WORK SUMMARY
THANKS
感谢观看
32
REPORTING
用于颅脑损伤患者的颅内 压实时监测，指导临床治 疗。
超声心动图仪
评估心脏结构和功能，辅 助诊断心血管疾病。
10
呼吸机与人工气道管理
呼吸机
提供多种通气模式，满足 不同类型患者的呼吸支持 需求。
2024/1/26
人工气道管理
包括气管插管、气管切开 等操作，确保患者呼吸道 通畅。
呼吸治疗师团队
提供专业的呼吸治疗服务， 协助医生制定个性化治疗 方案。
等方面表现突出的医护人员进行表彰和奖励，激发团队成员的工作积极
性和创新精神。
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PART 06
ICU发展趋势与挑战
2024/1/26
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远程医疗技术在ICU中的应用前景
远程监测与数据传输
利用先进的通信技术，实现ICU患者生理参数的远程实时监测和数据传输，为医生提供准确、 及时的患者信息。
远程会诊与决策支持
ICU常见疾病类型及处理 策略
2024/1/26
14
休克与多器官功能障碍综合征
2024/1/26
休克类型识别
根据病因、病理生理变化及临床表现，准确识别休克类型，如低 血容量性、心源性、感染性等。
重症医学科疑难病例讨论PPT课件
10-08 22：00患者腹痛症状加重并且出现无尿等肾功能衰竭症状，急转至友谊医院。
10-09 10：30患者急性肾衰竭伴脉氧下降，病情危重转入重症医学科。
病史简介
既往史：患者既往有间质性肺炎病史五年余，经常间断吸氧，并于半 年余前口服“泼尼松”片；有“心功能不全”病史数年，具体不详； 有高血压病史十年，口服药物降压，具体不详。有“双下肢大隐静脉 曲张病史”30余年。
肝肾电：谷草56U/L 总胆红素： 33ummol/L 白蛋白：30.2g/L 肌酐：481umol/L 尿素氮:21.8mmol/L
心梗三项： 肌红蛋白580ng/ml 肌钙蛋白0.04ug/l
BNP：1249 pg/ml
神志清，持续面 罩吸氧， T:35.7℃, P：70次/min， R：12次/min， BP： 132/72mmHg， SpO2:99% 血气分析： PH值 7.23
血气分析： PH值 7.27 PaCO2 77mmHg PaO2 42mmHg BE 8.5mmol/L
血常规：
WBC12.7*109
NE百分比72.3%
肝肾电：
总胆红素16.1ummol/L 白蛋白26g/L 肌酐155umol/L(44~115) 尿素氮7.0mmol/L
D-二聚体：2.86mg/L
PaO285mmHg
BE 4.0mmol/L
无尿 骶尾部臀部大片湿 疹，双侧臀部坐骨 结节5*5cm皮肤发 黑，双下肢皮肤大 片色素沉着
10:30
11：00
心电图示： 窦性心动过速，T 波改变
CT示： 双侧基底节区多 发小腔梗 ；两肺 广泛间质性炎症 伴部分间质纤维 化；气肿性胆囊 炎可能，胆囊十 二指肠瘘待排； 肠曲大量积液伴 气液平面
10-09 10：30患者急性肾衰竭伴脉氧下降，病情危重转入重症医学科。
病史简介
既往史：患者既往有间质性肺炎病史五年余，经常间断吸氧，并于半 年余前口服“泼尼松”片；有“心功能不全”病史数年，具体不详； 有高血压病史十年，口服药物降压，具体不详。有“双下肢大隐静脉 曲张病史”30余年。
肝肾电：谷草56U/L 总胆红素： 33ummol/L 白蛋白：30.2g/L 肌酐：481umol/L 尿素氮:21.8mmol/L
心梗三项： 肌红蛋白580ng/ml 肌钙蛋白0.04ug/l
BNP：1249 pg/ml
神志清，持续面 罩吸氧， T:35.7℃, P：70次/min， R：12次/min， BP： 132/72mmHg， SpO2:99% 血气分析： PH值 7.23
血气分析： PH值 7.27 PaCO2 77mmHg PaO2 42mmHg BE 8.5mmol/L
血常规：
WBC12.7*109
NE百分比72.3%
肝肾电：
总胆红素16.1ummol/L 白蛋白26g/L 肌酐155umol/L(44~115) 尿素氮7.0mmol/L
D-二聚体：2.86mg/L
PaO285mmHg
BE 4.0mmol/L
无尿 骶尾部臀部大片湿 疹，双侧臀部坐骨 结节5*5cm皮肤发 黑，双下肢皮肤大 片色素沉着
10:30
11：00
心电图示： 窦性心动过速，T 波改变
CT示： 双侧基底节区多 发小腔梗 ；两肺 广泛间质性炎症 伴部分间质纤维 化；气肿性胆囊 炎可能，胆囊十 二指肠瘘待排； 肠曲大量积液伴 气液平面
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甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症是由于甲状腺激素 分泌过多导致的一种内分泌疾病。治 疗方案包括药物治疗、手术治疗和放 射性碘治疗。
03
IC
持续监测患者的血压、 心率、呼吸、体温等基 本生命体征，确保患者
生命安全。
呼吸道护理
保持患者呼吸道通畅， 及时清理呼吸道分泌物 ，防止窒息和肺部感染
。
饮食护理
根据患者病情制定饮食 计划，给予适当的营养 支持，维持患者营养需
求。
皮肤护理
定期为患者清洁皮肤， 保持皮肤干燥、清洁，
预防压疮等并发症。
心理护理
01
02
03
04
沟通与交流
与患者保持良好沟通，了解患 者的心理状态，给予关心和支
持。
情绪疏导
关注患者的情绪变化，及时进 行心理疏导，缓解患者的焦虑
呼吸系统疾病
急性呼吸窘迫综合征
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一 种严重的呼吸系统疾病，其特征是呼 吸急促、低氧血症和双肺浸润。治疗 方案包括机械通气、液体管理和抗炎 治疗。
慢性阻塞性肺病
慢性阻塞性肺病（COPD）是一种以 持续气流受限为特征的可以预防和治 疗的疾病，其治疗方案包括药物治疗 、肺康复和戒烟。
ICU的设施与设备
总结词
ICU拥有先进的医疗设施和设备，能够满足各种监测和治疗需 求。
详细描述
ICU通常配备有各种先进的医疗设施和设备，如多功能监护仪 、呼吸机、输液泵、除颤仪等。这些设备能够满足各种监测 和治疗需求，为医护人员提供准确的数据和及时的干预，确 保病人的生命安全和健康。
ICU的医护人员组成
日常生活能力训练
指导患者进行日常生活能力训 练，如穿衣、进食、洗漱等， 帮助患者尽快回归正常生活。
甲状腺功能亢进症是由于甲状腺激素 分泌过多导致的一种内分泌疾病。治 疗方案包括药物治疗、手术治疗和放 射性碘治疗。
03
IC
持续监测患者的血压、 心率、呼吸、体温等基 本生命体征，确保患者
生命安全。
呼吸道护理
保持患者呼吸道通畅， 及时清理呼吸道分泌物 ，防止窒息和肺部感染
。
饮食护理
根据患者病情制定饮食 计划，给予适当的营养 支持，维持患者营养需
求。
皮肤护理
定期为患者清洁皮肤， 保持皮肤干燥、清洁，
预防压疮等并发症。
心理护理
01
02
03
04
沟通与交流
与患者保持良好沟通，了解患 者的心理状态，给予关心和支
持。
情绪疏导
关注患者的情绪变化，及时进 行心理疏导，缓解患者的焦虑
呼吸系统疾病
急性呼吸窘迫综合征
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一 种严重的呼吸系统疾病，其特征是呼 吸急促、低氧血症和双肺浸润。治疗 方案包括机械通气、液体管理和抗炎 治疗。
慢性阻塞性肺病
慢性阻塞性肺病（COPD）是一种以 持续气流受限为特征的可以预防和治 疗的疾病，其治疗方案包括药物治疗 、肺康复和戒烟。
ICU的设施与设备
总结词
ICU拥有先进的医疗设施和设备，能够满足各种监测和治疗需 求。
详细描述
ICU通常配备有各种先进的医疗设施和设备，如多功能监护仪 、呼吸机、输液泵、除颤仪等。这些设备能够满足各种监测 和治疗需求，为医护人员提供准确的数据和及时的干预，确 保病人的生命安全和健康。
ICU的医护人员组成
日常生活能力训练
指导患者进行日常生活能力训 练，如穿衣、进食、洗漱等， 帮助患者尽快回归正常生活。
ICU病例讨论PPT课件
3.3
左桡动脉导管持续监测血压变化，四肢肿胀明显予抬高，骶尾部压
疮予清创，换药并予红光照射促进创面愈合。
3.4
2019/12/4
16:20心率155次/分， SPO290 ％, 血压71/47mmhg潮式 呼吸予无创机械通气，N-SIMV,FI02:45 ％,F12次/分，补液， 去甲肾上腺素0.5ug/Kg.min静脉泵入， 血压逐渐上升至 124/81mmhg。18:30予西地兰0.4mg 缓慢静推.20:00心率 108次/分
ICU护理病历讨论
重症医学一科 陈淑敏
2019/12/4
1
讨论目的
1.掌握压疮评分细则，新的分期及各期处理原则 2.讨论危重患者护理中的重点、难点 3.解决年轻护士在危重患者护理中遇到的问题
2019/12/4
2
主要内容
1
病情介绍
2
护理问题
3
护理措施
4
讨论
2019/12/4
3
PART 1
病情介绍
1.8
3.3 0.9 1.8 2
0.8 0.7 0.9
1
乳酸 2019/12/4
2.6 0.7 0.9 0.8 0.9 1
0.7 1.5 0.7
8
辅助检查
心电图示
心房颤动 前间壁异常Q波 ST—T段改变
胸片检查
双肺炎症 左侧胸腔积液
2019/12/4
9
病情动态
嗜睡，局麻下留置右颈内置管深度15cm,并注意监测出入量。留置
10
病情动态
3.4.22:00
去甲肾上腺素0.1ug/kg/min泵入，spo299％予鼻导管吸氧 并密切监测呼吸血压及spo2变化。
相关主题
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11
主要病情变化
04-10 02:50 患者诉疼痛难忍，遵医嘱医嘱生理盐水48ml+诺扬4mg/ 静脉泵入2ml/h。 03:00 遵医嘱予患者生理盐水500ml+甲泼尼龙琥珀酸钠2000mg静滴 （45min）抗炎。 03:40 遵医嘱予患者生理盐水48ml+艾贝宁200ug静脉泵入3ml/h。 04:00 患者仍诉疼痛，遵医嘱予其调诺扬组6ml/h静脉泵入。 05:30 遵医嘱予患者生理盐水50ml+甲泼尼龙琥珀酸钠2000mg/静脉泵 入8.8ml/h。
患者乔孝清，男，59岁，因“坠床致颈部损伤伴四肢不全瘫四小时余” 由急诊拟:“外科病、颈部脊髓损伤”于2018-04-10 01:33收治入院， 平车推入病房。 入科时：患者神志清，诉双上肢疼痛，右侧肢体无法活动，左侧肢体活 动不利，鼻导管吸氧，呼吸可，颈部颈托固定，无二便失禁。 入院后遵医嘱予其平卧位，氧气3升/分鼻导管吸入，特级护理，心电、 血氧饱和度监测，流质饮食，贴敷疗法预防静脉炎，留置尿管，引出淡 黄色尿液。患者疼痛评分3级，BRADEN评分14分，导管评分2分，跌倒坠 床危险因子评分7分，予其卧气垫床，使用床栏，导管加强固定，床边 放置警示标识，安全教育。日常生活能力评分0分，不能自理，完全依 赖。DVT评分13分，予被动活动。
5
病情介绍
既往史
既往有高血压病病史， 十年前曾行疝气相关手术。
6
病情介绍
中医辩证： 舌质红，苔白腻，脉弦，证属气滞血瘀。
7
病情介绍
辅助检查：
血气分析: pH:7.29、二氧化碳分压:33mmHg、乳酸:9.2mmol /L、 标准碳酸氢根:15.9mmol /L
电解质：钾:2.7mmol/L、钠:132.5mmol/L、氯:93.3mmol/L 心梗三项：肌酸激酶同工酶:3.50ng/ml、血清肌钙蛋白Ⅰ0.07ng/ml、
21
清理呼吸道无效-与昏迷有关
护理目标：病人能有效咳嗽咳痰，可撤机、拔管。 护理措施： 1、头高30°卧位。 2、妥善固定气管插管，保持通畅，防止脱落。 3、按需吸痰，吸痰时严格遵循无菌原则，吸痰前后给予纯氧吸入或提
13
主要病情变化
15:45 测患者血压81/48mmhg，遵医嘱予其停艾贝宁组泵入。 16:00 测患者血压121/85mmhg。 16:30 患者解黄褐色软便，予清洗肛周。 18:40 遵 医 嘱 予 患 者 生 理 盐 水 100ml+ 甲 泼 尼 龙 琥 珀 酸 钠
160mg/静滴。
4
病情介绍
查体：T:36.4 P:82 R:10次/分 BP:153/100mmhg 患者神志清，精神萎，痛苦面容，发育正常，营养良好，推入病房，查体欠合 作。全身皮肤黏膜无黄染、无瘀点、无瘀斑，左膝关节内缘见一长径约4cm椭 圆形瘢痕，全身淋巴结未及肿大。头颅大小适中，无畸形，双侧瞳孔等大等圆 ，直径约2.0mm。对光反射灵敏。伸舌居中，舌质红，苔白腻，脉弦，证属气 滞血瘀。颈部颈托固定，胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音 。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳 痛，肠鸣音正常，双下肢不肿。右侧肢体肌力0级，左上肢肌力3级，左下肢肌 力2级，四肢肌张力偏低。粗测四肢痛觉大致相同，肢体无感觉障碍平面。腹 壁反射等生理反射存在。
ICU护理病例讨论
1
时间：2018-04-17 地点：ICU病房 参加人员：全体ICU护理人员乔孝清 性 别：男 年 龄：59岁 住 院 号：230764
诊断
中医诊断：外科病 西医诊断：颈部脊髓损伤
不完全性瘫痪 颈4椎体不稳 颈4棘突骨折 高血压
3
病情介绍
12
主要病情变化
04-10 05:35 患者诉疼痛较前缓解。 04-11 03:55 遵医嘱予患者生理盐水50ml+甲泼尼龙琥珀酸钠 500mg/静脉泵入32.4ml/h。 08:40遵医嘱予患者中药热奄包治疗一天三次，通腑理气，促进排 便。 11:25 患者谵妄，遵医嘱予其氟哌啶醇5mg+山莨菪碱0.3mg/肌注。 12:00 患者较前安静。 15:30 遵医嘱予患者开塞露40ml纳肛。
肌红蛋白:105.30ng /ml D-D二聚体：0.449mg/ml
9
病情介绍
辅助检查： 颈椎CT:颈4棘突骨折 颈椎MRI:颈4椎体滑脱；颈3-5椎体异常信号，考虑骨挫
伤；颈4水平颈髓损伤；颈3-5后方软组织挫伤。
10
治疗计划
1.完善相关检查，请骨科会诊。 2.中医依据“急则治其标，标本兼治”原则。 3.西医治疗予激素冲击、促进神经修复，减轻水肿，抑酸 护胃及对症支持治疗等。
肌红蛋白:105.30ng /ml D-D二聚体：0.449mg/ml
8
病情介绍
辅助检查：
血气分析: pH:7.29、二氧化碳分压:33mmHg、乳酸:9.2mmol /L、 标准碳酸氢根:15.9mmol /L
电解质：钾:2.7mmol/L、钠:132.5mmol/L、氯:93.3mmol/L 心梗三项：肌酸激酶同工酶:3.50ng/ml、血清肌钙蛋白Ⅰ0.07ng/ml、
04-12 09:15 遵医嘱予患者转骨科继续治疗。
14
辅助检查
部分血气报告
15
辅助检查
部分血气报告
16
辅助检查
部分生化报告
17
辅助检查
部分血常规
18
现病史
今日为患者入院第3天，患者谵妄，呼之可睁眼，氧气3升/分鼻导管 吸入，双侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射灵敏。呼吸尚可，喉中有痰无法 自行咳出，经口吸出较多白粘痰。右侧肢体肌力0级，左上肢肌力3级，左 下肢肌力2级。诺扬组（6ml/h）、艾贝宁组（3ml/h）静脉泵入镇静镇痛 。尿管在位畅，引出淡黄色尿液。大便已行。
19
护理诊断
1、呼吸形态的改变-与脊髓损伤有关
2、疼痛-与颈部骨折有关 3、躯体活动障碍-与脊髓损伤有关 4、焦虑—与担心疾病预后有关 5、有皮肤完整性受损的危险-与躯体不能活动有关 6、知识的缺乏-与 7、潜在并发症—坠积性肺炎、尿路感染、下肢深静脉血栓
20
护理目标
1、病人能有效咳嗽咳痰，可撤机拔管 2、患者血钾正常 3、患者体温正常 4、患者营养得到保证 5、患者行鼻饲过程中，未出现误吸 6、患者住院期间未发生压疮 7、并发症得到预防、及时发现和处理
主要病情变化
04-10 02:50 患者诉疼痛难忍，遵医嘱医嘱生理盐水48ml+诺扬4mg/ 静脉泵入2ml/h。 03:00 遵医嘱予患者生理盐水500ml+甲泼尼龙琥珀酸钠2000mg静滴 （45min）抗炎。 03:40 遵医嘱予患者生理盐水48ml+艾贝宁200ug静脉泵入3ml/h。 04:00 患者仍诉疼痛，遵医嘱予其调诺扬组6ml/h静脉泵入。 05:30 遵医嘱予患者生理盐水50ml+甲泼尼龙琥珀酸钠2000mg/静脉泵 入8.8ml/h。
患者乔孝清，男，59岁，因“坠床致颈部损伤伴四肢不全瘫四小时余” 由急诊拟:“外科病、颈部脊髓损伤”于2018-04-10 01:33收治入院， 平车推入病房。 入科时：患者神志清，诉双上肢疼痛，右侧肢体无法活动，左侧肢体活 动不利，鼻导管吸氧，呼吸可，颈部颈托固定，无二便失禁。 入院后遵医嘱予其平卧位，氧气3升/分鼻导管吸入，特级护理，心电、 血氧饱和度监测，流质饮食，贴敷疗法预防静脉炎，留置尿管，引出淡 黄色尿液。患者疼痛评分3级，BRADEN评分14分，导管评分2分，跌倒坠 床危险因子评分7分，予其卧气垫床，使用床栏，导管加强固定，床边 放置警示标识，安全教育。日常生活能力评分0分，不能自理，完全依 赖。DVT评分13分，予被动活动。
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病情介绍
既往史
既往有高血压病病史， 十年前曾行疝气相关手术。
6
病情介绍
中医辩证： 舌质红，苔白腻，脉弦，证属气滞血瘀。
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病情介绍
辅助检查：
血气分析: pH:7.29、二氧化碳分压:33mmHg、乳酸:9.2mmol /L、 标准碳酸氢根:15.9mmol /L
电解质：钾:2.7mmol/L、钠:132.5mmol/L、氯:93.3mmol/L 心梗三项：肌酸激酶同工酶:3.50ng/ml、血清肌钙蛋白Ⅰ0.07ng/ml、
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清理呼吸道无效-与昏迷有关
护理目标：病人能有效咳嗽咳痰，可撤机、拔管。 护理措施： 1、头高30°卧位。 2、妥善固定气管插管，保持通畅，防止脱落。 3、按需吸痰，吸痰时严格遵循无菌原则，吸痰前后给予纯氧吸入或提
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主要病情变化
15:45 测患者血压81/48mmhg，遵医嘱予其停艾贝宁组泵入。 16:00 测患者血压121/85mmhg。 16:30 患者解黄褐色软便，予清洗肛周。 18:40 遵 医 嘱 予 患 者 生 理 盐 水 100ml+ 甲 泼 尼 龙 琥 珀 酸 钠
160mg/静滴。
4
病情介绍
查体：T:36.4 P:82 R:10次/分 BP:153/100mmhg 患者神志清，精神萎，痛苦面容，发育正常，营养良好，推入病房，查体欠合 作。全身皮肤黏膜无黄染、无瘀点、无瘀斑，左膝关节内缘见一长径约4cm椭 圆形瘢痕，全身淋巴结未及肿大。头颅大小适中，无畸形，双侧瞳孔等大等圆 ，直径约2.0mm。对光反射灵敏。伸舌居中，舌质红，苔白腻，脉弦，证属气 滞血瘀。颈部颈托固定，胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音 。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳 痛，肠鸣音正常，双下肢不肿。右侧肢体肌力0级，左上肢肌力3级，左下肢肌 力2级，四肢肌张力偏低。粗测四肢痛觉大致相同，肢体无感觉障碍平面。腹 壁反射等生理反射存在。
ICU护理病例讨论
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时间：2018-04-17 地点：ICU病房 参加人员：全体ICU护理人员乔孝清 性 别：男 年 龄：59岁 住 院 号：230764
诊断
中医诊断：外科病 西医诊断：颈部脊髓损伤
不完全性瘫痪 颈4椎体不稳 颈4棘突骨折 高血压
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病情介绍
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主要病情变化
04-10 05:35 患者诉疼痛较前缓解。 04-11 03:55 遵医嘱予患者生理盐水50ml+甲泼尼龙琥珀酸钠 500mg/静脉泵入32.4ml/h。 08:40遵医嘱予患者中药热奄包治疗一天三次，通腑理气，促进排 便。 11:25 患者谵妄，遵医嘱予其氟哌啶醇5mg+山莨菪碱0.3mg/肌注。 12:00 患者较前安静。 15:30 遵医嘱予患者开塞露40ml纳肛。
肌红蛋白:105.30ng /ml D-D二聚体：0.449mg/ml
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病情介绍
辅助检查： 颈椎CT:颈4棘突骨折 颈椎MRI:颈4椎体滑脱；颈3-5椎体异常信号，考虑骨挫
伤；颈4水平颈髓损伤；颈3-5后方软组织挫伤。
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治疗计划
1.完善相关检查，请骨科会诊。 2.中医依据“急则治其标，标本兼治”原则。 3.西医治疗予激素冲击、促进神经修复，减轻水肿，抑酸 护胃及对症支持治疗等。
肌红蛋白:105.30ng /ml D-D二聚体：0.449mg/ml
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病情介绍
辅助检查：
血气分析: pH:7.29、二氧化碳分压:33mmHg、乳酸:9.2mmol /L、 标准碳酸氢根:15.9mmol /L
电解质：钾:2.7mmol/L、钠:132.5mmol/L、氯:93.3mmol/L 心梗三项：肌酸激酶同工酶:3.50ng/ml、血清肌钙蛋白Ⅰ0.07ng/ml、
04-12 09:15 遵医嘱予患者转骨科继续治疗。
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辅助检查
部分血气报告
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辅助检查
部分血气报告
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辅助检查
部分生化报告
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辅助检查
部分血常规
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现病史
今日为患者入院第3天，患者谵妄，呼之可睁眼，氧气3升/分鼻导管 吸入，双侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射灵敏。呼吸尚可，喉中有痰无法 自行咳出，经口吸出较多白粘痰。右侧肢体肌力0级，左上肢肌力3级，左 下肢肌力2级。诺扬组（6ml/h）、艾贝宁组（3ml/h）静脉泵入镇静镇痛 。尿管在位畅，引出淡黄色尿液。大便已行。
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护理诊断
1、呼吸形态的改变-与脊髓损伤有关
2、疼痛-与颈部骨折有关 3、躯体活动障碍-与脊髓损伤有关 4、焦虑—与担心疾病预后有关 5、有皮肤完整性受损的危险-与躯体不能活动有关 6、知识的缺乏-与 7、潜在并发症—坠积性肺炎、尿路感染、下肢深静脉血栓
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护理目标
1、病人能有效咳嗽咳痰，可撤机拔管 2、患者血钾正常 3、患者体温正常 4、患者营养得到保证 5、患者行鼻饲过程中，未出现误吸 6、患者住院期间未发生压疮 7、并发症得到预防、及时发现和处理