血栓与止血临床应用

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血栓与止血临床应用

正常条件下，小血管破损后引起的出血，几分钟内会自行停止，这种现象称为生理性止血。人体内血液能正常流动有赖于以下四个系统功能的平衡，这个机制障碍就会引起出血，亢进则导致血栓形成。

凝血系统

正常凝血过程大体分为三个阶段。第一阶段：凝血活酶的形成。第二阶段：凝血酶原转变成凝血酶。第三阶段：纤维蛋白原转变成纤维蛋白。

主要检测项目：PT、APTT、TT、FIB

抗凝系统

正常情况下，凝血、抗凝两个系统保持动态平衡。抗凝系统占优势则发生出血；凝血系统占优势则发生血栓。

主要检测项目：AT-Ⅲ、PC、PS、肝素

纤维蛋白溶解系统（简称纤溶系统）

纤溶活性增高可引起出血；纤溶活性降低可引起血栓的形成

主要检测项目：D-二聚体、FDP、纤溶酶原等

血小板系统

血小板参也参与血栓的形成，是动脉血栓形成的重要成分之一

主要检测血小板聚集功能等

为何要做凝血测试

血栓与止血不仅涉及到基础医学，而且与多个临床学科的疾病密切相关。★所有手术前检查：外科、骨科、妇产科、五官科等手术。检查病人的出凝血机能，以免术中发生危险。

★预测血栓形成：如心肌梗塞、静脉栓塞等。可以早诊断，早治疗

★监测抗凝及溶栓治疗：如换瓣手术后、肝素治疗、口服抗凝剂等。减少临床治疗出血并发症

★诊断各类疾病：如DIC、肝脏疾病、先天及后天凝血因子缺乏症等

常规凝血检测

一．PT（凝血酶原时间）检测

PT是外源性凝血系统的筛选试验，用于检测血浆中Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子

的水平

1．正常参考值：11-14秒，延长3秒为异常；活动度70-120%；INR 0.8-1.5 2．临床意义：

（1） PT延长见于：先天性者多见于低（无）纤维蛋白原及Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子缺乏症；后天性者多见于肝脏病、阻塞性黄疸、维生素K缺

乏症、新生儿出血、血液中有抗凝药物或口服避孕药

（2） PT缩短见于：DIC早期血液呈高凝状态；先天性Ⅴ因子增多症

二．APTT（部分凝血活酶时间）检测

APTT是内源性凝血系统的筛选试验，用于检测血浆中Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ因子的水平

1．正常参考值：28-40秒，延长10秒以上有病理意义

2．临床意义：

（1） APTT延长见于：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ因子缺乏症。如：血友病；严重Ⅴ、Ⅹ因子减少或凝血酶原和纤维蛋白原缺乏。如：肝脏疾病、阻塞性

黄疸；纤维蛋白溶解活性亢进。如：DIC；血液中有口服抗凝剂、

应用肝素等抗凝物质的存在

（2） APTT缩短见于：血栓栓塞性疾病。如：脑血管血栓性疾病、肺栓塞、静脉栓塞形成等；DIC早期血液呈高凝状态；促凝物质进入血液；

Ⅷ、Ⅹ因子活性增高、血小板增多症

三．TT（凝血酶时间）检测

TT是反映凝血酶使纤维蛋白原转变成纤维蛋白的实验

1．正常参考值：8-14秒，延长3秒为异常

2．临床意义：

（1） TT延长见于：纤维蛋白原含量严重低下（<80mg/dl）；纤维蛋白原机能障碍；肝素增多或类肝素抗凝物质存在；DIC；尿毒症（2） TT缩短见于：血液中有钙离子存在及PH呈酸性

四．FIB（纤维蛋白原）检测

FIB既凝血因子Ⅰ，是体内重要的凝血因子，直接参与凝血过程。其含量增高，血液凝固性升高，血浆粘性度升高，促进红细胞聚集，在凝血酶的作用下转为纤维蛋白，形成纤维网，进而形成血块或血栓

1．正常参考值：2-4g/L

2．临床意义：

（1） FIB增高见于：糖尿病和糖尿病中毒，急性肾炎、尿毒症、肾病综合症；风

湿、类风湿；月经期、妊娠期；放射治疗后、灼伤、休克、外科手

术后；急性感染、败血症、恶性肿瘤；冠心病、急性心梗发作期（2）FIB减少见于：DIC；原发性纤溶；重症肝炎或肝硬化，严重的肝实质损害还常伴有凝血酶原及Ⅶ缺乏；肺及前列腺术后；胎盘早期分

娩时其含量减少，有时可降至0.5g/L

抗凝治疗的实验室监测

临床上常用抗凝药、溶栓药、抗血小板药和降血粘度药作为防栓疗法和溶栓疗法的药物，这些疗法统称为抗栓治疗。但是，如果药物应用过量，便会造成出血并发症；如果用量不足，便会达不到治疗的预期效果。因此，在应用这些药物同时，必需区别不同情况，选择相应指标作为实验室监测的依据，用以指导和调整临床合理用药，使药物既能达到防治血栓形成，又不至于引起出血并发症的目的

（一）PT（凝血酶原时间）

PT是监测口服抗凝剂的首选指标。文献报道，在口服抗凝剂的过程中，维持PT在正常对照（11-14s）的1-2倍为宜。WTO推荐用INR（国际标准化比值）作为口服抗凝剂的监测指标较为合理。INR=（样本测量时间/标准时间）ISI次方，ISI为国际敏感度指数，是监测口服抗凝剂用量的一种较好的表达形式。

WTO规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围

实验室在口服抗凝药（OAC）监测中的作用，关于出血的建议

性Ⅴa分析可监测肝素，但APTT本身可检查整体的凝固性过程

（二）APTT（部分凝血活酶时间）

APTT是反映内源凝血系统凝血因子的综合情况，是监测肝素的首选指标。

肝素治疗的出血发生率为7-10%。所以，应用中量和大剂量肝素时，必须

作实验室监测，使APTT较正常对照值（28-40s）延长1.5-2.5倍可取得最佳抗凝效果而出血风险小，然而APTT达到正常对照的1.5 倍时称为肝素起效阀值。

（三）TT（凝血酶时间）

TT可反映血浆中纤维蛋白原水平，血循环中纤维蛋白（原）降解产物（FDP）增多时TT也延长。一般应将TT控制在正常值（8-14s）的3-4倍

（四）FIB（纤维蛋白原）

FIB应用溶栓剂时，血浆纤维蛋白原不应低于0.5-1g/L,否则可致出血。

溶栓治疗的目的是溶栓药物溶解已经形成的血栓及治疗（控制）出血发生率；轻微出血为5-30%，重度出血为1-2%,所以，必须做实验室监测

1.提示溶栓治疗的出血指标：

1)治疗开始数小时后，纤维蛋白原低于0.7g/L

2)治疗三日后，血小板低于100×109/L

3)APTT延长30秒以上

存在易引起血栓形成的病理或生理情况：糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、不稳定心绞痛、高血脂、风湿性疾病、骨髓增生性疾病、有静脉血栓形

成史或家族史、恶性肿瘤、长期卧床、手术和外伤后、年龄大于40岁、

凝血和纤溶异常、肾（肝）移植和骨髓移植术后等。

3．实验诊断指标项目

1)血浆的PT和APTT

2)血小板计数、血小板聚集功能实验

3)血浆纤维蛋白原测试

4)血浆黏度测定

5)反映血内皮细胞受损测定

6)反映生理性抗凝物的测定：如AT-Ⅲ、PC、PS

7)反映纤溶活性测定：如D-二聚体、FDP、纤溶酶原

这些指标对血栓前状态的诊断是有价值的，但仍然需要综合分析判断，

甚至加做特异性分子标志物的实验指标

基层医疗单位DIC实验诊断标准（仅供参考）

具备下列三项以上实验异常可诊断DIC

1)血小板计数〈100×109/L或进行性下降（正常血小板数

100-300×109/L）

2)纤维蛋白原<1.5/L或进行性下降

3)3P实验阳性（血浆鱼精蛋白副凝固实验）

4)PT延长或缩短3秒以上或称动态变化

5)外周血破碎红细胞>10%

6)不明原因的血沉降低或血沉增快之疾病