外科急腹症的诊断

非手术治疗指征
➢症状及体征已稳定或好转 ➢起病已超过3日以上而病情无变化 ➢腹膜刺激征不明显或已局限化者
剖腹探查指征
➢疑有腹腔内出血不止者 ➢疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎 ➢观察或治疗几小时后，疼痛不缓解，腹部体征 不减轻，一般情况不好转，或反而加重
二、诊断明确 可按外科原则处理
外科急腹症手术时机的选择
三种绞痛的鉴别
类别 肠绞痛 胆绞痛 肾绞痛
疼痛部位
其它特点
脐周
常伴有肠管亢进，有时可 见蠕动波
右上腹及剑突下，放射至 可有黄疸、发冷、发热或
右肩部
胆囊胀大
腰部、同侧腹股沟、外生 常伴有尿频等症状，可见
殖器及大腿内侧放射
尿血
（4）腹痛程度 一般说来，腹痛程度反应了腹内病变的
轻重，但不同病人对疼痛的敏感程度有所 不同，此外不同的病因所引起的腹痛程度 也有所区别：
正常，肠鸣音亢进或消失
射痛或伴有月经紊乱。阴道出血应
考虑妇科疾患
➢可有其他部位的阳性体征，如右 下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有 啰音，胸膜摩擦音
判断外科急腹症的性质
1.急性炎症性疾病共同的特点
➢一般起病急，腹痛为持续性
➢常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌 紧张
➢全身中毒症状的出现：体温、心率、WBC身高 等
➢多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流 性 ➢脏器梗阻所特有的征象：
肠梗阻，肠鸣音亢进或气过水声 胆道梗阻，伴畏寒、发热、黄疸
➢化验室检查、X线及B超
4.腹腔内出血疾病共同特点
➢有呕血、便血；腹内出血可有外 伤，女性有停经史
➢为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻
➢可出现出血性休克征象及移动性 浊音
➢RBC和HGB呈进行性下降
肠炎或痢疾
（6）其他伴随症状
✓绞痛伴尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌 尿系感染和结石
✓腹痛伴胸闷、咳嗽或伴心律失常，应考虑肺 炎或心绞痛
✓女性病人应注意月经及阴道流血
✓外科急腹症多有低热，并在腹痛后，先有发 冷发热，而后有腹痛，多见内科疾病
急腹症鉴别诊断
外科急腹症的特点
内科急腹症的特点
➢起病急，多先于发热或呕吐
1、需要立即手术 ➢腹部贯通伤 ➢腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜 炎 ➢特殊类型急性阑尾炎 ➢绞窄性肠梗阻 ➢重症胆管炎 ➢急性胆囊炎、胆管炎并穿孔 ➢消化道穿孔并弥漫性腹膜炎 ➢急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或 低血压等并发症
2、可在严密观察下行非手术治疗
➢腹部闭合伤，B超确诊为肝脾肾轻度裂伤且无明 显腹腔积血或腹膜炎表现 ➢一般类型急性阑尾炎 ➢急性单纯性机械性肠梗阻 ➢急性胆囊炎、胆管炎 ➢消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局 限 ➢术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅 ➢原发性腹膜炎 ➢腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未 发生严重并发症 ➢大肠癌所致的慢性肠梗阻
急性胆囊炎及胆管疾病科放射至右侧肩背部 急性胰腺炎科放射至左腰背 肾及输尿管结石可向同侧腹部放射 右下叶肺炎、心肌梗塞可向同侧上腹部放射
（3）腹痛的性质 ✓持续性腹痛：腹内炎症和出血，如急性阑尾炎 ✓阵发性绞痛：空腔脏器梗阻和痉挛，如胆道蛔虫 ✓持续性腹痛伴阵发性加重：炎症与梗阻并存。如肠 梗阻发生较窄，胆道结石并胆道感染等
➢腹痛较重，且腹痛部位明确，有 固定的压痛点，患者多拒按
➢一般先发热、呕吐、腹泻，再出 现腹痛 ➢腹痛较轻，或痛处不定，部位不 明
➢常伴有腹膜刺激征：腹痛区压痛、 ➢腹部无局限性固定压痛点，常喜
腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症 按，一般无反跳痛，无腹肌紧张，
特有的体征
肠鸣音正常或活跃
➢腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不 ➢女性出现中下腹部痛并向阴部放
✓ 外科急腹症的诊断方法 ✓ 急腹症如何鉴别诊断 ✓ 外科急腹症的处理原则
外科急腹症的诊断方法
主要是通过详细的询问病史和细致的身体检查，而 不是单纯依靠先进而复杂的医疗仪器。
1.询问病史
抓住病史特点，重点应放在腹痛和消化道症状
✓ 年龄和性别 ✓ 既往史 ✓ 腹痛： （1）起病情况
发病的诱因、缓急、症状出现的先后主次和演变过程等
外科急腹症的诊断
何谓外科急腹症？
指以突然腹痛为首要表现，需要紧急处理（包括外 科手术）的腹部脏器病变的总称，其特点：
✓ 起病突然 ✓ 病情重 ✓ 病因复杂和发展变化快 ✓ 常涉及到内外妇儿等各科许多疾病
提要
急腹症为一类常见疾病，但若延误诊治就会造成严 重后果或导致病人死亡或终身残疾，因此，身处 第一线的医师，责任非常重大，必须于短时间内 安排好各种检查，要熟练掌握外科急腹症的诊治 和处理的理论和实践，今日讨论一下3个问题：
➢诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿 穿刺）可抽出不凝固血液
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常见外科急腹症的处理原则
一、诊断不明时
➢严密观察、反复检查、边治疗边认真 分析
➢观察中的必要处理：按具体病情，采 取禁食、胃肠减压、观察生命体征，纠 正水、电解质紊乱，防止休克
➢未确诊前慎用：不可轻率应用吗啡类 止痛剂，如不能排除肠坏死及肠穿孔， 应禁用泻药和灌肠
2.急性穿孔性疾病共同特点
➢发病突然，呈突然持续性腹痛
➢腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变部 位迅速扩展到全腹
➢出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧张+反跳 痛b肠鸣音减弱或消失
➢腹部X线可见膈下游离气体
➢诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物
3.急性梗阻性疾病共同特点
➢起病急，症ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ剧烈
➢典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧
（2）腹痛部位 一般说来，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半为病
变部位，根据脏器的解剖位置，可以做出初步判断，同时应 注意： ✓ 转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹部或脐周，然 后转移至右下腹部。
✓ 异位内脏引起腹放射痛，由于内脏病变，因神经支配的 关系，受刺激的内脏神经末梢冲动而在脊髓的相应体表部位 出现疼痛，如：
3、一般不需要手术的外科急腹症
✓实质性脏器发炎可有持续性胀痛
✓胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈 的刀割样疼痛，是由于化学性刺激腹膜所 致
✓胆道蛔虫病呈阵发性钻痛
（5）伴随的消化道症状：
✓恶心、呕吐：注意发生的时间、程度、呕 吐物内容及量
✓大便情况：大便有无、性状、颜色 腹痛发作后，停止排气、排便，可能
为机械性肠梗阻 果酱样血便是小儿肠套叠的特征 大量腹泻或便后伴有里急后重，可能为