产科休克的诊断与抢救

• 后来患者出现烦躁，医生再次检查血压并 不是很低，因此以为是产后精神性疾病， 请精神科会诊。其实该患者是子宫切口处 的动脉回缩所导致的后腹膜血肿，由于没 有及时诊断，延误了抢救时机，最后导致 患者的死亡。
• 本病列是典型的盲目观察！在患者术后出 现低血压时，医生并没有仔细检查和处理 （除了血压低以外，仔细检查还会发现心 跳快，血红蛋白水平比较低）；等休克症 状出现，表现为烦躁不安时，简单考虑为 可能性很小的精神性疾病，不知道此时的 血压不下降是烦躁不安所造成的暂时性变 化。
• 1.4超声检查没有发现内出血就没有问题了 吗？
• 如 果在剖宫产术后怀疑有内出血时，往往 需要请超声医生协助诊断，如果是下段切 口部位的出血形成的血肿，一般不难发现。 但是，如是子宫其他部位或后腹膜血肿， 往往很难发现。有1列重度子痫前期的患者， 由于发生子痫抽搐而不得不行剖宫产终止 妊娠。
• 在这种情况下，不能轻易相信患者的主诉 和别人的纪录，补充血容量的原则是：： 患者要达到两个“100”，两个“30”，即收 缩压大于100mmhg,心率小于100/min，尿 量大于30ml/l，红细胞压积大于0.3，这说 明患者的血容量以得到充分的恢复。
• 2 二戒轻举妄动
• 做一个好的产科医生要主动，不盲目，才 不会被动。产科医生有一个共同的特点： 喜欢动手！分娩是一个自然过程，正常情 况下产科医生应该干预的越少越好。其实 我们更应该：多看（观察），多说（沟 通），少做（不干预）。但是一旦确实有 临床需要，还是应该果断处理
• 5 休克处理的“主动性”
• 产后出血处理成功的金科玉律是：诊断一 定要有预断性！处理永远要提前一步！在 处理产后出血时，子宫切除往往是最后万 不得已而为之的一件事，不到山穷水尽， 医生一般是不会轻易切除产科子宫的。因 为切除子宫就意味患者丧失生育能力，也 往往意味着没完没了的医疗纠纷。
• 但是主动的子宫切除和被动的子宫切除有 着很大的区别，循证医学的显示早切子宫 比晚切子宫要好！晚切除还是要切除子宫， 而且往往会导致大量的出血，甚至DIC和死 亡。下面一个真实的案列就很好地说明了 这一点：
• 1.1 没有办法做DIC筛查和确诊试验怎么办？
• 在产后出血发生休克之前和发生休克之时， 往往会出现DIC，准确及时的诊断对于患者 的抢救意义重大。在出血比较多，不能判 断是否有DIC的情况下究竟是只补充红细胞， 一直被动盲目等下去，有可能丧失抢救机 会呢？
• 在产后出血发生休克之前和发生休克之时， 往往会出现DIC，准确及时的诊断对于患者 的抢救意义重大。在出血比较多，不能判 断是否有DIC的情况下究竟是只补充红细胞， 一直被动盲目等下去，有可能丧失抢救机 会呢？
• 1.3血压不够低就没有问题了吗？
• 血压低是判断休克的一个重要指标，但不 是唯一指标，如果只看血压而忽视其他症 状就酿成大祸。一位剖宫产术后的患者， 术后血压偏低，医生以为是麻醉后的正常 表现，只补充了晶体。后来患者出现烦躁， 医生再次检查血压并不是
• 血压低是判断休克的一个重要指标，但不 是唯一指标，如果只看血压而忽视其他症 状就酿成大祸。一位剖宫产术后的患者， 术后血压偏低，医生以为是麻醉后的正常 表现，只补充了晶体。
• 这说明超声检查也不是万能的，看到血肿 可以诊断，但是没有看到并不能排除血肿 的可能性。一定要结合患者病情的变化和 实验室的ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ查进行综合的判断和考虑。
• 1.5补充血容量 多少算够？
• 产后出血补充血容量的原则是：出多少， 补多少。但是往往出血量估计不足，患者 家属的叙述，转诊医院的纪录又不全面或 不够真实。
• 在出血得到控制后关腹回病房。在术后观 察是又出现阴道出血，于是在放射介入下 行子宫动脉栓塞，仍不能控制出血。患者 因为出血多，已经出现DIC，只好大量输入 血制品。在患者病情稳定后行子宫次全切 除术，至手术结束是患者已经累计失血超 过10000毫升
• 术后观察是腹腔引流管一直有不凝血液流 出，24H累计接近2000毫升。第二天只好 再次手术。发现宫颈残端有小的出血点， 予以缝扎。术后腹腔引流管一直有不凝血 液流出 ，24小时接近1000毫升。此时患者 已经出现多脏器功能衰竭，呼吸功能衰竭 （用呼吸机），脑功能衰竭，心衰，肾衰 （用肾透析），最后患者死亡。
• 虽然医生按照MOPPABE方法每一步都做了， 但是患者还是死亡，究其原因，就是每一 步都做晚了，都是被动的。如果早下决定 切除子宫，就不会导致最终的死亡
祝同学们在新的一年身体健康，学习进步。
• 每一步都做对了就对了吗？
• 一位25岁的双胎孕妇选择性剖宫产，术后 子宫收缩乏力，医生按照MOPPABE方法进 行处理。一面按摩子宫一面用缩宫素，用 了80U的缩宫素还是没有子宫收缩。然后用 了前列腺素宫体注射，反复注射4支仍无效。 行B-LYNCH手术缝合子宫后出血明显减少， 子宫也开始收缩，在出血得到控制后关腹 回病房。
• 产后出血的原因各不相同，患者的病情也 不一样，因此在临床处理是不能太拘泥与 教科书里所列举的方法。列如在羊水栓塞 引起产后出血时，教科书一般建议用肝素。 但是肝素只适合用于羊水栓塞的早期，既 血液呈高凝状态时。
• 若羊水栓塞引起产后出血时，再用肝素， 往往反而会加重出血。因此在临床上有两 种情况会让我们怀疑羊水栓塞：一是患者 大叫一声就昏，迷或死亡二是发生了出血 不凝，出血不凝的原因是羊水中的有形成 分消耗了血液中大量的凝血因子，在这种 情况下再用肝素无疑是雪上加霜。产后出 血的处理要按照原则去执行，不能太机械 和死板。
• 所以对产后失血性休克的处理的最佳方法 其实是要强调早期的诊断，预防其发生， 等休克出现在处理就比较被动 。但是在临
床实践中，出于种种原因，不少产后出血 往往被忽视，从而导致失血性休克。导致 临床判断失误的最重要的一个原因就是过 于的依赖化验和检查，忽视了最基本的病 史询问，体格检查，导致医生丧失了正常 的判断能力。
• 手术过程顺利，但是术后血压比较低，尿 量不多，血红蛋白水平低。于是怀疑是内 出血，请超声医生检查，报告是未发现有 下段切口部位的血肿，在直肠子宫凹也没 有积液。由于担心患者家属有意见，而且 手术医生心理压力也比较大，所以不敢轻 易第，二次开腹手术探查，就采取保守治 疗。
• 但是输血后血红蛋白还是无法上升，请外 科专家会诊后认为患者存在内出血，究竟 在何处还不清楚，有指征剖腹探查。于是 第二次开腹探查，发现在盆腔左侧有一个 很大的后腹膜血肿，手术切开血肿，找到 出血点后结扎，术后患者的血压稳定。
• Evaluation(评估）：检测实验室及生命指 标，进行血液常规检查，凝血功能检查， 测量T，P ，R，BP，检查ECG，氧饱和度， 每小时尿量，必要时测定中心静脉压。
• Arrest hemorrhage(止血）：按摩子宫，缩 宫素，前列腺素，宫腔填塞 纱布，子宫动 脉结扎，子宫底压迫缝合，子宫动脉栓塞
• 3休克处理的“原则性“
• 处理产后出血要遵循以下的处理原则： REACT
• Resucitation(复苏）：复苏要遵循HOT原则： Head down tilt:采取头低位，增加心脏和大 脑的血供。Oxygen by mask:面罩给氧，速 度要到达到8l/min。Transfuse:及时开放两 路静脉，要用14G针头，便于补充血制品。
• Consult(请会诊）：请下列6类人员会诊帮 助抢救：有经验的助产士，有经验的产科 医生和上级医生，有经验的麻醉医生和上 级医生，血液科医生，血库人员，辅助人 员拿血标本。
• Treat complications(诊治并发症）：请内科 医生协助治疗肾衰，ARDS，DIC，感染等 并发症。
• 4 休克处理的”灵活性”
• 在产后出血发生休克之前和发生休克之时， 往往会出现DIC，准确及时的诊断对于患者 的抢救意义重大。在出血比较多，不能判 断是否有DIC的情况下究竟是只补充红细胞， 一直被动盲目等下去，有可能丧失抢救机 会呢？
• 在无法准确了解患者的失血量的情况下， 我们可以用以下的方法初步判断患者的出 血量（对于体重为60kg的孕妇来讲，全身 的血容量大约为5000毫升）：出血20% （1000毫升），bp不降，心跳加快；出血 30%，BP开始下降，出现休克症状；出血 40%，BP下降，出现重度休克症状。