产科休克的诊断与抢救

染，特别是淋病奈瑟菌、衣原体感染者，易发生盆腔 感染，而且感染不易控制，以致发生感染性休克。 1.6 血栓性静脉炎
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2.产科感染性休克的早期诊断
2.1 病史：产前出血、宫腔操作史、产前性交等。 2.2 局部症状和体征：阴道分泌物增多，呈脓性有臭
味，下腹坠痛，腹部压痛反跳痛，肌紧张。 2.3 早期全身症状：患者体温聚然上升至39-40℃以上
碳青烯类抗生素：泰能0.5加5%葡萄糖液100ml，中 静滴30-60min，每6h一次，时间7-10天。
3.2 补液治疗：全日总液量约3000ml。 3.3 去除病灶：在充分补液后尽快去除感染的组织，
如：清除宫腔残留物，脓肿切开引流，必要时切除感 染的子宫。
3.4 及时补酸：5%碳酸氢钠每日200-400ml。
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四、产后出血性休克的抢救
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1.综合措施
1.1 建立静脉通道 强调早。颈外静脉、颈内静脉、 锁骨下静脉穿刺，常用颈外静脉。
1.2 保持自体输血位（平卧位，下肢抬高20度）。
1.3 给氧。
1.4 保暖。
1.5 置尿管。
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1.6 针对病因进行止血治疗：带口是多因素。
1.6.1 针对宫缩乏力 1.6.1.1 按摩子宫：单手法、双手法 1.6.1.2 宫缩剂：催产素，总量不大于60u，PGF双
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3.5 应用血管活性药 3.5.1 去甲肾上腺素 成人一般用1-2mg加入5%葡
复杂、麻烦。基层医院难以做到。血常规、凝血功 能、血细胞比容、电解质是一定要查的，动态监测血 小板变化对早期诊断DIC很有帮助。用简单的方法判 断血液中约维蛋白原含量：将静脉血5ml置15ml试管 内，隔5min观察1次。在凝血功能正常的情况下，血 液一般于5-6min内凝集，提示血液中含量>1.5g/L， 如30min不凝，提示<1.0g/L，一般不需要等30min， 如果15min还不凝，就要高度怀疑DIC，采取相应处 理措施了。
1.6.1.7 选择性子宫动脉栓塞术。 1.6.1.8 子宫切除：次全切除，全切术用于羊水栓塞，
前置胎盘附着于宫颈出血不止者，把握切除时机，不 要晚，切除了子宫生命仍然丢失不划算，难把握。
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1.6.2 针对胎盘因素：预判断，早沟通。
胎盘植入：切除部分子宫肌层，切除子宫，保留胎盘 MTX肌肉注射50mg/次，5日1次。
1.6.3 针对软产道损伤，强调三良好：照明、麻醉， 术者与助手的配合，由有经验的医师一次可靠缝合到 位，尤其是阴道血肿，希望一次成功。
1.6.4 针对凝血功能障碍：适时补充血小板，纤维 蛋白质，冷沉淀。
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2.补充血容量
快速补充血容量原则： 先多后少，先快后慢，先盐后糖，首选平衡液，输
产科休克的诊断与抢救
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自从1743年出现了休克（shock）一词后，人们
经过长期研究认识到休克不是一种疾病，而是多种疾
病以及危及生命的损伤和过敏等反应的病理过程。休
克是由于急性循环功能障碍，全身组织和脏器的血流
灌注不足引起组织缺血、缺氧、代谢紊乱及各种重要
脏器功能发生严重障碍的综合征。休克可出现在各种
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2.休克期
神志尚清楚，神志淡漠，反应迟钝，感到
口渴，皮肤粘膜苍白，皮肤发冷，脉搏100-
120/min，脉搏细弱，收缩压下降至70-
90mmHg，脉压差小，浅表静脉塌陷，毛细血
管充盈迟缓，尿少（<30ml/h），此时休克已
进入失代偿期。此期循环血量减少在20%-40%
之间。
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3. 休克晚期
2.1感染性休克 感染性休克是产科感染严重的
并发症，流产或产褥感染易发生细菌感染。常见的病
原菌有厌氧菌，如厌氧乳酸杆菌、类杆菌、大肠埃希
菌、绿脓杆菌等；链球茵，分为甲、乙、丙三类，以
乙类溶血性链球菌致病力最强，易引起感染扩散和败
血症；葡萄球菌，分为黄色、白色、柠檬色三类，以
金黄色葡萄菌致病力最强，易引起多发性转彩脓肿，
经源性休克、感染性休克和过敏性休克。产科
休克以失血性休克为主，其次为感染性休克或
其他特殊原因导致的休克，因此人们通常把产
科休克分为失血性休克和非失血性休克。
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1、产科失血性休克
1.1 妊娠期失血性休克 异位妊娠流产或破裂，宫
内妊娠不全流产、稽留流产、前置胎盘、胎盘早剥、
宫颈妊娠、凝血机制障碍等均可导致大出血而发生休
疾病过程中，如不及时予以适当处理，全身组织器官
会发生不可逆损害而引起死亡。产科休克是指发生于
孕产妇特有的休克，与妊娠、分娩有直接关系。产科
休克是产科临床中一项最突出的紧急情况，是威协孕
产妇和围生儿生命的重要原因之一。
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一、产科休克的分类
休克一般分为五类：低血容量休克（包括
失血性休克和创伤性休克）、心源性休克、神
500-1000ug。宫体注射可反复，米索前列醇200ug 含化或置入直肠。
1.6.1.3 宫腔填塞纱条：6米长，8米宽，4层厚， 0.1%磺复液浸湿。
1.6.1.4 宫腔内水囊纱布垫压迫止血法。
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1.6.1.5 B-Lynch子宫外科缝扎术，由美国Milton Keynes医院报道。
1.6.1.6 结扎子宫动脉上行支，子宫动脉，髂内功脉 （双）。
绀，四肢湿冷，外周静脉和颈静脉萎陷、指甲
皱毛细血管充盈速度减慢，血压继续下降，脉
搏减慢，瞳孔散大，面部血肿，尿少或无尿等
均可能提示休克的程度严重。
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2、生命体征监测
脉搏或心率是监测休克最简单易行的方法。休克
早期血压尚未变化时，脉搏及心率已明显加快，如脉
搏及心率>100/min，应考虑有早期休克的可能，脉
早期诊断有赖于临床表现及实验室检查，对于疑为休克的
患者，首要任务是判断患者是否处于休克状态，进而判断
目前休克的程度，在积极抢救的同时查找引起休克的病因，
一般来说判断休克并不困难，根据临床症状即可得出初步
结论。
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1.休克早期
神志清楚，自觉口渴，皮肤粘膜开始苍白， 皮肤温度正常、发凉，脉搏<100/min，收缩 压正常或稍高，舒张压增高，脉压差缩小，周 围循环基本正常，尿量无明显异常，此期循环 血量减少<20%。
克。
1.2 分娩期失血性休克 阴道、宫颈、子宫损伤或破 裂，宫颈旁静脉丛破裂、阔韧带血肿、帆状胎盘等造 成出血导致休克。
1.3 产后失血性休克 胎儿娩出后由于子宫收缩不良 或胎盘滞留、残留、植入等造成的产后出血、凝血功
能异常，剖宫产术后伤口裂开等也可造成出血从而导 致休克。
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2.产科非失血性休克
或骤然下降至36℃以下，或出现寒战、烦躁不安，皮 肤呈花斑状。 2.4 早期诊断指标：（1）白细胞大多升高，中性粒细 胞增多，有中毒颗粒及粒左移；（2）C反应蛋白升高； （3）尿量<30ml/h；（4）收缩质<90mmHg，平均 动脉压<70mmHg。
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3.治疗
3.1 应用抗生素 留取血或分泌物送培养后立即应用广 谱高效、足量及静脉途径给药的抗生素。
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三、产科休克的监测
大多数产科休克来势凶猛，短时间内可能危 及生命。因此，熟悉休克的监测方法，对早期 发现休克，积极处理具有重要的临床意义。
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1.临床表现监测
休克早期表现为烦躁、焦虑或激动，不与
医生合作，口渴，血压下降，脉细快，面色苍
白或轻度发绀，四肢湿冷；休克晚期转为抑制，
表情淡漠或意识模糊，甚至昏迷，皮肤颜色发
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3.出血量监测
目测法：估计量加倍。 称量法：血液比重为1.05g=1ml。 容积法：利用休克指数估计出血量简易易行，可以常
规使用。 指数=脉率÷收缩压 指数=0.5为血容量正常 指数=1 丢失血量10-30%（500-1500ml） 指数=1.5 丢失血量30-50%（1500-2500ml） 指数=2.0 丢失血量50%-70%（2500-3500ml）
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主要临床症状：
（1）体温>38℃或<36℃，心率>90/min， 呼吸>20min，白细胞>12×109/L或 <4×109/L或幼稚白细胞>0.10，称全身炎性 反应综合征；
（2）脓毒症；
（3）感染性休克。
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1.产科感染性休克的病因
1.1 产后或流产后感染 1.2 绒毛膜羊膜炎 1.3 妊娠合并急性阑尾炎 1.4 妊娠合并急性肾盂肾炎 1.5 性传播疾病患者易伴发需氧菌和（或）厌氧菌感
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更简单的判断：对于体重为60Kg的孕妇来讲，全 身的血容量大约为5000ml，出血20%（1000ml）， Bp不降，心跳加快；出血30%（1500ml），Bp开始 下降，开始出现休克症状，出血40%（2000ml）， Bp下降，出现重度休克症状。
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4.中心静脉压监测
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5.实验室监测
搏在休克早期，血压下降前，往往细数，随血压下降，
更为细数；休克晚期，则细而缓，提示病情危重。血
压是监测休克的重要指标，但应密切结合临床表现及
脉搏等综合判断。
以下情况时应考虑有休克发生：收缩压<90mmHg 或在原基础上降低20-30mmHg，舒张压<40mmHg， 脉压差<20mmHg。
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平均动脉压（MAP）：对于休克更有临床诊断价 值，MAP=舒张压+1/3脉压差，如<65mmHg时应诊 断休克。监测呼吸、休克早期呼吸加快，开始出现呼 吸性酸中毒时呼吸深而速，酸中毒加深后，呼吸转为 深而慢，出现呼吸困难，浅快呼吸，潮式呼吸或叹息 样呼吸则表明休克进入危重阶段。尿量可反映休克时 肾脏血流灌注，间接反映全身重要脏器血流灌注，若 尿量<25ml/h或24h尿量<600ml，表明休克已进入 晚期。
生时，血流动力学的变化，各种体液因子的释放对微循环
的改变起着调节作用，根据微循环的变化，可将休克的进
展分为三期，即休克早期、休克期和休克晚期。过去对休
克的诊断主要根据血压降低的程度，其实血压降低才诊断
休克已经失去了良好的诊疗机会，往往此时已是休克期甚
至休克晚期，因此产科休克的诊断贵在早期诊断。休克的
入量一般为失血量的2倍，成分输血，注意补充血浆、 白蛋白，最好能在出血后1-2h内补足血容量的1/31/2，按全血量：晶体量=1：3的比例输入，每输全血 3000ml补充1g钙，充分了解患者的心肺功能，避免 输液过多、过快而致急性左心衰及肺水肿。
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3.血管活性药物的应用
血不能及时到位或经补充血容量后血压仍不能维 持正常：多巴胺20mg加入5%葡萄糖液中20g/分。
2.4仰卧位低血压综合征 回心血量减少，造成组
织、器官灌注不足，引起组织缺血、缺氧，可发生休
克。
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2.5 过敏性休克 手术中麻醉药品过敏可造成过敏 性休克。
2.6 腰麻或硬膜外麻醉误入脊髓腔造成的神经性休 克。
2.7 妊娠合并心功能不全造成的心源性休克。
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二、产科休克的诊断
休克的本质在于循环血液灌注的急剧减少，在休克发
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4.预防心功能不全。 5.预防肾功能不全。 6.抗感染。
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7.过治疗抢救边评价
2个100，3个30。
BP >100mmHg，P<100次/分，脉压差 >30mmHg。
尿量>30ml/h红血球压积>0.3，患者一般情况改善， 意识清楚，反应良好，皮肤温暖红润，静脉充盈，脉 搏有力，尿量正常而颜色清亮。
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五、产科感染性休克的病Fra Baidu bibliotek、 诊断与防治
感染性休克是姓在严重感染基础上，由病原
微生物及其毒素或抗原抗体复合物在人体引起 的以急性循环的障碍为主要临床表现的危重综 合症。病死率超过50%。感染性休克属于分布 性休克，以血流分布异常为主要发生机制。常 伴有顽固性的低血压，即使是补液充足后血压 仍很低。血容量不足是感染性休克的突出问题。
神志模糊甚至昏迷，非常口渴，但可能无 主诉，皮肤粘膜显著苍白，肢端青紫，皮肤冰 冷，肢端为青，收缩压<70mmHg或测不到， 表浅静脉塌陷，毛细血管充盈非常迟缓，少尿 甚至无尿。而且休克晚期可能发生循环系统、 消化系统、呼吸系统、泌尿系统等多系统功能 障碍，诱发多系统器官衰竭，甚至出现心脏停 搏。此期循环血量减少>40%。
易产生抗药性。
2.2创伤性休克 在胎盘滞留时反复挤压子宫致子宫 内翻，徒手取胎盘，刮宫，中期引产腔内注药等，手 术操作过程中，操作不慎可能导致创伤性休克。
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2.3 阻塞性休克 羊水栓塞、血栓栓塞、空气栓塞
多经子宫血窦至静脉栓塞、肺动脉高压，若栓子小也
可通过肺毛细血管至肺静脉发生脑栓塞，甚至发生 DIC发生休克。