子宫内膜异位症的临床分期及分型的进展(一)

子宫内膜异位症的临床分期及分型的进展(一)疾病的分期对不同期别应采取何种治疗措施、判断与比较疗效及估计预后起着至关重要的作用。

目前尚无一种完善的内异症分期和分型系统来指导诊断、治疗和预后判断，尤其是其特征性的表现：疼痛和不孕。

理想的临床分型方法应该基于疾病的自然史、病变浸润的深度、症状的严重性以及受累器官的最终结局，可以反映病变的严重性，指导临床治疗，预测患者的预后。

人们一直试图对内异症进行分期探讨，这一努力已持续了近一个世纪。

目前我国多采用美国生育学会(American Fertility Society , AFS)提出的修正子宫内膜异位症分期法(r-AFS) ”。

该分期法于1985年最初提出，1997年再次修正。

该分期法有利于评估疾病严重程度、正确选择治疗方案、准确比较和评价各种治疗方法的疗效，并有助于判断患者的预后。

但仍有一些不足，理想的临床分期方法应该基于疾病的自然史、病变浸润的深度、症状的严重性以及受累器官的最终结局，可以反映病变的严重性、指导临床治疗、预测患者的预后。

理想的EMs分型分期方法应该能够全面描述患者的病变范围和=浸润深度，反映其疼痛和不孕相关的病史，能够对其治疗方案、手术范围提供参考和指导，并对患者治疗后疼痛缓解情况、生殖结局以及疾病转归具有预测意义。

、分期系统的历史回顾和分类内异症很早就有基于解剖基础的分类描述，而且分类系统多样。

各种分类系统参考的标准主要是：组织学类型，解剖学分布，组织病理学和疼痛程度，临床、解剖和组织病理学表现，累积的器官组织，体检及手术发现等。

随着对疾病性质认识的深入，很多系统都进行了调整和改进。

有些系统已经不再用于临床，但是研究者的经验、智慧和失败的教训对后来新系统的设计都具有重要价值，值得借鉴和尊重。

迄今为止，学者们提出了数十种分期方案，大致以年代为序，基本上反映了人们对EMs认识的由浅入深，由表及里，从感性到理性的上升过程。

1.以卵巢出血性囊肿（即巧克力囊肿）及其产生的粘连为基础1921年由Sampson提出, 将EMs 分为卵泡、黄体、基质和内膜期。

它实际上是一种分型，而非现代意义上的分期。

但其是EMs现代化研究的开端。

2.以切除病灶的组织学类型为基础主要由Wieks在1949年提出的方案为基础，强调和反映了EMs与恶性肿瘤侵袭性和进展性的相似性。

3.以症状演变为基础1954年Sturgis等以盆腔疼痛这一EMs主要症状的转化为据将EMs 分为早期、活性期和无活性期。

4.以解剖为基础以1951年Huffman分期和1961年Riva分期为代表，分期的根据是EMs病灶的大小、数量和范围。

首次提出对有生育要求的患者采用保守治疗并试图提出药物治疗的适应症。

5.以盆腔检查和剖腹所见为基础Beecham于1966年提出，简便易行，但与临床相关性6.以手术探查为基础这类方案数量最多，反映了人类对EMs认识的最新阶段，是腹腔镜在EMs诊治中广泛应用的直接结果，并第一次得到普遍认可和应用。

1973年Acosta 分期是这一类方案的师祖，根据病灶部位、粘连、瘢痕或挛缩的表现将EMs分为轻、中、重三期，至今仍有人应用，其特点为简单，但无单侧或双侧的区别，疾病分期不确切。

之后又产生了1974 年Mitchell 和Farber分期、1977 年Kistner 分期、1978 年Buttram 分期、1979年Cohn分期。

、目前常用的内异症分期系统（一）r-AFS分期系统由于一直缺乏一种公认的分期系统，美国生育协会成立了一个专家委员来设计一种分期方案，此方案于1979年公布，即AFS分期法，该系统可以对疾病进行全面描述，并量化参数以用于分析，还有临床判断分期的分数界值。

该系统设计了统一形式的表格，按病变累及部位、大小及粘连程度打分，对腹膜、卵巢、卵管的病灶和粘连二维评估，分别加权评分，以总分将EMs分为轻、中、重和广泛四期［1〜5分为I期（轻度），6〜15 分为H期（中度），16〜30分为川期（重度），31分以上为W期（广泛）］。

这种分期优点是：内容全面，定义明确，受主观因素影响较小，但其未能突出病变的深浅，子宫直肠窝粘连程度和输卵管病变对预后的关系，没有考虑EM的两大最主要症状——疼痛和不孕。

为此，特别是考虑到对不孕的表达，1985年美国生育协会修订了这一方案，产生了r-AFS 分期系统（见表4-1）。

该分期方法去掉了广泛期，增加了微小病变期，去掉了输卵管异位病灶评分，对病灶进行了三维评估即区别了浅表病灶和深部浸润，分开了膜状粘连和致密粘连，加重了对输卵管伞端粘连和子宫直肠窝封闭的评分，以期改善对不孕的表达，但仍没有包括盆腔以外的EM病灶，只对其描述记载。

纵观内异症分期及分型方法的发展和现存的问题，可能更多地注重了病变的程度和分布，而对预后评估重视不够。

一个好的分期法应该对不同的病变症状的不同处理选择加以分型、分期，如在内异症的诊断分期中，病变部位和类别的描述应有益于药物或手术的选择，并对预后的良、中、差有所提示。

表4-1 :子宫内膜异位症的分期（修正的AFS分期法）病灶大小粘连程度腹膜<lcnt l-3cm>3CJH<1/3 6A1/3-2/3 包入>2/3包入124深246卵巣右浅124薄膜124深11620致密4816左洗124薄膜124深11620致密4816输卵管右薄膜124致密4816左薄膜124致密4816直肠子宮陷凹部分4全部401•若输卵管全部包入应改为16分2.1期（微型）1〜5分；n期（轻型）6〜15分；川期（中型）16〜40分；用期（重型）>40分1997年美国生育协会在1985年r-AFS分期的基础上，根据腹膜或卵巢内异灶病灶的大小及浸润深度、卵巢及输卵管粘连的范围以及程度、子宫直肠陷凹的封闭程度进行评分, 制定了新的分期标准（表4-2 ）。

表4-2 1997年美国生殖医学会修订的子宫内膜异位症分期标准病人姓名 日期腹脛後 剖腹扌杲查 --- 图 推荐治疗 ------------预后 -----------------总分 ----------------将浅表种植灶的外观分类描述为红色病变 ［（R ）,红色，红-粉色，火焰灶，水泡样，透明小泡样］，白色病变［（W ），混浊，腹膜缺损，黄褐色］，或黑色病变［（B ）,黑色, 含铁血黄素沉着，蓝色］。

分别计算各种病变的百分比 R ------------------------- % ,W ---------- %,B --------- % 总和相加为100%I 期（徴型） ------- 1-5分口期（轻型） ------ 6-15分 III 期（中型） ------1&钊分【V 期（重型） ---- >40分其他子宫內膜异位灶: 相关病理诊断------------------- 用于正常卵管和卵巢用于异常卵管和卵巢示例［期（徽型）口期（轻型）HI期（中型）腹膜注表內异灶—l-3cm-2右卵巢注表内异灶-11 u/i AJL薄膜粘连—<1/3JL-1总分4腹膜深部內异灶一->3 cm -•6右卵巢浅表內异灶一——<lcm-1薄膜枯连——<1/3-1左卵巢浅表內异灶——<lcm-1总分9腹膜深部內异灶---- >3cni -6直肠子宫陷凹部分封闭-4左卵巢深部內异灶—l-3cm -16总分26rn 期（中型） 巩期（重型） 即期（重型）腹膜腹膜腹膜浅表內异灶 ―>3cm ~4洗表內异灶 ->3cm -4深部肉异灶一 —>3cm -6右卵管左卵巢直肠子宫陷凹薄惶枯连<1/3 -1深部内耳灶-l-3cm-32+ 水 完全封囲-40右卵巢致密粘连 -<1/3 -8 * *右卵集薄膜枯连<1/3 -1 左卵管深誓内异灶 ——l-3cm-lfi左卵管致密粘连-<1/3 -S * *致密粘连 <1/3 -4致密粘连 <1/3 -16 *总分62左卵管左卵巢致密粘连->2/3 -16深部內异灶 —4*评分变为16分 左卵巢致密枯连-<1/3 -4* *评分加倍深部內舁灶 —b3cm -16总分30致密粘连>2/3 -16总分114美国生殖医学会修订的子宫内膜异位症分期标准： 1997.（二） r-AFS 分期系统的合理性1.r-AFS 分期在一定程度上反映了EMs 的病程和病情 Busacca 等进行一项前瞻性研究，对366名腹腔镜下确诊为卵巢子宫内膜异位囊肿的患者进行r-AFS 分期及随访，发现48个月超声下累积复发率为11.7%，复发率与r-AFS 分期呈正相关。

研究还显示，EMs 患 者腹腔液中肝细胞生长因子和单核细胞趋化蛋白 -1，腹腔液中巨噬细胞产生IL-6、IL-10、IL-12的能力，颗粒细胞中凋亡小体和在位内膜腺体细胞产生单核细胞趋化蛋白-1的能力均与r-AFS 分期正相关。

而肝细胞生长因子和单核细胞趋化蛋白-1刺激增生，与EMs的粘连形成密切相关；IL-6、IL-10、IL-12影响配子胚胎的功能，颗粒细胞中凋亡小体 增多则直接代表卵子和胚胎的受损，这些均与EMs 的不孕有关。

2•虽然r-AFS评分是主观设计的，却具有一定的客观性Rock将315名EMs患者腹腔镜录像资料交由另一名未参与手术的医生按r-AFS系统进行分期，发现结果与腹腔镜术中术者分期一致，说明r-AFS分期系统具有一定的可重复性。

（三）r-AFS分期系统的主要不足随着资料的积累和对EMs认识的加深，r-AFS系统的许多不足也逐渐显明出来。

内异症的临床分期，从Scott分期到现今流行的美国生育学会修订的内异症分期标准（r—AFS），虽然有很大进步，但也不尽完善，主要问题是：（1）腹腔镜下的观察、判定及计分有」其主观性；（2）内异症的重要问题一一疼痛和不孕未能在分期中得到体现；（3）分期对治疗、预后等的指示意义也显不足。

所以完善分期标准，使其更能反映病情、更有临床诊断和指导治疗价值，是目前的重要课题。

1.对不孕的表达欠佳尽管少数资料支持r-AFS分期对不孕的部分表达，但大多数研究表明这种表达甚差。

Guzick等在一个回顾性的研究中对469名EM患者进行随访，就年龄、随访时间、伴随的不孕因素等进行分析，发现累积妊娠率在12、24、36个月均与分期无相关性，与异位种植病灶数目和粘连总量也无相关性。

Saleh等随访了269名腹腔镜输卵管成型术后的EMs病人，发现6、12、24、36个月的累积妊娠率、月妊娠率、月妊娠可能性、粗略妊娠率、平均治疗到妊娠间隔、治愈率均与分期无关。

辅助生育技术也越来越多的用于EMs不孕的治疗，Pal等对61名EMs不孕病人进行了85次IVF-ET治疗，发现植入率、临床妊娠率和流产率在各期均无差别。