锁骨骨折手术麻醉解析

锁骨区域神经支配
锁骨骨折手术如需获得满意的麻醉效果，阻 滞范围要求C3 一T 1。 从理论上肌间沟人路臂丛阻滞可上至C 3下至 C7神经根，甚至到T1，T 2神经根。

常用锁骨手术麻醉
颈浅丛阻滞法 颈丛神经阻滞(单侧颈丛深、浅神经) 颈丛加臂丛联合阻滞 全身麻醉

缺憾
不能完全阻滞 全麻费用高，设备要求多
解剖学特点
胸段脊神经穿出椎间孔达椎旁，立即分为前 主支和后主支。前主支构成肋间神经，在肋 间后膜和胸内筋膜及毗邻的胸膜之间走行， 并在肋角处发出外侧皮支 。
颈丛

颈丛由l一4颈神经前支组成，位于肩胛提肌 和中斜角肌的前方，胸锁乳突肌的深面。颈 丛神经有深浅两组分支。
颈丛浅
1．浅组分支 (1)枕小神经：分布于耳郭后面，支配耳韩后上部1／3的皮肤和乳突 部及枕部外侧区域的皮肤，并与耳大神经、枕大神经及面神经的耳后支 相连结。 (2)耳大神经：分为前、中、后3个终末支。前支分布于腮腺和咬肌下 部的皮肤；中支分布于耳郭后下部；后支分布于乳突部的皮肤。 (3)颈横神经：由颈2-3神经前支组成，分布于下颌骨至胸骨的颈前部 区域的皮肤。 (4)锁骨上神经：由颈3-4颈神经纤维组成，分为内、中、外3支。内 支分布于胸骨柄上部的皮肤及胸锁关节；中支分布于胸大肌和三角肌上 2／3的皮肤及肩关节；外侧支分布于肩后上部皮肤。
解剖学特点
脊神经在脊髓的起始处由同一节段发出的前根和后根在椎间 孔附近合为一干。在穿出椎间孔后又分为前支、后支和椎窦 支．每支都含有运动神经纤维和感觉神经纤维。后支分布于 躯干的背侧部，前支分布于躯于的腹侧及四肢。后支神经纤 维因背部各肌肤保持着原始肌节的性质，其支配部位相应固 定。但腹侧肌节在发育过程中由于分裂、合并、移位等因素， 引起前支脊神经纤维相互交织，其支配区域虽然有一定规律， 但也有相互重叠、分界不明的现象。椎窦神经是一小分支， 在脊神经分出前后支之前分出，又从椎间孔返回椎管内，分 布在脊膜、纤维环、椎骨及小关节囊等处。

Βιβλιοθήκη Baidu 胸部PVB技术操作
1．胸椎旁卧位穿刺法 （1）病人取侧卧或俯卧位。 （2）先确定阻滞范围上、下各扩展一个间隙。在胸椎棘突上缘旁开 2~3cm处做一标记。 （3）常规皮肤消毒。 （4）用短针头做局麻皮丘，可以深达2cm。用8~10cm长、7号腰麻 穿刺针。 （5）穿刺针垂直刺入皮肤，此时将针尾连接有生理盐水的注射器， 直到针尖触及椎板外侧，将针体穿刺深度标志物固定至距皮肤1~1.5cm 处，然后将针退至皮下，改变进针方向沿椎板外缘或向外移0.5cm。此 时左手缓慢进针，同时右手持续推注射器芯，一旦针尖刺透肋横突韧带 进入椎旁间隙，右手即刻感觉阻力消失，同时针体标志物触及皮肤。回 吸无血、无气、无脑脊液，即可注射局麻药6~8ml。观察试验剂量方法 同椎间孔阻滞。应说明的是，胸段所穿刺的椎旁间隙定位棘突，是上一 椎体的棘突。

解剖学特点
解剖学特点
脊神经是借助与脊髓相连的前根（含运动纤维）和 后根（含感觉纤维）在出椎间孔之前合并而成。前 根为运动根，发自脊髓灰质前角、侧角、骶副交感 核内，支配躯体运动神经元和内脏运动神经元。后 根为感觉根，来自脊神经背根神经节内的假单极神 经元的中枢突。脊神经节为后根在椎间孔处的椭圆 形膨大，由假单极神经元的胞体组成。此神经元的 周围支分布于横纹肌、平滑肌和腺体。出椎间孔前 与前支感觉神经纤维组成的前根汇合组成，含有传 入和传出两种神经纤维的混合性神经由椎间孔发出。
颈丛深
2．深组分支 为肌神经支和交通支，有内，外侧两组。 (1)内侧组 ①颈神经降支：颈2-3神经纤维组成，与舌下神经成袢于除甲状舌骨 肌之外的舌骨下肌群。 ②颈神经支：分布于头侧直肌、头前直肌、头氏肌、颈长肌，由颈14叫前支纤维组成。 ③膈神经：以颈4神经为主，有颈5和颈5神经纤维参与组成，含有大 量的运动纤维和少量感觉纤维，并与交感神经节间有交通。分为左右膈 神经，分布于膈肌，另有分支分布于心包、胸膜等处。 (2)外侧组 ①交通支：始于颈2—4神经分支，与副神经分立结合。形成斜方肌 下丛。 ②肌支：包括起始于颈2神经的胸锁乳突肌支经的斜方肌支和肩胛提 肌支及斜角肌支。
锁骨骨折手术麻 醉
汉口医院 麻醉科 高嵩
锁骨区域神经支配


锁骨区域的皮肤主要由颈浅丛分支锁骨上神经支配(C3，、C4 )，肩部皮 肤由臂丛分支腋神经皮支臂外侧上皮神经支配(C5 、C6 )。 锁骨附着的肌肉主要有三角肌、锁骨下肌、胸大肌、斜方肌、胸锁乳突 肌，前三者分别由臂丛神经的分支腋神经(C 5、C6 )、锁骨下神经(C5 、 C 6)、胸前内外侧神经(C5 一T 1)支配，后两者由副神经支配，其中斜方 肌有C3，C4 前支参与，胸锁乳突肌有C2一C4前支参与。 锁骨主要由胸前神经(C5一T1)及锁骨上神经(C3， C4 )支配。锁骨附着 的韧带常位于肩锁关节和胸锁关节周围，主要有胸锁前后韧带、锁间韧 带、肋锁韧带、肩锁韧带、喙锁韧带，支配它们的神经有腋神经(C5 、 C 6)、肩岬上神经(C 5、C 6)、胸前内外侧神经(C 5一T 1)、锁骨下神经 (C5， C6 )、锁骨上神经(C3， C4) 。
椎旁阻滞
椎旁阻滞(Paravertebral Block, PVB) ：指用 穿刺针经椎板外侧缘刺到椎间孔外口，经穿 刺针将局麻药注射到椎间孔外口，让局麻药 充分作用在所阻滞的脊神经根的阻滞方法。 1927年Cleland提出PVB解除疼痛的发现已80 多年,由于疼痛医学不断发展，应用PVB治疗 疼痛的范围日益广泛。
胸部PVB技术操作
2．胸椎旁坐位穿刺法 （1）体位：最好将胸部及双上肢伏在固定支撑物上，以防穿刺期间病人移动。 （2）体表定位：先在胸部触及到上一个棘突，与该棘突对应的是下一个脊椎横突。 （3）常规皮肤消毒。 （4）可以根据单次或连续阻滞的需要，而选择腰麻穿刺针还是Tuohy硬膜外针进行穿 刺。 （5）确定穿刺部位棘突，在其外侧3cm做局麻皮丘，用8~10cm长、7号针垂直刺入直 至触及骨性物即椎板，应标记好进针深度，通常深度为3~4cm。将标记固定在距皮肤 1.5cm处，将穿刺针退至皮下，向头侧方向再次刺入，这一过程可反复操作直至针尖清楚 确认在横突间韧带内。拔出针芯，连接有生理盐水注射器，连同注射器一起进针，直至针 体标记触及皮肤，并感到刺入椎旁间隙后阻力消失感，这表明针尖已刺入椎旁间隙内。 （6）应反复进行回吸试验确认无脑脊液、无气体和无血，即可注射局麻药。 （7）药物的浓度、剂量及注射方法同胸椎椎间孔神经阻滞。 （8）注药后观察方法同前。