【调研问卷模板】关于口腔问题调查问卷

【调研问卷模板】关于口腔问题调查问卷

1. 您的年龄是？

16岁以下

16-25岁

26-35岁

36岁以上

2. 关于您的牙龈【多选题】

我的牙龈很健康

牙齿稀疏或牙根外露

牙龈出血

牙龈红肿

3. 关于您的刷牙习惯

一天一次

一天两次

一天三次

不安时间，吃过东西就刷牙

4. 关于您的刷牙时间（与题3对应）

早上起床

起床和睡前

早、中、晚

不按时间，吃过东西就刷牙

5. 您有抽烟的习惯么？

有

没有

6. 关于您对牙齿健康的关注度

非常关注，从各个方面注意

比较关注，经常刷牙

一般般，没有特别在意

毫不在意

7. 您有定期去牙科检查牙齿的习惯么

有

没有

8. 你在使用的牙齿清洁产品（除了普通牙刷、牙膏、漱口杯）【多选题】

电动牙刷

牙线

牙签

口腔健康检测仪

其他

9. 关于您最喜欢吃的食物口味

酸

甜

咸

苦

辣

10. 您经常熬夜后【多选】

并不上火

口腔上火

引起牙痛或者口臭

身体虚弱没有食欲