2017年第一季度医疗质量管理分析

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2017年第一季度护理质控总结及分析

2017年第一季度护理质控总结及分析2017年第一季度，我们对护理安全与质量控制进行了总结和分析。

首先，护理部对一季度的护理质控检查情况进行了分析汇报，并希望各科室护士长能够及时进行分析，运用PDCA循环管理方式，及时进行整改。

根据检查结果，我们确定了下一季度的工作重点。

一、护理安全目标管理及质量指标质控方面在护理安全目标管理方面，我们发现了以下情况：1.第一季度共发生了35例不良事件。

2.身份识别中腕带佩戴率为95%。

3.刺激性药物外渗率为。

4.跌倒和坠床共发生了3起，我们将在下一季度将其设为重点督导工作。

5.用药错误发生率。

6.导管滑脱发生率。

7.住院患者压疮发生率为0.3%。

8.导尿病人尿管相关感染发生率为0.2%。

9.误吸发生率为。

对于重点科室专科护理质量指标：ICU方面，中心静脉置管相关性血流感染发生率为，呼吸机相关肺炎预防率为97%，比上季度下降了0.3%。

手术室方面，手术患者、手术部位及术式错误发生例数为，手术患者身份信息正确率达100%，手术部位标识正确率也达到了100%，手术同意书内容合格率达到了100%，术前三方依次核查正确执行率也达到了100%。

但是，手术过程中异物遗留发生例数为，术中物品清点不符发生率为，手术标本遗失发生例数为。

供应室方面，无菌物品合格率≥99.92%，器械清洗合格率为100%，包装合格率≥99.94%，但湿包发生率为。

二、第一季度护理质量控制工作重点督导情况反馈在优质护理质量达标率方面，我们达到了97%。

但是，我们也发现了以下问题：1.护士对治疗用药认识不足，不能进行有效的健康宣教及安全防范。

2.卧床病人喂食体位不合要求，有发生窒息的风险。

3.外科护士对手术病人术中过程出血量无评估，护士不了解病人有高血压病史。

4.责任护士无跟医生查房意识，对病人病情及日常XXX要注意问题不清晰，医护沟通不足。

5.全院优质护理满意度为93.3%，其中导诊90%、急诊98%、妇产科93%、儿科93%、呼吸科96%、神经内科95%、消化内科95%、普外五官科96%、骨科92%、胸外科96%、普外科96%、手术室98%。

2017年第一季度医疗质量管理分析报告

2017年第一季度医疗质量管理分析报告2017年第一季度，我们医院的医疗环境和医疗质量一直保持良好状态，各项指标稳步提高，取得了不错的成绩。

但在日常工作中，仍存在一些不足，医疗质量有下降趋势。

下面是我们对第一季度医疗质量的分析：一、医疗指标我们医院第一季度共收治住院病人人次，门急诊人次，外科手术3578人次。

平均住院天数为5.97天，治愈率为59.62%，好转率为40.27%，死亡率为0.11%。

门急诊人次、出院人次、病床使用率、治愈率等主要质量指标较去年同期有所增加。

药占比同比下降，但与标准要求还有一定差距。

二、存在问题及质量分析一）医疗质量1.核心制度、诊疗规范执行：检查中发现，急诊检查部分医技科室不能在规定时间内发报告，报告内容缺项，有时检验结果与实际不符。

反复存在标本丢失问题。

这些问题反映出我们部分人员对核心制度内容不熟悉，责任心不强，操作有误，专业知识欠缺等问题。

绝大部分科室医务人员对十八项核心医疗制度不熟悉，在日常工作中容易出现误差和差错。

全院科室目前未大规模开展诊疗规范的研究。

2.三基三严考核：个别医师对本科室常见多发病的诊疗常规，三基三严研究抱着混日子的态度，对手术指征和操作适应症的把握不够全面。

3.医疗质量考核：经过多轮次的质量考核，医师在告知、术前谈话、病历书写等方面取得了长足的进步。

但仍有部分人员及科室屡教不改。

突出表现在：（1）用药指征不明：抗生素乱用，质子泵抑制剂大量使用等。

（2）三级医师查房格式不正确。

（3）三级医师查房过于简单，没有分析、诊断及鉴别诊断，或者一笔带过。

（4）外科系统普遍没有血检、辅助检查的分析，手术病人术后都没有心电图的分析报告说明。

（5）手术安全核查医生未签字。

（6）跨专业诊疗频繁发生。

（7）部分外科医师对病历的书写、格式要求、告知、其他文书签字等情况抱着无所谓的态度。

4、终末病历质量：本次巡检病案质量较前有所提高，病案首页疾病诊断填写较前有明显的进步，但仍存在不少问题。

2017年第一季度医疗质量考核分析记录（共5则）

2017年第一季度医疗质量考核分析记录（共5则）第一篇：2017年第一季度医疗质量考核分析记录2017年第一季度医疗质量考核分析记录医务科于4月11日-12日，对全院临床及辅助科室进行了为期2天的医疗质量考核检查。

此次检查以《医疗质量管理考核标准》为考核依据，采用查看资料及实施记录、现场抽考、现场患者满意度调查等相结合的办法，对科室管理、工作质量、医疗质量、业务水平、服务态度等方面进行了考核，现将考核结果反馈如下：一、基本情况分析；各科室得分情况:内科90分、药剂科90分、影像科88分、检验科92分、中医科94分、功能科88。

（一）、普遍存在的问题：内科：1、不能按时限要求完成入院记录及病程记录2、主诉用诊断名称代替3、反映医疗质量的各项记录薄记录不完善中医科：1、质控记录填写不全2、上级医师查房记录不规范心电图室：检查登记薄填写不完整影像科：检查报告单科室没留存（二）相关原因分析1、职能部门监管力度不够2、科主任把主要精力放在业务上，行政管理力度不够3、年轻医师基础较差4、法律法规知识培训力度不够，法律意识差二、整改措施1、医务科要加大督查监管力度2、组织开展法律法规、职业道德、核心制度的规范培训3、强化医务人员医疗质量管理意识4、医务科进一步完善各项管理制度第二篇：2017年三季度医疗质量考核分析记录2017年第三季度医疗质量考核分析记录医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。

医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。

科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。

2017年以来内科把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患以及杜绝医疗事故发生当作医疗活动重中之重的任务，现将2017年二季度内科医疗质量运行情况总结如下：一、组织构建，监督及保障科室医疗及护理质量 2017年呼吸内分泌科根据科室人员变动情况，重新修订医疗质量与安全医小组成员，明确各质量控制小组职责，定期组织全科医护人员学习患者安全相关制度及18条核心条款相关制度，并进行针对性的考核。

科室第一季度医疗记录质量分析总结

科室第一季度医疗记录质量分析总结总结：本文档旨在对科室第一季度的医疗记录质量进行分析与总结，以提供参考和改进措施。

1. 背景：科室第一季度的医疗记录质量对于提供高质量医疗服务至关重要。

通过对医疗记录质量进行分析，可以发现潜在问题并采取相应的改进措施。

2. 医疗记录质量分析：2.1 文字记录准确性：在分析过程中，我们发现部分医疗记录存在文字错误、拼写错误等问题。

这些错误可能会导致信息不准确，给病患和医务人员带来困扰。

建议医务人员在填写医疗记录时仔细检查和审查，确保文字记录的准确性和规范性。

2.2 信息完整性：部分医疗记录存在信息不完整的情况，缺少重要的医疗信息。

这可能会影响后续的诊断和治疗过程。

建议医务人员在填写医疗记录时要充分考虑到必要的信息，确保信息的完整性和可靠性。

2.3 记录一致性：不同医务人员填写的医疗记录可能存在一致性问题。

这会给病患和医务人员造成误解和困惑。

建议医务人员在填写医疗记录时要遵循统一的规范和要求，确保记录的一致性。

3. 改进措施：为了提升科室医疗记录质量，我们提出以下改进措施：- 加强文档标准化：制定和实施医疗记录的标准化要求，确保医务人员能够准确填写和记录信息。

- 提供培训和教育资源：为医务人员提供相关培训和教育资源，提高他们的医疗记录技能和规范意识。

- 引入监督和评估机制：建立医疗记录的监督和评估机制，及时发现和纠正潜在问题。

4. 结论：科室第一季度的医疗记录质量分析发现存在文字记录准确性、信息完整性和记录一致性等问题。

通过采取相应的改进措施，我们可以提升医疗记录的质量，提供更好的医疗服务。

注意：本文档仅供参考，具体改进措施需要根据实际情况进行调整和制定。

17年医务科第一季度总结

17年医务科第一季度总结17年医务科第一季度总结xx年第一季度工作小结医务科根据医院总体部署，按照年初计划，有条不紊开展医疗质量、医疗安全、共同卫生及领导安排其他工作，圆满完成了第一季度各项管理任务现小结如下：一、加强组织建设做到任务到人、责任到位1、根据xx年11月1日国家卫计委颁布医疗质量管理办法，医务科重新调整医疗质量管理委员会。

明确院长、科主任为医疗质量管理第一责任人，职能部门是监管责任人，建立健全医院三级管理组织，做到分工明确，主体责任分工到位，实施责任追究制。

2、医务科组建由三名副主任主管的医疗质量管理小组，二甲复评落实小组，公共卫生管理小组，日常工作处理小组，医疗纠纷处理小组，做到分工明确，有计划、有步骤落实工作。

3、各临床医技成立了以科主任为组长的医疗质量管理组织，全程负责日常医疗质量监管，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

孝昌县第一人民医院质量管理结构图医疗质量管理小组医疗质量管理委员会 TCD室检验科放射科 B超室输血科皮肤科口腔科临床科室医技科呼吸内科 ICU 心血管内科胃肠外科麻醉科耳鼻喉科神经内科眼科肝胆外科内分泌科骨一科神经外科消化内科骨二科新生儿科肾病内科儿科传染科胸泌外科产科急诊科妇科口腔科皮肤科皮肤科 TCD室检验科放射科 B超室输血科病理科二、加强核心制度落实、促进医疗质量，保障医疗安全（1）、按照医疗质量管理办法，从以前16个核心制度调整为18个核心制度，制订成册下发临床医技各科室，实行人手一本组织及医学系和自学，做到学以致用，将整个核心制度贯穿到医疗活动中去。

（2）、严格落实诊疗常规和技术操作流程，做到诊疗规范化、制度化、流程化。

（3）、定期或不定期组织医疗质量监督考核，xx年第一季度定期考核三次，发现问题100余处，分别与科主任，经治医师约谈，得到整改，不定期30余次，发现问题200余处，电话通知限期整改。

（4）、紧紧围绕医疗质量保障医疗安全主题，组织院长、业务院长查房四次、使相关科室在科室骨哪里医疗质量有效提升。

2017第一季度科室质量与安全小组会议记录

2017第一季度科室质量与安全小组会议记录精品管理制度、管理方案、合同、协议、一起学习进步医疗质量与安全管理小组第二季度会议记录日期： 2017 年 6 月 28 日主持人:胡九龙参加人员：董卫华、李春玲、李卫国、李和萍、王卫华、尹春娇本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，体现持续改进诊疗工作（包括：感控制度落实情况分析、改进；口头医嘱及时补记；临床检查适宜性分析、评价、改进；诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进；存在问题整改记录；对科室质量与安全指标总结分析，改进服务能力与质量水平；护理质量督查等。

）一、本季度完成的主要工作第二季度科室质量与安全管理小组共召开了3次质控工作会议，对医疗护理质量进行了检查，取得了很大成效，但仍然存在不足，需要分析原因，持续改进。

（一）病历质量方面1、现状终末归档病历甲级率90%，无病级病历，但按时归档率偏低，未达100%，运行病历书写或打印不及时，上级医师签字不及时，病情评估不及时，医患沟通不及时等问题较为普遍，首页填写漏项，出院记录中出院医嘱不具体；现病史缺乏有鉴别意义的阴性症状；首次病程记录病例特点不提炼；上级医师查房记录未体现教学意义；重要检查结果不分析记录；更改遗嘱病程无体现等问题任然比较突出，各种同意书中与患者关系未填写较普遍。

2、原因分析1）书写不认真，责任心不强。

2）质控医师检查力度不够。

3）奖惩制度执行不到位。

3、改进措施1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。

2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。

3）落实奖惩，每份问题病历罚款20元。

4）质控小组每月检查一次，对每位大夫进行百分考核，考核结果与绩效挂钩，并把病历质量考核结果作为年终评优的重要参考指标。

（二）抗菌药物使用方面1、现状第二季度抗菌药物使用率为22%，小于40%，符合控制指标。

经验性使用抗生素的选择存在不足，未参考医院信息简报；联合使用抗生素指证欠严格；抗菌药物使用时间和用法欠合理。

2017年医疗运行质量数据分析报告

关于医疗运行指标分析报告医务科对2016年相关指标进行分析，针对存在的问题予以及时整改。

现就通报情况分析如下：一、住院患者死亡率死亡率是评价医疗服务质量的指标之一，2016年全年我院的死亡率为0.51%，总死亡人数123人，其中综合科（肿瘤科）占41人、ICU 21人、呼吸科20人，心内一科12人。

（具体分布见下图）根据死亡人数的分布可看出，死亡人数最多的综合科（肿瘤科）主要以恶性肿瘤疾病为主，呼吸科20例死亡人数中6例为COPD急性加重，13例死亡原因为重症肺炎，皆是以慢性病为死亡首要原因，其次重症医学科（ICU）接收病人主要以急危重患者为主，三个科室的死亡人数占据全院总死亡人数的66.7%，是我院2016年死亡率偏高的主要原因。

二、平均住院日平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，2016年全年我院平均住院日为10.3d。

（具体科室分布见下图）1、肾病科平均住院日最高：49.6天，原因为肾病科收治病人大多数需要透析，在需要出院的当天同时办理住院，直接导致住院日连续并明显增高。

同时也是造成我院平均住院日整体偏高的主要原因。

2、神经外科、骨科平均住院日超过15天，存在原因有交通事故、第三方造成的外伤等造成伤害纠纷不能及时达成协议，矛盾难以解决，患者拒绝出院，且这样的病例较多，使科室平均住院日增高。

三、床位使用率床位使用率反应每天使用床位与实有床位比率，单个指标仅能反映病床的工作负荷，一般85%左右为合理值，2016年我院床位使用率为78.8%，其中疼痛科床位使用率最低为10.3%，其次是中医科10.5%，肾病科床位使用率最高227%。

（具体分布见下图）综合上图可看出我院床位使用率整体偏低。

分析其原因疼痛科床位数6张，实际开放总床日数为2196，而收治病人为19人次，实际占用总床日数仅226，故病床使用率低；中医科实际开放总床日数1830；肾病科床位数8张，但血液透析的住院患者多，且平均住院日高，大部分病人为挂床，床位使用率高达227%；其中，床位使用率在80%--100%之间的科室只有7个临床科室，最低的使用率仅有10%左右，床位使用率的最高值与最低值相差200多个百分点，这样就造成床位使用率差距过大，平均值低于正常标准。

医疗质量分析和持续改进总结分析报告

2017年6月医疗质量分析与持续改进本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病历27份。

检查工程包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。

检查结果已于OA上发至各科室，并发放不合格质量反馈表11份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。

一、本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面：共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院评审资料准备不全。

较突出问题：1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能按照规定执行三方核查（ID00061197，）；手术知情同意书未签署日期ID0025599。

2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。

3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊病例74例。

完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。

会诊超时14例：其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例，急诊1例，内二科1例，会诊合格率82%。

4、因病历资料打印不及时导致病历召回。

ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006.5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，ID00049180；有的医生忘记签字，患者先签字。

6、药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已基本完成。

床位使用率为68.9%，低于目标值85%-95%。

主要是由于医院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。

药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；各科室临床医师药占比均不超标。

其余各项指标均达到质量目标要求。

三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下：（一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。

医疗质量一季度工作总结

总结范本：_________医疗质量一季度工作总结姓名：______________________单位：______________________日期：______年_____月_____日第1 页共7 页医疗质量一季度工作总结xx年我院在医院党委及院领导的正确领导下，在全院职工的努力下，我院医疗环境得到了较大的改善，门诊病人数和住院病人数都比往年大幅度的增加。

在病人大量增加的情况下医院领导班继续以创建“三级医院”为核心工作的基础上，高度重视医疗质量和医疗安全，始终把医疗质量和医疗安全放在工作的首位，不断地完善工作制度，加大监督力度，保证医疗质量与安全。

一、加强管理组织，更新各相关规章制度。

为保证医疗质量与医疗安全，我院成立并加强了医疗质量与安全管理委员会的组织框架，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。

并对全院的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。

针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。

二、医疗管理、医疗质量及医疗安全学习检查情况。

（一）医疗管理为继续贯彻我院“三级综合医院工作”，院领导统筹安排，医院多次多方式组织学习了“三级医院”的考核标准，并进行分部门、分类别，归类总结，制定了若干医疗管理工作制度，再次更新了《xx州人民医院制度汇编》，基本覆盖了全院的工作流程。

为医疗质量与安全工作的深入开展奠定了良好的基础。

通过不定期督导检查发现，医务人员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善。

（二）学习、活动情况坚持业务学习，规范治疗技术室我院提高医疗质量与安全的主要方式。

我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及医院进修学习，增强了第 2 页共 7 页我院诊疗技术水平，提高了医疗安全。

（三）医疗质量与安全检查医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理及医疗安全，全面提高医疗服务质量、提高从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务。

我院自开展“创建三级医院”后，医疗质量管理委员会小组按照相关规章制度不定期的对科室进行督导检查。

医疗质量检查分析总结

医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。

但是在检查中也发现了许多问题。

本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下：一、存在的问题：1、个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。

2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。

大病历首页缺乏患者签名认可。

确诊诊断、补充诊断不及时。

3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。

辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。

到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。

4、三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。

上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。

5、上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。

6、运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手签名，要等到出院时才补签字。

另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象。

二、整改措施1、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。

2、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。

第一季度医疗质量管理分析报告 PPT

十、抗生素使用情况
第一季度门急诊共统计处方46462张，其中门诊处方38812张、其中使用抗菌药处方10767张、抗菌药物使用率27.74%；急诊处方7650张、使用抗菌药处方2974张、抗菌药物使用率40.86%；卫生部2012抗菌药物专项整治方案中要求门诊患者抗菌药物使用率要求不超过20%，急诊患者抗菌药物使用率不超过40%，我院门急诊患者抗菌药物使用率均需进一步控制。本次统计住院病历 4163份，使用抗菌药物2908份，抗菌药物使用率69.64%；卫生部2012年专项整治方案中要求住院患者抗菌药物使用率不超过60%，我院这项指标有待进一步控制。具体如下：
1、使用编辑模式，书写病程记录，且未按时完成书写。
4月29日病程记录，是在5月2日完成记录书写的。
使用编辑模式，书写病程记录，且未按时完成书写。
查阅当天为5月14日，5月11日病程记录未书写，
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4月25日出院，但病程记录和出院记录是在出院第十天5月5日才记录的。
2、病历内涵存在具体问题：
一、2018年第一季度诊治疾病情况
• 2018年第一季度全院共诊455种疾病、出院4184人次。
2018年第一季度全院诊治疾病种类排名
2018年第一季度全院共诊治455类疾病，占据前20位疾病种类如下：
二、2018年第一季度开展手术种类情况
2018年第一季度全院共开展206种手术，948台手术。
• 1、1-3月心电图室、放射科、检验科、超声室向临床科室报告危急值共计430项，其中195项报告到住院部临床科室，235项报告到各门（急）诊诊断室，无危急值漏报情况，全院危急值报告率100%。
• 2、医技科室上报到住院部病区195项危急值，其中病区10项危急值漏登记。上报到门、急诊科室项

2017年第一季度医疗类不良事件汇总分析

2015年第一季度医疗类不良事件汇总分析医务科第一季度参照“三甲”评审细则中医疗（安全）不良事件条款，下达到各科室对医疗（安全）不良事件条款的相关检查我们发现以下问题：1、我们的医务人员对医疗安全（不良）事件的概念不清楚、知晓率较低。

2、医疗安全（不良）事件的报告制度我们以前做的不好，对于重大的医疗事故我们都知道上报，往往能够上报医务科、分管领导、院领导。

但对于一些三级、四级事件，我们上报的不好，不愿意上报，甚至不知道上报的重要性.3、部分科室内的医疗安全（不良）事件登记本填写不全。

4、部分科室没有对医疗安全（不良）事件进行分析总结。

2015年一季度我院共上报不良事件53例，其中医疗事件12例。

具体如下表：现医务科将2015年第一季度12例医疗类不良事件做汇总分析。

1、数据分析：2015年第一季度医疗类不良事件科室分布情况00.511.522.533.5骨一科骨二科胃肠外科外二科泌尿外科妇产科急诊科I C U放射科2015年第一季度医疗类不良事件分级情况分析第一季度上报的医疗类不良事件的原因可能与如下因素有关：1、沟通不够，责任心不强，与病人沟通缺少语言艺术，术前谈话时应对可能出现的问题做出详细解读：有一些医务人员缺乏与患者沟通的能力，说话缺少艺术和技巧，对病人咨询的回答过于绝对，一旦不能达到病人或亲属所期望的，往往容易造成医疗安全不良事件甚至医疗纠纷。

2、违反规章制度和操作常规：一些医务人员不认真执行医疗规章制度，尤其是核心制度，对医疗技术操作常规不熟悉，医疗工作中不细心、不严谨、不虚心、基础不牢、导致诊疗和护理中的差错造成医疗安全不良事件甚至医疗纠纷。

3、对患者的病情评估、包括术前、术后病人情况评估不足。

4、针对术后的一些并发症未做好详细及全面的解释工作。

改进措施（action）针对2015年度第一季度医疗类不良事件汇总分析提出以下整改措施及要求：1、各科室应加强不良事件相关知识的培训及学习，医疗安全（不良）事件相关知识就做到人人知晓。

2017年第一季度不良事件总结分析

2017年第一季度不良事件总结分析为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，经过几个月的监管，不良事件的上报工作得到了很好的落实，现将2017年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。

一、总体情况：（1）、2017年第一季度共收到医疗安全不良事件报告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。

（2）、2017年第一季度各科室不良事件上报情况：影像中心2例、北院急诊2例、供应室3例、老年病科8例、肾内科8例、新院ICU13例、新院手术室2例、中医科5例、呼吸一科2例、康复科1例、肿瘤科3例、心内科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、产科4例、泌尿外科1例、心胸外科1例、普外二科1例、儿科10例、普内科2例、普外三科2例、骨三科2例、内分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化内科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如图：（3）、2017年第一季度不良事件分类如下：管路事件18例、治疗错误事件6例、信息传递错误事件4例、输血输液事件16例、跌倒事件10例、医疗处置事件6例、药物事件22例、设备事件4例、公共设施事件3例、烧烫伤事件5例、基础护理事件5例、其他事件21例；如图：二、医疗安全不良事件分析：1、整体不良事件上报平均每月40例，符合每百张床位应至少≥10例。

2、内科系统上报例数多于外科系统。

3、上报不良事件的类型主要集中于药物事件、管路事件和输血输液事件等。

针对药物事件发生主要是由于用药用法用量错误或部分用药因人而产生的不可避免的不良反应；管路事件主要涉及拔管事件，这主要是由于医护人员的责任心不强，巡视少，基础护理不到位；输血输液事件主要是输血输液过程中产生的过敏等不良反应，主要由于各种输血输液的适应症及应对措施掌握不全面。

医疗质量评价【范本模板】

医疗质量评价医疗质量检查评价分析今年门诊256878（上年431690人次）,同比增长％,急诊21506(上年18672人次），同比增长%,出院病人数为9564(上年14847）人次、同比增长％；病床使用率为91。

98%，同比下降；，病床数504张(上年504张）；平均住院天数(上年6.4天)、同比减少天;手术例数为3010（上年5064)例，同比增长%;各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高:其中：放射检查34535（21251）人次，阳性率为60。

53（73。

4％）；CT检查25706（21219)人次，阳性率为56.69(73.1％)；心电图检查14500（11681)人次，B超检查42680（23801）人次，阳性率78。

21（77。

0%）；临床检验56706人次；今年我院服务理念明显改善了，同时了加强医患沟通,促进了医患关系的和谐发展，医患矛盾减少,医疗纠纷下降，加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作使得我院医疗质量总体水平提高,效率提高。

各项质量指标达标，病床增加。

说明我院医疗质量持续提升。

2、医疗质量全院总的来说，医疗质量较上年有好转，但也有不足,主要是个边科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致；病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。

3、服务(1）加强医患沟通，构建和谐医患关系加强医患沟通建设，把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中.（2）找缺陷，抓整改，提高病人满意度医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈,随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。

(3）医患矛盾减少，医疗纠纷下降四、本年度度主要存在的缺陷1、依法执业：部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时,在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理不严格情况。

2017年1-6月不良事件分析(2017.7.8)

为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，更好的保障安全，减少不良事件的发生，确保患者安全，现将我院2017年1-6月不良事件报告统计分析如下：2017年从1月至6月，共发生护理不良事件11类，57例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、暴力危险。

一、2017年上半年全院不良事件汇总2017年全院1-6月不良事件类别统图一：我院上半年不良事件类别共11类，57例。

其中跌倒/坠床26例，占总例数的45.6%；暴力危险20例，占总例数的35.1%；出走1例，占总例数的1.8%；10 20 30 26201 1 1 31 1 1 1 1 45.6% 35.1% 1.8% 1.8% 1.8% 5.3% 1.8% 1.8% 1.8% 1.8% 1.8%例数百分比烫伤1例，占总例数的1.8%；碰伤1例，占总例数的1.8%；医嘱下达错误3例，占总例数的5.3%；失火1例，占总例数的1.8%；吞食异物1例，占总例数的1.8%；噎食1例，占总例数的1.8%；医嘱执行漏缺1例，占总例数的1.8%；给药错误1例，占总例数的1.8%。

2017年全院1-6月不良事件科室分布图二：由上表（图二）可见1-6月不良事件中发生率最高的是慢性精神一科，共16例，占总例数的28.1%；其次是老年精神科，共15例，占总例数的26.3%;依次是急性精神科共9例，占总例数的15.8%；慢性精神二科6例，占总例数的10.5%；内外科3例，占总例数的5.3%；荣军科3例，占总例数的14.0%。

2017年全院1-6月不良事件等级统计2 4 6 8 10 12 14 16 1691563828.1%15.8%26.3%10.5%5.3%14.0%例数百分比图三：由上表（图三）可见，我院Ⅱ级不良事件共4例，占总例数的7.0%；Ⅲ级不良事件共46例，占总例数的80.7%；Ⅳ不良事件共7例，占总例数的12.3%。

2017年全院1-6月不良事件发生年龄统计图四：由上表（图四）可见，我院不良事件高发年龄段为50-69岁，共29例，10 20 30 40 50 Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级 44677.0%80.7%12.3%例数百分比5 10 15 20 25 30 15-29岁30-49岁50-69岁70-89岁6192979.8%31.1% 47.5%11.5% 例数百分比占高发年龄的47.5%；其次为30-49岁，共19例，占高发年龄的31.1%；70-89岁，共7例，占11.5%；15-29岁，共6例，占高发年龄的9.8%。

2017年医疗安全(不良)事件管理分析总结

2017年医疗安全(不良)事件管理分析总
结
医疗安全（不良）事件管理分析总结
2017年医疗安全（不良）事件上报3例，事件由五个临床科室报告。

报告及时、效果
明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。

一、事件统计分析
本年度合计上报3例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为临床科室，报告2例，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。

本年度发生的不良事件为IV级事件，均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。

医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。

二、事件原因分析
医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。

事件分析
1、知情同意事件、Ⅳ级，医师进行诊疗操作时，侵犯患者知情权，并未造成伤害，事
件发生后补签了知情同意书。

2、其他变乱、Ⅳ级，医师丢失了患者病历，无法了解既往诊治情况，及时给患者道歉。

自己给患者买病历本，记录当前治疗情况。

3、医疗处置事件、Ⅲ级，放射科医师阅片诊断时漏诊，耽误了患者病情，事后及时请
高年资医师复查该患者，出具正确报告。

三、整改意见
综合分析各项变乱，提出以下几点整改意见：
（一）、不良事件报告管理方面
1、科主任增强科内人员培训，负责完成每年不良变乱质控，在报告数量、质量上强化
指标；
2、医务科加强督导，鼓励科室上报；（二）不良变乱报告内容方面。

医疗质量管理办法2017

医疗质量管理办法2017医疗质量管理办法2017第一章　总则第一条　为了加强和规范医疗质量管理工作，提高医疗质量和服务水平，保障人民群众的生命健康安全，根据《中华人民共和国卫生与计划生育法》、《医疗事故处理条例》等相关法律、法规的规定，制定本办法。

第二条　本办法适用于全国范围内各类医疗机构的医疗活动，以及涉及医疗质量管理的其他相关单位和个人。

第二章　医疗质量管理的基本原则第三条　医疗质量管理应当坚持以人民为中心的发展思想，确保人民群众的生命安全和身体健康。

第四条　医疗质量管理应当全面推进，覆盖医疗活动的全过程，包括医疗服务的各个环节和环境。

第五条　医疗质量管理应当科学规范，根据医学发展和技术进步的要求，制定和完善相应的技术标准和规范。

第三章　医疗质量管理的组织机构和职责第六条　国家和地方应当建立医疗质量管理的组织机构，并明确相应的职责和权限。

第七条　医疗机构应当设立医疗质量管理部门，负责医疗质量管理的具体工作。

第八条　医疗质量管理的具体职责包括：制定医疗质量管理制度和规范，组织实施医疗质量评估和监测，开展医疗事故的调查和处理等。

第四章　医疗质量管理的内容和要求第九条　医疗质量管理的内容包括：医疗服务的质量标准、医疗技术的规范、医疗设备的管理、医疗卫生环境的卫生管理、医疗质量监测与评估等。

第十条　医疗质量管理的要求包括：医疗机构应当建立健全质量管理制度，依法设置质量管理岗位，加强质量管理人员的培训和考核等。

第十一条　医疗机构应当建立健全医疗事件报告和医疗事故处理制度，及时报告和处理医疗事故，保障患者合法权益的实现。

第五章　医疗质量管理的监督和检查第十二条　医疗质量管理的监督和检查工作应当由主管部门负责，可以委托有关专业机构进行监督和检查。

第十三条　主管部门和专业机构可以对医疗机构进行定期或不定期的监督和检查，对发现的问题进行整改和处罚。

第六章　附则第十四条　各级政府应当加大对医疗质量管理工作的支持力度，加强对医疗机构的指导和监督。