急进性肾小球肾炎

急进性肾小球肾炎

急进性肾小球肾炎是由不同病因引起的、以急性肾炎症状伴进行性肾功能不全为主要表现的一组临床综合征。其共同病理特征为广泛的肾小球囊内上皮细胞新月体形成，故又称新月体性肾炎或毛细血管外增生性肾小球肾炎，病程发展急剧，病情凶险，死亡率高。

该病在肾穿刺病儿中占2％-5％，发病年龄与急性肾炎不同，成人明显多于儿童，小儿中以年长儿为主，男性较多。有报道春夏季节发病较多。急进性肾小球肾炎有多种病因，一般将有肾外表现者或明确原发病者称为继发性急进性肾炎；病因不明者则称之为原发性急进性肾炎。本文重点介绍原发性急进性肾炎。

[入院评估]

(一)病史询问要点

1．前驱感染史该病半数以上有上呼吸道前驱感染史，其中仅少数呈典型链球菌感染，多数为病毒性呼吸道感染。少数病儿有结核杆菌抗原致敏史(结核感染史)，在应用利福平治疗的过程中发生本病。

2．起病情况可急骤起病，但多数病儿呈隐袭发病，发病后呈进行性加剧的趋势。

3．主要临床症状病初十分类似于急性肾炎，有浮肿、少尿、血尿、高血压等表现，两者难以区分，但该病少尿、血尿更为突出。

4．既往病史应询问有无患过急性肾炎等泌尿系统疾病史；病前有无其他疾病包括感染病史，从而鉴别是原发性的还是继发性的。

(二)体格检查要点

1．浮肿、高血压均与急性肾炎相似，如病情已处于快速进展期，

则在程度上急进性肾炎更为严重。

2．循环充血表现为明显气急、端坐呼吸、颈静脉充盈，双肺可闻及哮鸣音及肺底细湿罗音。心界增大，心率增快，有时呈奔马律，肝大并坚实感，胸腔积液及腹水征。

3．代谢性酸中毒表现为呼吸深而快，呼出的气体中常有酮味，精神委靡，嗜睡或烦躁不安，口唇呈樱桃红色。

4．电解质紊乱高钾血症时，表现有神经肌肉兴奋性降低，躯干和四肢肌肉无力，肌反射减弱或消失，心音减弱，心律失常。

5．注意检查系统性红斑狼疮(Su)、过敏性紫癜等疾病的肾外表现。

(三)分析门诊资料

1．尿常规可呈肉眼血尿，或镜下可见大量红细胞，常见红细胞管型及少量至中等量蛋白，尿中白细胞也常增多(>3万/ml，为中性粒细胞和单核细胞)，尿密度一般不降低。

2．血常规提示严重贫血，有时伴白细胞及血小板计数增多。若同时有C反应蛋白增高则提示急性炎症期，血沉明显加快。

3．血尿素氮、肌酐均增高。

4．可有代谢性酸中毒，高钾血症或其他电解质紊乱，这是由于肾功能不全所致。

(四)血清学检查

1．血

清补体测定血清补体多正常或增高，这有别于急性肾炎时血补体

水平下降。

2．免疫学检查血清抗GBM抗体测定，免疫复合物、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)或冷球蛋白测定。

3．血生化及血脂分析表现为肾病综合征者，有明显的低白蛋白血症及高胆固醇血症。

4．腹部X线平片及肾脏超声检查可见肾脏增大，或正常大小而轮廓整齐，但肾皮质与髓质交界不清(与肾水肿有关)。

5．有选择地进行乙肝病毒标志、抗双链DNA、抗Sm抗体、抗核糖核蛋白抗体(RNP)、抗组蛋白抗体测定以除外SLE等疾病。

6．经皮肾活检病理检查显示特征的肾小球囊壁层上皮细胞大量增生，形成新月体，严重者新月体可包绕整个肾小球，使囊腔完全阻塞，毛细血管被压缩，受累肾小球占50％-70％以上，甚至可达100％。

[病情分析l

(一)基本诊断

对以浮肿、少尿、高血压等急性肾炎症状起病，以严重的血尿、突出的少尿及进行性肾功能衰竭为特征表现的病儿应考虑本病。应尽早进行肾活检，其肾活检若显示50％以上肾小球有新月体形成，则可确诊。然而临床上，在起病早期，还未显示出病情进行性加剧的特点时，往往难以诊断，需与下列疾病相鉴别。

1．急性肾炎主要鉴别在于急性肾炎在病程1-2周后症状逐渐消退，4—6周尿常规检查正常，病程呈自限性。必要时，肾活检可显示特征性病理改变。

2．溶血性尿毒症综合征其特点为急性肾功能不全的同时有微血管损害性溶血性贫血和血小板减少，急性期症状迅速发展而在1-2个月内渐缓解。

3．肺出血-肾炎综合征该病多见于青年人，临床特点是咯血、呼吸困难、血尿和蛋白尿，有时可出现水肿、高血压、迅速出现肾功能衰竭。多数病儿先出现咳嗽、咯血及呼吸困难等肺炎症状，数日至数周后出现肾炎症状。肾活检证实肾小球基底膜内皮侧有线样免疫沉积物及大量新月体形成。

4．继发性急进性肾炎原有过敏性紫癜、系统性红斑狼疮及其他原发性肾小球疾病(系膜毛细血管性肾炎、IsA肾病、膜性肾病)。

二)免疫病理学分型

原发性急进性肾炎可由多种病因引起，根据发病机制及免疫病理检查结可分为三种类型。

三型急进性肾炎的主要特点

1.抗基底膜抗体型

免疫病理特点：IgG沿GBM线样沉积；光镜及电镜特点：肾小球炎症反应轻、无电子致密物；临床特点：见于20-30岁及50-70岁两个高峰年龄段，贫血较突出(小细胞性)。血清学特点：抗GBM抗体(+)；发生率：10％-30％

2.免疫复合物介导型(Ⅱ)

免疫病理特点：IgG及补体颗粒状沉积；光镜及电镜特点：严重

肾小球细胞增生及渗出，常伴广泛蛋白沉着及电子致密物；临床特点：肾病综合征较多见，有些病儿有前驱感染性疾病。血清学特点：循环免疫复合物(+)，冷球蛋白血症，低补体血症；发生率：>30％

3.微量免疫球蛋白沉积型(Ⅲ)

免疫病理特点：阴性或微量IgG沉积；光镜及电镜特点：肾小球节段性坏死，无蛋白沉着及电子致密物；临床特点：乏力、体重下降、发热及肌痛等全身症状较重，多见于中、老年人。血清学特点：抗中性粒细胞胞浆抗体(-)；发生率：较少见

[治疗计划]

(一)治疗原则

由于该病发展快，迅速恶化，早期诊断和及时合理的治疗极其重要。针对病程急性期和慢性期的主要矛盾，制定相应的治疗方案。

(二)治疗方法

1．一般治疗参见“急性肾炎和急性肾功能不全”。注意保护残存的肾功能，禁用对肾脏有损害的药物，积极防治感染。

2．急性期治疗本阶段的关键在于尽早诊断，充分治疗，及时给予针对免疫反应及炎症过程的强化抑制措施。

(1)冲击疗法目前可以采用的冲击疗法有两种：

1)甲基泼尼松龙冲击疗法：15-30mg/kg，溶于5％葡萄糖溶液150-250ml中，在1-2小时内静脉滴注，每日1次或隔日1次，连续6次为一个疗程。随后以泼尼松2mg/(kg.d)隔日顿服继续治疗。本治疗方案应该用于血肌酐低于70.2umol/L(<8mg/dl)时，过晚则影响疗效。上述冲击疗法比单纯口服泼尼松及免疫抑制剂疗效明显提高。有报道，Ⅱ、Ⅲ型病儿70％可以免于透析，维持正常肾功能，疗效可维持两年以上，但对I型效果不明显。

2)大剂量环磷酰胺冲击疗法：500-750mg/(m2.次)，每月1次，共6-12个月，其后口服泼尼松2mg/(kg.d)，隔日顿服，逐渐减量。