小儿急性肾小球肾炎的诊断治疗

小儿急性肾小球肾炎的诊断治疗

急性肾小球肾炎简称急性肾炎，广义上系指临床上表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿，肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病，故又称为急性肾炎综合征，可有多种病因引起，概括之可为感染性与非感染型，感染性分为急性链球菌感染后肾炎和急性非链球菌感染后肾炎，在儿童时期，绝大多数为急性链球菌感染后肾炎。

诊断要点

一、临床表现

1．前驱表现和前驱期90%病例发病前1～3周常有链球菌感染史，以呼吸道及皮肤感染为主。

2．典型临床表现

（1）水肿。常为最先出现的症状，轻者仅眼睑水肿，颜面水肿，晨起重，重者波及全身，少数可有胸水腹水，急性肾炎水肿压之不可凹。

（2）尿量减少。可有少尿或无尿。

（3）血尿几乎100%的患儿有镜下血尿，50%～70%患儿疾病初期可出现肉眼血尿，通常肉眼血尿1～2周后转为镜下血尿，少数持续3～4周。

（4）蛋白尿。程度不等，约20%达肾病水平的蛋白尿。

（5）高血压。约30%～80%的病例有高血压，因水钠潴留血容量扩大所致，常在起病1～2周内发生，大多1～2周后随着利尿消肿

降至正常。

3．严重临床表现少数病例除上述典型临床表现外，于疾病早期（2周内）出现以下一项或多项严重临床表现。

（1）严重循环充血。由于水钠潴留、血容量增加，循环负荷过重所致，表现为循环充血、心力衰竭，直至肺水肿。多发生在肾炎起病后1～2周内，有气急。不能平卧，胸闷、咳嗽、肺底湿啰音，肝大压痛等左右心衰表现。

（2）高血压脑病。血压多在150～160/100～110mmHg以上，表现为剧烈头痛、频繁呕吐、视力障碍，眼花、复视、暂时性黑蒙，嗜睡、烦躁，严重者出现惊厥、昏迷、脑疝。血压超过140/90mmHg，并伴视力障碍、惊厥及昏迷三项之一即可诊断。

（3）急性肾衰竭。表现水肿加重、少尿或无尿、暂时性氮质血症、血肌酐升高、高血钾和代谢性酸中毒，一般持续3～5d或一周以上，此后尿量增加，症状消失，肾功能逐渐恢复。

4．非典型临床表现（非典型病例）

（1）无症状性肾小球肾炎。仅有镜下血尿甚至尿检正常，和（或）仅有C3降低，6～8周后恢复正常。

（2）肾外症状性急性肾炎。临床有水肿、高血压、甚至有严重循环充血及高血压脑病，但尿改变轻微或尿常规检查正常，但有链球菌感染证据和血补体C3急性期降低，6～8周恢复的典型变化。

（3）水肿和蛋白尿突出似肾病综合征，可有低蛋白血症、高脂血症和凹陷性水肿，易误诊为肾炎型肾病综合征。

二、辅助检查

1．尿液检查尿红细胞增多，多为肾小球源性血尿，严重变形红细胞，利用袢利尿剂可暂时为非肾小球性红细胞，尿蛋白多为+～++，尿蛋白为非选择性，可见多种管型（红细胞透明或透明管型、颗粒管型），疾病早期可有白细胞和上皮细胞。尿常规一般在4～8周内大致恢复正常。

2．血液检查常见轻度贫血，白细胞计数轻度升高或正常，红细胞沉淀率（ESR）多轻度增快，2～3个月渐恢复正常。血补体C3水平下降是诊断急性肾炎的关键指标，90%左后病例病程早期血清C3明显降低，多于6～8周恢复正常，血清球蛋白和IgG水平增高。血肾功能和电解质检查一般均为正常，有急性肾功能不全时血肾功能和电解质出现异常。可见一过性氮质血症，血尿素氮、肌酐增高，还可见高血钾及代谢性酸中毒。

3．链球菌感染的证据

（1）抗链球菌溶血素“O”（ASO）测定50%～70%病例ASO升高，通常于链球菌感染后2～3周出现，3～5周滴度达到高峰，50%患儿半年内恢复正常。

（2）抗脱氧核糖核酸B、抗透明质酸酶和抗双磷酸吡啶核苷酸的测定，前二者在脓皮病引起的急性肾炎中阳性率高于ASO，后者在咽部感染后引起的急性肾炎中阳性率较高，2～3周后复查，若滴度升高更具有诊断价值。

4．其他检查肾脏超声波检查常示双肾正常或弥漫性肿大，X

线可见肺纹理增粗，胸腔积液和心影轻度增大，EGG示低电压、T波低平倒置、ST段下移或心律失常等。

5．肾穿刺活检通常不需要。典型病理为弥漫性毛细血管内增生性肾炎，适用于非典型病例诊断困难或病情迁延不愈、考虑急进性肾小球肾炎的患儿。

三、鉴别诊断需与非链球菌感染后肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎急性发作、IgA肾病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙型肝炎相关性肾炎等疾病鉴别，尿蛋白显著者需与肾病综合征鉴别。

治疗原则

本病为自限性疾病，无特异性治疗方法，以对症治疗为主，治疗措施以纠正病理生理变化及生化异常、防止急性期并发症、保护肾功能为目的。

一、一般治疗①急性期应卧床休息2～3周，至水肿消退、肉眼血尿消失、血压正常，血沉正常方可逐步增加室内活动量，2个月后如无临床症状，尿常规基本正常，则可开始半日上学，逐步增加到全日上学，但3个月避免过度体力活动；②有水肿、高血压者限盐，氮质血症时优质低蛋白饮食，可按0.5g/kg计算。尿少且水肿者宜限制液体入量，记24h出入量。

二、抗感染治疗针对原发感染灶治疗，选用青霉素，5～10万U/kg/d疗程10～14d。

三、对症治疗

1．利尿酌情选用下列一种或多种利尿药：①氢氯噻嗪：控制

水盐入量仍水肿、少尿者1～2mg/（kg·d），分2～3次口服；②呋塞米：前者无效时，口服2～5mg/（kg·d），或静脉注射1～2mg/kg．次，每日1～2次。

2．降血压通过休息，控制水盐摄入，利尿后血压仍高者：①钙通道阻滞剂：硝苯地平，起始剂量0.25mg/（kg·d）最大剂量1mg/（kg·d），分3次舌下含服；②血管紧张素转换酶抑制剂：一般选用卡托普利（开博通），起始剂量0.3～0.5mg/（kg·d），最大剂量5～6mg/（kg·d），分3次口服，与硝苯地平交替使用降压效果更佳。一般血压降至正常24～48h后即可停药，持续性高血压并不多见。

3．重症病例治疗

（1）高血压脑病。①控制血压：硝普钠，肺水肿者尤其适宜，滴注后数十秒即起效，但维持时间短，必须静点，5～20mg溶于10%葡萄糖溶液中，以1μg/kg·min速度滴注开始，根据血压调整滴速，不可超过8μg/kg·min，注意新鲜配制，输液时避光；②止惊：地西泮每次0.3mg/kg，总量不超过10mg，静脉注射，或给予苯巴比妥钠，水合氯醛处理等；③利尿剂：降颅压，防止脑水肿；④吸氧，保持呼吸道通畅，必要时吸痰。

（2）严重循环充血。重点在于纠正水钠潴留、恢复血容量，硝普钠或酚妥拉明减轻心脏前后负荷。

（3）急性肾衰竭。

4．一般不适用激素治疗有严重少尿、无尿，高度循环充血状态、不可控制的高血压患儿可使用透析治疗。