病例分析部分——传染病

病例分析部分——传染病

考纲要求：病毒性肝炎（甲、乙、丙★）、细菌性痢疾、艾滋病★、流行性脑膜脊髓炎★。技能不考，但笔试要求的。

结核性脑膜炎、乙脑，可以写在鉴别诊断中。

工具箱——传染科常用检查项目

一般常规检查血常规，生化（肝肾功能、血糖、血氨、电解质），凝血，血气，粪便常规、粪隐血试验，尿常规

肿瘤标记物甲胎蛋白AFP 流式细胞仪CD4＋细胞计数

病原学检查血

HAV、HBV、HCV检查、自身免疫性肝炎相关检查、HIV RNA，肠道病毒，瘀点涂片

粪便粪便找虫卵、细菌培养、阿米巴滋养体

脑脊液脑脊液常规、生化、病原学检查

心电图检查-

影像学检查胸部X线片，头颅CT/MRI检查工具箱——传染科治疗原则

一般治疗注意休息（避免过度疲劳）、避免使用损害肝脏的药物、避免饮酒、注意饮食、维持水电解质平衡

病因治疗病毒性肝

炎

抗病毒

痢疾首选氟喹诺酮（根据药敏调整）、消化道隔离至粪培养连续两次阴性HIV 抗HIV治疗（鸡尾酒疗法），SMZ抗PCP，抗真菌治疗

流脑大剂量青霉素、三代头孢（头孢曲松）

对症治疗腹水限钠、利尿、输注白蛋白，穿刺抽液保肝保肝利胆、降酶、退黄

高颅压降低颅内压

支持治疗病毒性肝炎

一、诊断公式

甲型病毒性肝炎＝发热＋HAV（＋）＋粪口传播＋乏力纳差

乙型病毒性肝炎＝发热＋HBV（＋）＋母婴传播＋乏力纳差

丙型病毒性肝炎＝发热＋HCV（＋）＋血液传播＋乏力纳差

二、病毒性肝炎的确诊依据

1.甲型肝炎有以下任何一项可确诊为HAV近期感染：

1）血清抗HAV-IgM阳性

2）病程中抗HAV-IgG有四倍以上增长

3）粪便中检查HAV颗粒、抗原或HAV-RNA

4）血清中检测出HAV-RNA

2.乙型肝炎有以下任何一项阳性者可诊断为HBV感染：——注意考试中可能考察急性乙肝

1）血清HBsAg阳性

2）血清HBV-DNA阳性

3）血清抗HBc-IgM阳性

4）肝内HBcAg或HBsAg阳性，或HBV-DNA阳性。

3.丙型肝炎临床表现为急性或慢性肝炎，血清HCV-RNA或抗HCV阳性。

例1 男性，18岁。发热、乏力、厌油腻食物2周，皮肤、巩膜黄染1周。

患者2周前无明显诱因出现乏力、厌油腻食物、食欲减退、恶心，发热，体温最高38.3℃，服用退热药2天后体温恢复正常。有时感右上腹部不适，无畏寒、寒战，无皮肤瘙痒，无咳嗽、咳痰。一周前家人发现其皮肤和巩膜发黄，尿色加深，呈浓茶水样。发病以来睡眠稍差，大便正常，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。1个月前曾在“大排档”生食海鲜。无输血史，无疫区居住、旅行史，无慢性肝病家族史。

查体：T 36.7℃ P 82次/分 R 18次/分 BP 120/80mmHg。皮肤和巩膜黄染，未见皮疹和出血点，无肝掌和蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺检查未见异常。腹平软，肝肋下3cm，质软，压痛（＋），肝区叩击痛（＋），脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。

实验室检查：肝功能：ALT 425U/L，AST 160U/L，TBil 129μmol/L，DBil 92μmol/L，ALB 45g/L。血常规 Hb 126g/L，WBC 5.2x109/L，N 0.65，L 0.30，PLT 200x109/L。尿胆红素（＋），尿胆原（＋）。抗HAV-IgG和抗HAV-IgM均（＋）。

一、初步诊断3分

急性甲型黄疸型肝炎（仅答“甲型病毒性肝炎”得2分）3分

二、诊断依据6分

1.1个月前有生食海鲜史，急性病程，既往体健。1分

2.症状：有乏力、厌油腻食物、恶心伴发热、右上腹不适、尿呈浓茶水样。 1.5分

3.查体：皮肤、巩膜黄染，肝大，肝压痛和叩击痛（＋）。 1.5分

4.实验室检查：转氨酶、总胆红素及直接胆红素升高，尿胆红素（＋），尿胆原（＋）。抗HAV-IgG

和抗HAV-IgM 均（＋）。 2 分

三、鉴别诊断4分

1.其他类型病毒性肝炎（乙肝、丙肝、戊肝） 1.5分

2.梗阻性黄疸 1.5分

3.溶血性黄疸1分

四、进一步检查5分

1.网织红细胞，肾功能，血电解质。1分

2.凝血功能。1分

3.乙、丙、戊型肝炎病毒免疫标志物。 1.5分

4.腹部B超。 1.5分

五、治疗原则4分

1.注意休息，清淡、高热量优质蛋白饮食，避免应用肝损害药物。 1.5分

2.保肝、降酶、退黄治疗。 2.5分

例2 男性，35岁。乏力、纳差、恶心2周。

患者2周前无明显诱因出现乏力，伴纳差、恶心、厌油腻饮食，食量约为平时一半，时有呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，无发热、头痛、腹痛、腹泻。发病以来，精神欠佳，睡眠稍差，小便呈浓茶色，大便正常，体重较前略有下降（具体未测）。近期无服药史。无烟酒嗜好。

查体：T 36.2℃ P 78次/分 R 18次/分 BP 126/76mmHg。神志清，精神欠佳。全身皮肤黏膜轻度黄染，未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜轻度黄染。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（＋），移动性浊音（-），双下肢无水肿。

实验室检查：血常规正常，ALT 730U/L，AST 380U/L，TBil 152μmol/L，Dbil 84μmol/L，TP 80g/L，ALB 45g/L。血HBsAg（＋）。AFP 98ng/ml。

一、初步诊断 4分

急性乙型病毒性肝炎（仅答“病毒性肝炎”得2分） 4分

二、诊断依据 5分

1.青年患者，急性病程，无服药史。 0.5分

2.乏力、纳差、恶心、呕吐、厌油食、小便呈浓茶样。 1.5分

3.全身皮肤黏膜及巩膜轻度黄染，肝区叩击痛阳性。 1分

4.实验室检查：转氨酶及胆红素升高。血HBsAg（＋）。 2分

三、鉴别诊断 4分

1.其他类型病毒性肝炎 2分

2.梗阻性黄疸（如胆石病） 2分

四、进一步检查 5分

1.凝血功能、尿常规、粪常规检查。 1分

2.其它病毒性肝炎免疫标记物及CMV，EBV标记物。1.5分

3.HBV-DNA检查。 1分

4.腹部B超检查。 0.5分

5.必要时进行肝穿刺活检。 1分

五、治疗原则 4分

1.注意休息，清淡饮食，避免应用肝损害药物。1.5分

2.保肝、降酶、退黄等对症治疗。 1.5分

3.抗病毒治疗。 1分

细菌性痢疾

一、诊断公式

细菌性痢疾＝不洁饮食＋左下腹疼痛＋脓血便＋里急后重

二、流行病学及临床表现