高血压抗动脉粥样硬化治疗

动脉粥样硬化的病理改变
病变严重 管腔明显狭窄 严重的劳力型心绞痛
病变不稳定 斑块破裂、血栓形成 急性冠脉综合征
冠状动脉阻塞时发生心肌梗死
阻塞部位
梗死范围
动脉粥样硬化是无处不在的“不定时炸弹” 动脉粥样硬化是无处不在的“不定时炸弹”
缺血性卒中
动脉粥样硬化具有全身 动脉粥样硬化具有全身 广泛存在的特点 广泛存在的特点
ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀， ：降压基础上联合阿托伐他汀， 进一步显著降低冠心病事件36% 进一步显著降低冠心病事件
在单纯降压降低冠心病事件10%的基础上，加用阿托伐他汀10mg，进一步 的基础上，加用阿托伐他汀 在单纯降压降低冠心病事件 的基础上 ， 显著降低冠心病事件36%，突破了冠心病的获益不足的瓶颈。该研究由于获 显著降低冠心病事件 ，突破了冠心病的获益不足的瓶颈。 益显著，提前近2年结束 年结束。 益显著，提前近 年结束。
BPLA 对于新的降压药，尤其是某些特定的联合治疗方案，尚缺 乏其终点研究的数据 传统治疗未能带来预期的预防CHD的获益 LLA 为了预防CHD，有必要关注多种危险因素 高血压患者，特别是中危患者，尚缺乏其降脂治疗获益的 数据
ASCOT研究设计： 研究设计： 研究设计 针对高血压合并至少3项危险因素的患者 针对高血压合并至少 项危险因素的患者
“SHAO 100”
高血压患者是否合并≥3个危险因素： 高血压患者是否合并 个危险因素： 个危险因素
吸烟(Smoking) 吸烟 早发缺血性心血管病家族史(Family History);低HDL-C 早发缺血性心血管病家族史 低 年龄(Age)：男≥45岁，女≥55岁 年龄 ： 岁 岁 肥胖(Obesity) 肥胖
依据指南， 依据指南，确定高血压患者的治疗目标值
ESH/ESC 高血压防治指南 (2007) 中国成人血脂异常防治指南 病人类型 高血压＋糖尿病 高血压＋ 高血压＋ 个危险因素 高血压＋≥3个危险因素 高血压＋ 个危险因素 高血压＋1个危险因素
危险因素包括： 危险因素包括： 年龄（ 吸烟、 年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史（男<55岁、女<65岁） 岁 岁）、吸烟 肥胖、早发冠心病家族史（ 岁 岁
在单纯降压降低冠心病事件10%的基础上，加用阿托伐他汀10mg，进一步 的基础上，加用阿托伐他汀 在单纯降压降低冠心病事件 的基础上 ， 显著降低冠心病事件36%，突破了冠心病的获益不足的瓶颈。该研究由于获 显著降低冠心病事件 ，突破了冠心病的获益不足的瓶颈。 益显著，提前近2年结束 年结束。 益显著，提前近 年结束。
Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564
他汀通过多种途径抗动脉粥样硬化
↓ 血凝 ↓ 血小板活化 ↑ 内皮祖细胞数目
降LDL-C
＋
↑ 内皮功能 ↑ NO 生物活性 ↓ 活性氧
↓ 胶原的作用 ↓ 金属基质蛋白酶
↓ AT1 受体 ↓ 巨噬细胞 ↓ 炎症 ↓ 免疫调节 ↓ 内皮素 ↓ 血管平滑肌细胞增殖
Circulation. 2004;110:1061-1068
高血压患者中 针对动脉粥样硬化的治疗极为重要
致力于减少高血压患者的血管并发 应当给予多方面的干预， 症，应当给予多方面的干预，以延缓或 抑制动脉粥样硬化的发展。 抑制动脉粥样硬化的发展。
Circulation 1991;84[suppl VII :VI-2-VI-16
是否达到LDL-C<100mg/dL(2.6mmol/L)的目标值 是否达到 的目标值
中华心血管病杂志 2007年5月第5期390-413页
多达一契合新的治疗理念应运而生
(5/10mg)
欧洲最大规模的高血压研究
ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀， ：降压基础上联合阿托伐他汀， 进一步显著降低冠心病事件36% 进一步显著降低冠心病事件
2007年 《中国成人血脂异常防治指南》 年 中国成人血脂异常防治指南》
冠心病及其等危险症
稳定型冠心病
稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的隐匿性心 肌梗死或心肌缺血 冠脉介入及冠脉手术后 患者
冠心病等危症
有临床表现的冠脉以外动脉的 动脉粥样硬化 糖尿病 BP≧140/90mmHg或正在接 ≧ 或正在接 受降血压药物治疗合并≧ 项心 受降血压药物治疗合并≧3项心 血管病危险因素者
19,257 名 高血压患者 ASCOT-BPLA 5.5年后终止 年后终止 阿替洛尔 ±苄氟噻嗪
氨氯地平 ±培哚普利
PROBE 设计
10,305名患者
TC ≤ 6.5 mmol/L (250 mg/dL)
ASCOT-LLA 3.3年后终止 年后终止 安慰剂
阿托伐他汀 10 mg
双盲
研究者发起的多国随机对照研究
心衰
0 -10 风险降低 (%) -20
卒中
CVD死亡 死亡
CHD事件 事件
-16 -21
-30 -40 -50 -60
-38 -52
他汀是抗动脉粥样硬化治疗的基石
在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面， 动脉粥样硬化血管疾病的处理方面， 的处理方面 他汀类药减少主要血管事件， 他汀类药减少主要血管事件， 如死亡、 如死亡、心肌梗死和中风的疗效 超越所有其他类的药物。 已超越所有其他类的药物。
4 主要终点事件发生率 (%) 降压药＋安慰剂， 降压药＋安慰剂，LDL-C 133→126mg/dL 降压药＋阿托伐他汀， 降压药＋阿托伐他汀，LDL-C 133 → 90mg/dL 3
36%
2
1 P=0.0005 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5(年) 年
主要终点： 主要终点：非致死性心肌梗死和致死性冠心病 Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58
针对动脉粥样硬化的治疗， 针对动脉粥样硬化的治疗， 对高血压患者极为重要
高血压在动脉粥样硬化发病机制中的作用
单核细胞
脂蛋白与血管壁 的接触时间↑ 的接触时间 内皮通透性↑ 内皮通透性
oxLDL
巨噬细胞
内皮依赖的血 管舒张性↓ 管舒张性 LDL穿透性 穿透性↑ 穿透性
高血压患者动脉粥样硬化发生率更高
PDAY研究 (Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study) 研究 全球 个国家的 个临床中心 全球15个国家的 个国家的18个临床中心 1277名因外伤死亡人群（年龄15-34岁）的尸检报告 名因外伤死亡人群（年龄 岁 名因外伤死亡人群
冠心病
外周动脉疾病
尸检研究提示： 尸检研究提示： 动脉粥样硬化是伴随一生的风险
中国人冠脉粥样硬化发生率（ 中国人冠脉粥样硬化发生率（1983年） 年
(%) 100
87 100 95 90
15-39岁中国人冠脉和主动脉 型 岁中国人冠脉和主动脉III型 岁中国人冠脉和主动脉 动脉粥样硬化发生率（2000年） 动脉粥样硬化发生率（ 年
高血压 血压正常
发生动脉粥样硬化的百分比
60 50 40 30 20 10 0
P<0.001 P<0.001
P<0.001
胸主动脉 腹主动脉 右冠状动脉
Prevention and Control (2005) 1, 3–15
降压治疗： 降压治疗：冠心病的获益存在不足
收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低 或舒张压降低5-6mmHg 收缩压降低 或舒张压降低
2007年 《中国成人血脂异常防治指南》 年 中国成人血脂异常防治指南》
根据高血压合并的危险因素评估危险程度
TC 200-239mg/dl LDL-C 130-159mg/dl 无高血压且其他危险因 素数<3 素数 高血压或其他 高血压或其他 危险因素数≥ 危险因素数≥3 高血压且其他 高血压且其他 危险因素数≥ 危险因素数≥ 1 冠心病及其等危症* 冠心病及其等危症 低危 TC≥240mg/dl ≥ LDL-C ≥160mg/dl 低危
高血压抗动脉粥样硬化治疗策略
北京协和医院心脏内科 张抒扬
心脑血管病： 心脑血管病：中国最主要的死亡原因
脑血管病 冠心病 糖尿病
2006年中国慢性病报告
动脉粥样硬化的发生和发展
泡沫 细胞 脂质 条纹 中间阶 段损伤
动脉粥 样硬化
纤维斑块 管腔狭窄
斑块破裂 血栓形成
内皮功能不全
从十几岁开始 从30岁开始 岁开始 从40岁开始 岁开始
ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀， ：降压基础上联合阿托伐他汀， 脑卒中也进一步显著下降27% 脑卒中也进一步显著下降
在单纯降压降低脑卒中事件23%的基础上，加用阿托伐他汀10mg，还进一步显 的基础上，加用阿托伐他汀 在单纯降压降低脑卒中事件 的基础上 ， 进一步显 著降低脑卒中事件27% 著降低脑卒中事件
(%) 45 34%
80 60 40
58
74
30
50 43 37 21 40
27%
15 20 0
10
40-
50-
60-
70-
80-
岁 90- (岁)
0
主动脉
冠状动脉
Yu-lu Zhao et al J Hong Kong College of Cardiol 2000,8: 77 Collaboration group.Chinese J Pathology 1983, 12(2):81
累积发事件生率 (%)
4.0
36%
LLA研究结束 研究结束
3.0
36% *
2.0
1.0
HR=0.64 (p<0.001)
0.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0
年
高血压治疗策略： 高血压治疗策略： 降压+抗动脉粥样硬化 降压 抗动脉粥样硬化
建立抗动脉粥样硬化的高血压治疗策略
他汀是抗动脉粥样硬化的基石 对高血压合并危险因素的患者，应在降压的基 对高血压合并危险因素的患者， 础上联合他汀治疗 根据危险程度确定不同的治疗目标值
他汀能稳定/逆转动脉粥样硬化斑块 他汀能稳定 逆转动脉粥样硬化斑块
进展
10 5 0 -5 -10 -15
8.7 阿托伐他汀 n=24 常规治疗组 n=24
与基线比显著进展 P=0.0276
斑块体积变化百分比（ ） 斑块体积变化百分比（%）
-13.1
p＜0.0001 ＜
逆转
-20
与基线比显著逆转 P＜0.0001 ＜
Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58
ASCOT-LLA延长期研究： 延长期研究： 延长期研究 尽早开始他汀治疗， 尽早开始他汀治疗，获益更早更多
降压药＋阿托伐他汀 降压药＋阿托伐他汀10mg 降压药＋ 降压药＋安慰剂 5.0 LLA延长期结束 延长期结束
3 卒中事件累计发生率(%) 卒中事件累计发生率(%) 降压药＋安慰剂， 降压药＋安慰剂，LDL-C 133→126mg/dL 降压药＋阿托伐他汀， 降压药＋阿托伐他汀，LDL-C 133 → 90mg/dL
27%
2
1 P=0.0236 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5(年) 年
高血压的治疗目标
高血压的治疗目的不是降低血压本 身，而是最大程度的降低心脑血管疾病 而是最大程度的降低心脑血管疾病 的总体危险。 的总体危险。
—2007《欧洲高血压防治指南》 《欧洲高血压防治指南》
ASCOT研究证实：降压基础上加用 研究证实： 研究证实 他汀， 他汀，更多降低心脑血管事件
ASCOT研究设计的理论基础 研究设计的理论基础
血压治疗目标值 mmHg
LDL-C治疗目标值 治疗目标值 mg/dL (mmol/L)
<130/80 <130/80 <140/90
<100 (2.6) <100 (2.6) <130 (3.4)
European Heart Journal 2007 人民卫生出版社
高血压合并危险因素的患者， 高血压合并危险因素的患者，需积极降胆固醇
低危
中危
中危
高危
高危
高危** 高危
* 有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件 年风险 有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件10年风险 年风险>20%为 为 冠心病等危症。 冠心病等危症。 ** 急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危。 急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危。 .
平滑肌细 胞和胶原 栓塞 出血
主要为脂肪积聚
Pepine, CJ, Am J Card,脉粥样硬化病变的形成：LDL沉积、氧化 沉积
血液
LDL
动脉壁 ox-LDL
脂质条纹的形成
单核细胞
泡沫细胞
纤维帽形成
纤维组织 血小板
SMC迁移 迁移
成熟粥样瘤
坏死核心