记24小时出入量、护理文书书写规范ppt课件
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记24小时出入量、护理文书书写规范
护理文书书写
意义
· 法律依据
2
原则
客观、真实、准确、及时、完整
· 考核
· 评估 · 研究
1
• 正式文书：
• • • • • • 体温单 医嘱单 护理记录单 入院介绍 出院指导 巡视卡
· 教学
病例的护理文书
体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录
3
• 临时文书：
护理文书的重要性及法律意义
• 1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊 疗效果调整治疗方案的重要依据； • 2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护 理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信 息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗 护理方案的重要依据； • 3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在 某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实 行某种病人安全管理的护理行为； • 4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理 管理质量依据，评价护士专业能力的依据； • 5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资 料。
2、用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、 床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一 天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天 及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。
体温单
• 3、用蓝黑墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手 术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至 14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后 日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行 第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次 手术当日写Ⅱ-0 ，然后依次填写到14日为止。例 如术后天数：1 2 3 4 Ⅱ-0 1 2 3。
意义：
当患者有上述疾病时，机体对液体的调节功能发生紊乱，通过 记录24小时出入量，了解患者体内液体平衡情况，对动态掌 握病情，确定治疗方案非常重要
《护理文书书写规范》PPT课件
h
13
护理文书书写的基本原则（P4）
9、护理文书的书写方式要体现和适应临床护 士分层级管理、连续性排班和责任制的全人 护理工作模式
10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负 责
h
14
护理文书书写的基本原则（P4）
11、健全临床护理文书书写和管理制度 12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，
充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护 理文书质量持续改进
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10
临床护理文书表格设计的基本原则
☺反映护士临床护理思维、解决问
题和评价反馈的过程，反映为患者 提供护理的全过程 ①观察、评估、判断的记录 ②执行医嘱、实施护理行为的记录
h
11
护理文书书写的基本原则（P4 ）
1、符合卫生部《病历书写基本规范》2010
2、符合《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格 式护理文书的通知》
口头医嘱时，应按口头医嘱管理制度执行 （8）临时医嘱应在规定时间15min内执行，并做到先处置，后录入，转录
时应录入执行时间；药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察试验结果 后，再录入皮试医嘱、皮试结果以及药物治疗的医嘱，并按执行时间先 后顺序录入，试验结果阳性时及时报告医生
3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷
4、客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、 清晰动态，写的基本原则（P4）
5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 6、体现护理行为的科学工作者性、规范性，体现 护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平 7、调整护理文书书写的时间，充分体现“实时性 ” 8、调整护理文书书写的场所和方式 ：随“流动 护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作 场所
部医嘱的转录、校对和医嘱本、执行单的打印。9:30至次晨8:00如 有医嘱下达，应由医生在计算机上下达临时医嘱（新入院、手术者除 外），并提醒护士及时执行。 （(
记24小时出入量、护理文书书写规范
文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。 • 4、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的
法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺
病历资料。
护理文书书写的基本要求
• 1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整； • 2、除另有规定外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写 体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色； • 3、应当使用中文书写，通用的外文缩写或无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文； • 4、应当按照规定的格式和内容书写，规范使用医学术语 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确； • 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，均采 用24小时制记录，采用法定计量单位：米L、毫米ML等。 • 6、使用规范汉字，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字 双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 • 7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书
记24小时出入量
护理文书记录相关知识
概
•
念
•摄入量
包括每日的饮水量、食物含水量、 输入的液体量等
•排出量 •
主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯 血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种 引流液量、伤口渗出量等
适用于哪些患者
welcome to use these PowerPoint templates, New 心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休 Content design, 10 years experience 克、大手术后
具体要求
摄入量
静脉药品只需写溶质名称，静脉用药只需要写溶质名称，例： 静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴 胺组”，在其他栏记录泵入速度：如果溶剂里加入多种药物， 统一记录医嘱中第一种溶质名称，例5%GS250ml+维生素
法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺
病历资料。
护理文书书写的基本要求
• 1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整； • 2、除另有规定外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写 体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色； • 3、应当使用中文书写，通用的外文缩写或无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文； • 4、应当按照规定的格式和内容书写，规范使用医学术语 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确； • 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，均采 用24小时制记录，采用法定计量单位：米L、毫米ML等。 • 6、使用规范汉字，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字 双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 • 7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书
记24小时出入量
护理文书记录相关知识
概
•
念
•摄入量
包括每日的饮水量、食物含水量、 输入的液体量等
•排出量 •
主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯 血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种 引流液量、伤口渗出量等
适用于哪些患者
welcome to use these PowerPoint templates, New 心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休 Content design, 10 years experience 克、大手术后
具体要求
摄入量
静脉药品只需写溶质名称，静脉用药只需要写溶质名称，例： 静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴 胺组”，在其他栏记录泵入速度：如果溶剂里加入多种药物， 统一记录医嘱中第一种溶质名称，例5%GS250ml+维生素
最新记24小时出入量、护理文书书写规范PPT课件
对昏迷或尿潴留患者，应留置导尿。婴幼儿先测定 干尿布重量，后称湿尿布重量，两者差值为尿量： 对难以收集的出量，可根据规定量液体浸湿棉织物 的状况进行估计
凡固体食物应记录固体单位量和食物含水量，如 馒头1个（50g），苹果1个（约150g）
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5
常用食物含水量表
食物
单位
原料 含水 重量 量 物 （g） (ml)
点以后来的病人可以不反馈到体温单，总结要写。灌肠液、
膀胱冲洗液不算出入量。
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2021/4/8
7
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
7、入量
2021/4/8
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8
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
8、出量
2021/4/8
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• 9、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨 认。实习期或试用期护士书写的护理记录，应有经过本医 疗机构合法执业的护士审阅并双签名，进修护士应当根据 其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。
• 10、上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的 护理病历时，修改人员在原文字上修改后签名并注明年、 月、日，一处不超过2个字，一页不超过2处。
• 2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护 理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信 息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗 护理方案的重要依据；
• 3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在 某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实 行某种病人安全管理的护理行为；
• 4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理 管理质量依据，评价护士专业能力的依据；
凡固体食物应记录固体单位量和食物含水量，如 馒头1个（50g），苹果1个（约150g）
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5
常用食物含水量表
食物
单位
原料 含水 重量 量 物 （g） (ml)
点以后来的病人可以不反馈到体温单，总结要写。灌肠液、
膀胱冲洗液不算出入量。
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2021/4/8
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三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
7、入量
2021/4/8
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8
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
8、出量
2021/4/8
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• 9、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨 认。实习期或试用期护士书写的护理记录，应有经过本医 疗机构合法执业的护士审阅并双签名，进修护士应当根据 其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。
• 10、上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的 护理病历时，修改人员在原文字上修改后签名并注明年、 月、日，一处不超过2个字，一页不超过2处。
• 2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护 理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信 息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗 护理方案的重要依据；
• 3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在 某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实 行某种病人安全管理的护理行为；
• 4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理 管理质量依据，评价护士专业能力的依据；
出入量监测护理ppt
出入量监测
出入量监测的意义
正常人体每日液体的摄入量和排出量之间保持着动态平衡。当摄 入水分减少或由于疾病导致水分排出过多，都可引起机体不同程度的 脱水，应及时补液以纠正脱水；相反，如果水分过多集聚在体内，则 会出现水肿，应限制水分摄入，为此，护理人员必须正确的测量和记 录患者每日的摄入量和排出量，以作为了解病情、作出诊断、决定治 疗方案的重要依据。
常见食物的含水量：
常见食物的含水量： 含水100%：鲜奶、饮料、茶水、水 含水>90%：粥、汤、豆腐、新鲜蔬菜和水果等 80%左右：酸奶、冰激凌、稠粥等 70%左右：米饭、薯类、新鲜鱼虾、肉、蛋、豆腐干等 30%左右：馒头、饼、面包、火烧、面条、各种肉类熟食、粉丝、腐竹、点心等。
出入量记录的方法
每日摄入量 每日排出量
饮水量 食物中的含水量 输液量 输血量
轻度出汗600-1000ml体液，
尿量 大便量 咳出物量（咯血、咳痰） 出血量 呕吐物量 引流量 创面渗液量
中度出汗约丧失500-1000ml体液， 出汗湿透1套一套衣裤约丧失体液1000ml 气管切开者每日经呼吸道蒸发的水分约800-1200ml
不同类型缺水特征
缺水类型 等渗性
丢失成分 等比钠和水
临床表现 舌干、不渴
实验室检查 血浓缩、血钠正常
低渗性 高渗性
失钠大于失
神志差、不渴
失水大于失钠
口渴
血钠↓ 血钠↑
水中毒：指机体摄水量超过排水量，水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量 增多，又称稀释性低钠血症。
出入量的概念
定义：24小时出入量，顾名思义，即24时内人体液体出入量，准确地记录24小时出 入量可直接反应病人的病情变化，及时了解病情，协助医师进行明确诊断，制定治疗 方案，提高疗效。人体正常的需水量（ml）是体重（kg）×40ml。
出入量监测的意义
正常人体每日液体的摄入量和排出量之间保持着动态平衡。当摄 入水分减少或由于疾病导致水分排出过多，都可引起机体不同程度的 脱水，应及时补液以纠正脱水；相反，如果水分过多集聚在体内，则 会出现水肿，应限制水分摄入，为此，护理人员必须正确的测量和记 录患者每日的摄入量和排出量，以作为了解病情、作出诊断、决定治 疗方案的重要依据。
常见食物的含水量：
常见食物的含水量： 含水100%：鲜奶、饮料、茶水、水 含水>90%：粥、汤、豆腐、新鲜蔬菜和水果等 80%左右：酸奶、冰激凌、稠粥等 70%左右：米饭、薯类、新鲜鱼虾、肉、蛋、豆腐干等 30%左右：馒头、饼、面包、火烧、面条、各种肉类熟食、粉丝、腐竹、点心等。
出入量记录的方法
每日摄入量 每日排出量
饮水量 食物中的含水量 输液量 输血量
轻度出汗600-1000ml体液，
尿量 大便量 咳出物量（咯血、咳痰） 出血量 呕吐物量 引流量 创面渗液量
中度出汗约丧失500-1000ml体液， 出汗湿透1套一套衣裤约丧失体液1000ml 气管切开者每日经呼吸道蒸发的水分约800-1200ml
不同类型缺水特征
缺水类型 等渗性
丢失成分 等比钠和水
临床表现 舌干、不渴
实验室检查 血浓缩、血钠正常
低渗性 高渗性
失钠大于失
神志差、不渴
失水大于失钠
口渴
血钠↓ 血钠↑
水中毒：指机体摄水量超过排水量，水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量 增多，又称稀释性低钠血症。
出入量的概念
定义：24小时出入量，顾名思义，即24时内人体液体出入量，准确地记录24小时出 入量可直接反应病人的病情变化，及时了解病情，协助医师进行明确诊断，制定治疗 方案，提高疗效。人体正常的需水量（ml）是体重（kg）×40ml。
记24小时出入量、护理文书书写规范
案例一：准确记录出入量的重要性
保障患者安全
通过准确记录出入量，医护人员可以及时了解患者的 体液平衡情况，预防脱水或水中毒等潜在风险。
评估治疗效果
出入量记录能够反映患者的病情变化，为医生评估治 疗效果提供重要依据。
调整治疗方案
根据出入量记录，医生可以及时调整治疗方案，如调 整输液速度、更换药物等，以确保治疗效果。
适用对象
本规范适用于所有参与患者出入量管理的医护人员，包括医生、护士、营养师等。医护人员应严格按照本规范的 要求进行书写，确保记录的准确性和完整性。同时，医院管理部门也应加强对本规范执行情况的监督和检查，确 保其在临床实践中得到有效落实。
02 24小时出入量记录规范
出入量定义及分类
出入量定义
出入量是指病人在24小时内所摄入 和排出的液体总量。
及时性原则
01 及时记录患者的出入量信息，避免延迟或遗漏。 02 对于危重患者或需要密切观察出入量的患者，应
增加记录频次，确保数据的实时性。
03 如有特殊情况导致记录不及时，应在文书中说明 原因并尽快补充记录。
清晰性原则
书写清晰、易读，使用黑色或 蓝黑色墨水笔书写，避免使用
铅笔或红色墨水笔。
保持文书的整洁和美观，避 免涂改、刮擦或使用涂改液
意识到自己在书写过程中 存在的问题和不足，将积 极改进和提高
未来发展趋势预测
01
随着医疗技术的不断进步和护理工作的不断发展，24小时出入量护理 文书书写规范将更加科学、严谨和实用
02
未来可能会借助信息化手段，实现电子化管理，提高记录效率和准确 性
03
随着患者自我保护意识的提高，对护理文书的要求也将更加严格，需 要护理人员不断提高书写水平和责任意识
临床如何进行24h出入量统计PPT课件
3、糊状便：此类型便含水约50-80%。 4、稀便（水样便）：含水量达80%以上。
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16
其他出量
1、引流量 ：同尿量一样测量方法。 2、渗出液（大面积烧伤）：用称重法来
记录。 3、呕吐：同上法。 4、腹泻：（参考大便含水量来记录）。
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17
（二）记录出、入水量的方法
• 液态出量：用有刻度的量杯或量筒准确计量后， 及时记录在护理记录单上。单位用ml表示。如液 态大便用ml表示，纳入出水量汇总计算。
• 固态出量：如固态大便用克表示，另计为多少克 转换为ml。
• 每天早上07：00做24h总结，不满24h记录为实际 小时；出、入量总结数字下画红色双横线，做醒 目提示，由夜班总结并记录。
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18
记录注意事项
• 出量记录处记录量外，还需要观察其颜色、性质 并记录。
• 如：化脓性感染病人：可能引流液为黄色脓性液 体，红色、淡红色血性液体等。
• 如：消化道出血病人：可能引流液为鲜血、咖啡 色液体、或草绿色胃液等。
• 如：泌尿系手术后病人：可能引流液为鲜红色血 液、暗红色、淡红色血性液体或是引流液为清亮 尿液等？
• 不同性质的引流液反映病情的不同状态。护理记 录单均应详细记录。
可编辑版课件
19
• 入院当天或开记录24小时出入水量医嘱时间，至 次日07：00小结时间不满24小时的，按照实际记 录时间计算。如总结时入院仅12小时即记录成12 小时总结。
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6
休克
大面积烧伤
肾脏疾病
出入量监测
心脏病
大手术
肝硬化腹水
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7
三 出入量记录的方法
(越准确越能反映病情)
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16
其他出量
1、引流量 ：同尿量一样测量方法。 2、渗出液（大面积烧伤）：用称重法来
记录。 3、呕吐：同上法。 4、腹泻：（参考大便含水量来记录）。
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17
（二）记录出、入水量的方法
• 液态出量：用有刻度的量杯或量筒准确计量后， 及时记录在护理记录单上。单位用ml表示。如液 态大便用ml表示，纳入出水量汇总计算。
• 固态出量：如固态大便用克表示，另计为多少克 转换为ml。
• 每天早上07：00做24h总结，不满24h记录为实际 小时；出、入量总结数字下画红色双横线，做醒 目提示，由夜班总结并记录。
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18
记录注意事项
• 出量记录处记录量外，还需要观察其颜色、性质 并记录。
• 如：化脓性感染病人：可能引流液为黄色脓性液 体，红色、淡红色血性液体等。
• 如：消化道出血病人：可能引流液为鲜血、咖啡 色液体、或草绿色胃液等。
• 如：泌尿系手术后病人：可能引流液为鲜红色血 液、暗红色、淡红色血性液体或是引流液为清亮 尿液等？
• 不同性质的引流液反映病情的不同状态。护理记 录单均应详细记录。
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19
• 入院当天或开记录24小时出入水量医嘱时间，至 次日07：00小结时间不满24小时的，按照实际记 录时间计算。如总结时入院仅12小时即记录成12 小时总结。
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6
休克
大面积烧伤
肾脏疾病
出入量监测
心脏病
大手术
肝硬化腹水
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7
三 出入量记录的方法
(越准确越能反映病情)
记24小时出入量、护理文书书写规范
具体要求
摄入量
静脉药品只需写溶质名称，静脉用药只需要写溶质名称，例： 静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴 胺组”，在其他栏记录泵入速度：如果溶剂里加入多种药物， 统一记录医嘱中第一种溶质名称，例5%GS250ml+维生素
K1 80mg+止血敏4.0，只需记录维生素K1组，每种液体记
临床护理文书管理的基本原则
• 1、护理部对危重患者护理记录随时检查，保证记录真实性。
• 2、护理文书质量管理实施分级管理制度。护士长要重视护士的书写和
表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。高级责任护士、专 科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。
• 3、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
8、出量
纪录方法
适用于未开病危、病重，仅观察24小时出入量
• 入量小于出量常见于尿崩症（下丘脑病变）、利 尿剂过量、大量呕吐或腹泻、过度换气。 • 此时患者容易出现低血压甚至休克、血液粘稠、 脑梗、心梗、肾梗或电解质紊乱。 • 此时应测中心静脉压，观察皮肤颜色及弹性、眼 窝是否凹陷、意识情况及肢体是否偏瘫、血压是 否下降。 • 同时及时报告医生。
录的量为溶液和溶质的总和，肌肉注射不算入量。
排出量
液体以毫升为单位记录，出入液量由夜班护士于次日七时总 结一次，并将总量记录在体温单前一日的相应栏内。夜班12 点以后来的病人可以不反馈到体温单，总结要写。灌肠液、 膀胱冲洗液不算出入量。
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
7、入量
护理文书书写的基本要求
• 8、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保 留原记录清楚、可辨，然后在错字的右上角更正，并在旁 边注明修改时间和修改者签名，不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。一次修改不超过2个字，一页 修改不超过2处，否则重新书写。 • 9、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨 认。实习期或试用期护士书写的护理记录，应有经过本医 疗机构合法执业的护士审阅并双签名，进修护士应当根据 其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。 • 10、上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的 护理病历时，修改人员在原文字上修改后签名并注明年、 月、日，一处不超过2个字，一页不超过2处。
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三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
8、出量
记24小时出入量、护理文书书写规范
纪录方法
记24小时出入量、护理文书书写规范
适用于未开病危、病重，仅观察24小时出入量
记24小时出入量、护理文书书写规范
• 入量小于出量常见于尿崩症（下丘脑病变）、利 尿剂过量、大量呕吐或腹泻、过度换气。
排出量
液体以毫升为单位记录，出入液量由夜班护士于次日七时总 结一次，并将总量记录在体温单前一日的相应栏内。夜班12 点以后来的病人可以不反馈到体温单，总结要写。灌肠液、 膀胱冲洗液不算出入量。
记24小时出入量、护理文书书写规范
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
7、入量
记24小时出入量、护理文书书写规范
记24小时出入量
护理文书记录相关知识
记24小时出入量、护理文书书写规范
概念
•摄入量
•
包括每日的饮水量、食物含水量、
输入的液体量等
•排出量 • 主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯
血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种 引流液量、伤口渗出量等
记24小时出入量、护理文书书写规范
适用于哪些患者 心we脏lco病m、e to肾u病se、the肝se硬P化ow腹erP水oi、nt 大tem面pl积ate烧s, 伤Ne、w 休 克Co、nt大ent手de术sig后n, 10 years experience
• 此时患者容易出现低血压甚至休克、血液粘稠、 脑梗、心梗、肾梗或电解质紊乱。
• 此时应测中心静脉压，观察皮肤颜色及弹性、眼 窝是否凹陷、意识情况及肢体是否偏瘫、血压是 否下降。
• 同时及时报告医生。
记24小时出入量、护理文书书写规范
• 出量小于入量常见于肾功能不全、肾衰或者休克 患者。
• 此时患者容易出现心衰、全身水肿或电解质紊乱。 • 此时应测中心静脉压，观察全身水肿有无加重，
• 量杯法
(1)饮水量记录，口服水剂药物:用有容量刻度标记的专用器皿记录患者饮水量,若为糊状食物 或牛奶应量好水量再加溶质仅记含水量。
(2)固体药片需水送服时饮水量及粉针剂需溶媒稀释的溶媒体含量等。 (3)留置导尿和使用尿袋的病人，需用量杯记量。 (4)胃肠减压抽出液量 (5)胸腹腔抽出液量及各种引流管
210
1 小碗 25 200 鸭蛋
100
72
1 大碗 100 250 牛奶 1 大杯 250
217
1 个 50 25 馄饨 1 大碗 100
350
•
稀水样便含水量占其 花卷 1 个 50 25 豆浆 1 大杯 250
230
总重量的90%。
烧饼
1个
50
20
蒸鸡 蛋
1 大碗
60
260
油饼 1 个 100 25 牛肉
100
69
豆沙包 1 个 50 34 猪肉
100
29
菜包 1 个 150 80 羊肉
100
59
水饺 1 个 10 20 青菜
蛋糕
1块
50
25
大白 菜
饼干 1 块 7
2 冬瓜
油条 1 根 50 12 豆腐
记24小时出入量、煮鸡护蛋理文1书个书写4规0 范 30 带鱼
100
92
100
96
100
97
100
呼吸是否浅快或伴有呼吸困难，是否伴有大量粉 红色泡沫痰，行血气分析检查。 • 同时及时报告医生。
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概述
• 什么是护理文书 1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的总称。 2、病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术 护理记录、ICU及各类专科护理记录等。
• 4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据， 评价护士专业能力的依据；
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记录要求
患者饮水或进食时，应使用量杯或固定使用已测 量过的容器。除大便记录次数外，液体均以毫升 为单位
对昏迷或尿潴留患者，应留置导尿。婴幼儿先测定 干尿布重量，后称湿尿布重量，两者差值为尿量： 对难以收集的出量，可根据规定量液体浸湿棉织物 的状况进ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ估计
凡固体食物应记录固体单位量和食物含水量，如 馒头1个（50g），苹果1个（约150g）
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常用食物含水量表
食物
• 排泄物含水量的计算方 米饭
法：
大米粥
大米粥
• 一般成形大便含水量 面条
占其总重量的70%。 馒头
单位
原料 含水 重量 量 食物 （g） (ml)
1 中碗 100
240
松花 蛋
单位 1个
原料重量 （g）
含水量(ml)
60
34
1 大碗 50 400 藕粉 1 大碗 50
90
10
50
具体要求摄入量
静脉药品只需写溶质名称，静脉用药只需要写溶质名称，例： 静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴 胺组”，在其他栏记录泵入速度：如果溶剂里加入多种药物， 统一记录医嘱中第一种溶质名称，例5%GS250ml+维生素 K1 80mg+止血敏4.0，只需记录维生素K1组，每种液体记 录的量为溶液和溶质的总和，肌肉注射不算入量。
意义：
当患者有上述疾病时，机体对液体的调节功能发生紊乱，通过 记录24小时出入量，了解患者体内液体平衡情况，对动态掌握 病情，确定治疗方案非常重要
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记出入量的方法
• 称重法
(1)固体食物含水量:用标准秤取得食物重量,参考食物含水量表即可。 (2)尿量:使用尿垫的病人，称湿尿布的重量再减去干尿布的质量。 (3)伤口渗液或汗液 (4)粪便量，呕吐物：咯血，痰液。（参考大便含水量来记录）
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护理文书书写
意义
·法律依据
2
原则
·考核
客观、真实、准确、及时、完整
·评估 ·研究 ·教学
1
病例的护理文书
• 正式文书：
• 体温单 • 医嘱单 • 护理记录单
• 临时文书：
体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录
3
• 入院介绍 • 出院指导 • 巡视卡
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护理文书的重要性及法律意义
• 1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治 疗方案的重要依据；
• 2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护理团队内部各 成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病 情变化、制定医疗护理方案的重要依据；
• 3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上 为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行 为；