呼吸系统体格检查

✓ 常起病急骤，多见青壮年； ✓ 寒战、高热>39℃，呈稽留热； ✓ 伴头痛、乏力、全身酸痛不适； ✓ 咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰——含铁血黄素
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大叶性肺炎
➢体征： 视诊：急性热病容，鼻翼煽动，呼吸困难，紫绀，常有口周疱疹，
呼吸运动下降（患侧）。 触诊：语颤增强，累及胸膜时可有胸膜摩擦感。 叩诊：浊音或实音 听诊：肺泡呼吸音减弱
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听诊
• 患者体位：坐位或卧位 • 听诊顺序：从肺尖开始，自上而下
前胸—侧胸—背部 左右对比 上下对比
• 听诊内容： 正常呼吸音
异常呼吸音 啰音 语音共振 胸膜摩擦音
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正常呼吸音
• 气管呼吸音 • 支气管呼吸音 • 支气管肺泡呼吸音 • 肺泡呼吸音
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正常呼吸音
气管呼吸音
• 机制：空气进出气管发出的声音 • 特点：粗糙、响亮、高调
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慢性阻塞性肺疾病
➢症状
慢性咳、痰、喘——因感染而加重 多见秋末、冬季、初春
➢体征
视：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱； 触：语颤降低，呼吸动度降低； 叩：过清音，肺下界下降，移动度降低；
心浊音界变小，肝浊音界下移； 听：肺泡呼吸音减弱，呼气延长，散在干、湿性啰音
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支气管哮喘
➢概念：支气管哮喘是以变态反应为主的气道慢性炎症，其气
✓ 视：呼气性呼吸困难，严重端坐 位，出汗、紫绀，胸廓饱满，呼 吸运动下降
✓ 触：语颤降低，呼吸运动降低
✓ 叩：过清音
✓ 听：双肺满布哮鸣音和/或湿罗音
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胸腔积液
➢病因：
✓胸膜毛细血管内静水压增高：心力衰竭 ✓胶体渗透压降低：肝硬化、肾病综合征 ✓胸膜毛细血管壁通透性增高：结核病、肺炎、肿瘤
➢性质：渗出液、漏出液
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呼吸困难的常见疾病、特点和伴随症状
疾病
呼吸困难
其他伴随症状
哮喘 肺炎 肺水肿
肺纤维化 气胸
慢性阻塞性肺疾病 肺栓塞
肥胖
发作性，发作间期无症状 喘息、胸闷、咳嗽、咳痰
起病逐渐，劳力性
咳嗽、咳痰、胸膜炎性疼痛
突发
呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸 和阵发性呼吸困难
进行性
呼吸增快、干咳
突然发作，中至重度呼吸困 突感胸痛 难
• 特点：吸气音和肺泡呼吸音相似，但音调高且较响。
呼气音和支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调较低 吸气相=呼气相
• 分布：胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平、肺尖前后
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正常呼吸音
• 肺泡呼吸音
• 机制：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果
肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要机制
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自 上 而 下 由 内 到 外
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胸膜摩擦感
• 机制：急性胸膜炎时，纤维蛋白沉着于两层胸膜使其 变得粗糙，呼吸时脏壁两层胸膜相互摩擦，犹如皮革 相互摩擦的感觉。
• 特点：吸气相触及明显，胸廓下前侧触及更明显
• 病因：胸膜炎（干性）
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叩诊
➢叩诊方法 上—下 内—外
➢影响叩诊音因素 胸壁厚薄 肺内含气量等
✓不伴有胸膜增厚粘连的中等积液： Damoiseau线、Garland三角、Scoda浊鼓音区、Grocco三角
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气胸
病因： ➢ 外伤
➢支气管、肺部疾病：慢支、肺气肿、肺结核等 ➢医源性：胸腔穿刺、针灸、纤支镜
症状
➢诱因：持重物、屏气、剧烈运动或咳嗽 ➢胸痛 ➢呼吸困难 ➢严重病人出现烦躁不安，大汗淋漓，虚脱，发绀甚至呼吸衰竭等
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气胸
体征—大量气胸
视：患侧胸廓饱满，肋间隙增宽 触：气管、心脏移向健侧，呼吸动度减弱，语颤减弱或消失 叩：鼓音，心界向健侧移位，右侧肝浊音界下降 听：呼吸音、语音共振减弱或消失
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病例讨论
病例一
刘××，28岁，男性，汉族，电工。 突起畏寒、高热2天，咳嗽、咳铁锈 色痰1天入院。患者2天前淋雨受凉 后，突起畏寒、高热，测体温最高 达39 ℃ ，最低为37.7 ℃ ，自认为 “ 感冒 ”，服用“康得”及“病 毒唑”后无好转，第2天出现咳嗽、 咳铁锈色痰。到医院就医，化验血 常规：WBC 20.3X109/L，
主支气管
轻柔的沙沙声 大部分肺野
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异常呼吸音
• 异常肺泡呼吸音
✓ 肺泡呼吸音减弱或消失
a) 胸廓活动受限 b) 呼吸肌疾病 c) 支气管阻塞 d) 压迫性膨胀不全 e) 腹部疾病
✓ 肺泡呼吸音增强 机体需氧增加 缺氧 酸中毒
✓ 呼气音延长
哮喘 COPD
✓ 断续性呼吸音 肺结核 肺炎
✓ 粗糙性呼吸音 支气管炎
道对刺激性物质具有高反应性，此类炎症可引起不同程度的广 泛的可逆性气道阻塞。
➢病理：发作时支气管平滑肌痉挛，粘膜充血水肿，腺体分泌
物增多，具有可逆性。
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支气管哮喘
症状：
✓ 多发生于青少年，常有家族史； ✓ 诱因：接触过敏原或感染因素； ✓ 发作性胸闷气短、呼气性呼吸困难； ✓ 缓解前常咯出痰液。
体征：
吸气相=呼气相
• 分布：胸外气管 • 无临床意义
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正常呼吸音
• 支气管呼吸音
• 机制：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成涡流所产生的声音 • 特点：似抬舌后经口腔呼气时所发出“ha”的音响
吸气相＜呼气相（1:3） 呼气音响，音调高
• 分布：胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎
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正常呼吸音
• 支气管肺泡呼吸音
➢临床意义：
✓ 双侧性—支气管哮喘、慢支、COPD、心源性哮喘 ✓ 局限性—支气管结核、肿瘤
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语音共振
• 机制 与语音震颤基本相似 • 病理
✓ 语音共振增强：肺实变 肺内有空洞 ✓ 语音共振减弱：胸腔积液 肺气肿等
• 分类 支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳语音
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胸膜摩擦音
• 机制：与胸膜摩擦感相同 • 特点：
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病例讨论
体征： 视诊：胸廓对称、左侧呼吸运动减弱。 触诊：气管居中，病变部位语音震颤增强。 叩诊：病变部位叩诊呈浊音。 听诊：病变部位可闻及支气管呼吸音和响亮的湿啰音，
语音共振增强。
呼吸比较有规则 ➢ 机制 ：呼吸中枢兴奋性降低 ➢ 常见：脑膜炎、颅内压增高、
某些中毒、临终前
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呼吸节律
➢抑制性呼吸 急性胸膜炎 胸膜恶性肿瘤 肋骨骨折
➢叹气样呼吸 正常呼吸频率中插入一次深大呼吸
多为功能性改变 见于神经衰弱、精神紧张或抑郁
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触诊
➢胸廓扩张度 ➢语音震颤 ➢胸膜摩擦感
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胸廓扩张度
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捻发音产生的机制
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干啰音
➢机制：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞， 空气吸入或呼出时形成湍流产生的声音。
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干啰音
➢特点：
✓ 持续时间较长 ✓ 带乐性的呼吸附加音，音调较高 ✓ 吸气呼气时均可闻及，但以呼气时明显 ✓ 部位不固定，易变性
➢分类：
✓ 高调干啰音—哨笛音（较小的支气管和细支气管） ✓ 低调干啰音—鼾音（气管或主支气管）
起病逐渐，重度呼吸困难 当疾病进展时可出现咳嗽
突发或逐渐，中至重度呼吸 胸痛、咯血、静脉血栓征象 困难
劳力性
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呼吸频率
➢正常呼吸频率 12-20次/分 R：P为1:4
➢呼吸过速
R＞20次/分
发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰
➢呼吸过缓
R＜12次/分
麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高
➢呼吸深度的变化
✓ 呼吸浅快
✓ 呼吸深快
酸中毒深长呼吸 Kussmaul呼吸
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呼吸节律
潮式呼吸（Cheyne-Strokes 呼吸) ➢ 特点：不同呼吸深度的周期性变化，
并与呼吸暂停交替出现
➢ 浅慢-深快-浅慢-停
➢ 机制 ：呼吸中枢兴奋性降低 ➢ 常见：中枢神经系统疾病，颅内压增
高、某些中毒
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呼吸节律
间停呼吸（Biots 呼吸) ➢特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，
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➢ 肺前界 ➢ 肺下界
心脏的绝对浊音界 增大：心脏扩大、心肌肥厚、心包积液等 减小：慢阻肺 锁骨中线 第6肋间隙 腋中线 第8肋间隙 肩胛线 第10肋间隙 降低：慢阻肺、腹腔内脏下垂 升高：腹腔内压升高 膈肌麻痹
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正常叩诊音
• 肺下界的移动范围
• 正常：6-8cm • 减弱：肺组织弹性消失
肺组织萎陷 肺组织炎症和水肿 • 叩不出：大量胸腔积液、积气
支气管呼吸音 湿罗音 胸膜摸擦音（累及胸膜） 语音共振增强
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慢性阻塞性肺疾病
➢概念：慢性阻塞性肺疾病是气道、肺实质及肺血管的 慢性非特异性炎症。
➢ 病理、病理生理：
✓ 支气管粘膜充血、肿胀、萎缩、分泌物增加 ✓ 管壁平滑肌破坏，软骨环塌陷 ✓ 管腔狭窄、阻塞 ✓ 肺泡膨胀，过度充气，弹力减退 ✓ 通气下降，残气增加，弥散障碍—O2CO2
一侧胸廓扩展度减弱：胸腔积液、气胸、肺不张
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语音震颤
➢机制：声带震动产生声波-气管-支气管-肺泡-胸壁 ➢正常：成人、男性、消瘦者＞女性、肥胖者
前胸上部、右胸上部＞前胸下部、左胸上部 ➢语音震颤减弱：肺泡内含气过多
支气管阻塞 大量胸腔积液和气胸 胸膜显著增厚粘连 胸壁皮下气肿 ➢语音震颤增强：肺实变 大叶性肺炎 肺梗死 肺内潜在空洞 肺结核 肺脓肿
➢叩诊音的分类 清音、过清音、鼓音、浊音、实音
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正常叩诊音
• 正常胸部叩诊音
✓ 清音
✓ Traube鼓音区
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正常叩诊音
• 肺界的叩诊
➢ 肺上界：肺尖的宽度
✓ 检查方法：自斜方肌前缘中部先向外再向内叩诊，两个由清 音变浊音之间的点的宽度，为肺尖的宽度，正常为4-6cm，称 为Kroning峡。
✓ 意义： 缩小：肺结核 增宽：COPD
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湿罗音
• 湿罗音的特点：
➢ 断续而短暂，一次常连续多个出现 ➢ 吸气时或吸气末较为明显 ➢ 部位较固定 ➢ 大小湿罗音可同时存在 ➢ 咳嗽后减轻或消失
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湿罗音
• 湿罗音的分类
按啰音音响强度：响亮性 非响亮性 按呼吸道官腔大小和腔内分泌物多少：
✓ 粗湿罗音-大水泡音 ✓ 中湿罗音-中水泡音 ✓ 细湿罗音-小水泡音 ✓ 捻发音
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呼吸系统体格检查
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肺和胸膜 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征
肺和胸膜 .
➢体位 坐位或仰卧位 ➢检查顺序 前胸-侧胸-背部 ➢检查方法 视、触、叩、听
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视诊
➢呼吸运动 ➢呼吸频率 ➢呼吸节律
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呼吸运动
➢类型
腹式呼吸 男性、儿童 膈肌运动为主
胸式呼吸 成年女性 肋间肌运动为主
病理情况
胸式呼吸 ：肺炎、胸膜炎、胸壁疾病 腹式呼吸 ：大量腹水、腹膜炎、腹腔巨大肿瘤
广泛的胸膜粘连增厚
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胸部异常叩诊音
• 正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清
音或鼓音时则为异常叩诊音。
• 浊音或实音：肺炎、肺不张、肺肿瘤、胸腔积液等
• 过清音： 肺气肿
Fra Baidu bibliotek
• 鼓音：
空洞性肺结核、肺囊肿、液化了的肺脓肿
• 浊鼓音： 肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿
Damoiseau曲线 Garland三角 Grocco三角
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异常呼吸音
• 异常支气管呼吸音
✓ 肺组织实变 ✓ 肺内大空腔 ✓ 压迫性肺不张
• 异常支气管肺泡呼吸音
✓ 支气管肺炎、肺结核等
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啰音—呼吸音以外的附加音
• 分类 湿罗音（水泡音） 干啰音
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湿罗音
机制：
1）吸气时气体通过呼吸道内的分 泌物形成的水泡破裂所产生的声 音
2）小气管壁因分泌物粘着而陷闭， 当吸气时突然张开重新充气所产 生的爆裂音
✓听诊部位以前下侧胸壁最为清楚 ✓变化性大，时消时现，屏住呼吸时消失 ✓胸腔积液增多时，胸膜摩擦音消失
• 常见病因：纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症
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呼吸系统常见疾病的主要症状和体征
• 大叶性肺炎 • 慢性阻塞性肺疾病 • 支气管哮喘 • 胸腔积液 • 气胸
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大叶性肺炎
➢病因：肺炎链球菌 ➢病理：充血期、实变期和消散期 ➢症状：
• 特点：叹息样或柔和吹风样的“fu-fu”声
吸气时较呼气时音响较强，音调较高，时相较长
• 分布：大部分肺野
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特征
强度 音调 吸：呼
性质
正常区域
气管呼吸音
极响亮 极高 1:1
支气管呼吸音
响亮 高 1:3
支气管肺泡呼 吸音
中等 中等
1:1
肺泡呼吸音
柔和 低 3:1
粗糙 胸外气管
管样 胸骨柄
沙沙声，但管 样
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胸腔积液
➢症状—依病因、积液量和速度及性质不同而异 ✓少量积液（＜300ml）：
症状多不明显，但少量炎性积液以纤维素性渗出为主者可有干 咳、胸痛，于吸气时加重。 ✓大量积液：呼吸困难 ✓原发病表现
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胸腔积液
➢体征（少量积液不明显体征）
✓中至大量胸腔积液： 视：患侧饱满，呼吸运动降低； 触：气管偏向健侧，语颤减弱或消失； 叩：浊音或实音，患侧心界叩不出，向健侧移位； 听： 积液区：呼吸音和语音共振减弱或消失； 积液区上：支气管呼吸音； 纤维素性胸膜炎：胸膜摩擦音
➢呼吸困难
吸气性呼吸困难 上气道梗阻 三凹征 呼气性呼吸困难 下气道梗阻 支气管哮喘 COPD 混合性呼吸困难 大面积肺组织或胸膜病变 重症肺炎
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端坐呼吸 充血性心力衰竭 二尖瓣狭窄
呼
吸
困 难
转卧或折 身呼吸
神经性疾病（少见） 充血性心力衰竭
的
体
位
肺叶切除术后 神经性疾病 肝硬化（肺内分流）
平卧呼吸 低血容量