案例公立医院医改的机遇与挑战

2020/5/16
*公立医院在医改中的机遇与挑战*
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卫生系统变革：系统效应
管理（宏观行来自百度文库管理） （监督）
反应性 （针对人们的非医疗性期望）
创造资源 （投资与培训）
提供服务 （供给）
居民健康
筹资 （集资、统筹和购买）
公平性 （出资）
系统的功能
系统的目标
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病人期望=1诊断+2治疗+3疗效+4费用+5方便+6快捷+7舒适+8满意 3.病人及其相关人就医的期望值明显提高。病人享有生
命健康权。病人可以自由选择医院，选择医生。病人参 与医疗过程。医患关系高度紧张。
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公立医院：面临的挑战
第二，来自于政府和社会。政府主导，社会参与。 1.公立医院需要在国家公益部门改革框架下进行变革。 公立医院的作用与功能应当与政府在卫生工作中的作
4.医改新方案：7个（2007年4月）
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新医改，新期盼！
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新医改：方向
《决定》提出：建立覆盖城乡居民的基本保健制度， 为群众提供安全、有效、方便、廉价的公共卫生和基 本医疗，要建立覆盖全民的医疗保障制度。
胡锦涛总书记讲话强调：医疗卫生事业不仅造福于人
曲的医护人员激励机制”： 过度提供复杂的诊疗、过度开具非基本药物处方、引
导患者过度使用最新技术等，多收费，忽视质量和安 全。
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公立医院：扭曲的激励机制
1.造成社会问题： 如，过度收费，基本医疗服务可及性不平等。 2.造成公共卫生风险： 如，过度使用抗菌素可能造成的抗药性后果。 3.造成宏观经济风险： 如，迅速升高的医疗卫生费用。 所以，公立医院的作用没有以有效的监督和绩效评估
光增加投入，不转变机制，达不到医改的预期 目标。
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支付机制：重要性
支付机制影响供给者行为
临床决策clinical decisions
保健质量quality of care 服务提供的有效性efficiency of service delivery 专业选择及地理分布choice of specialty and geographic location 卫生保健成本health care costs
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公立医院变革：机遇与挑战
政府
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医院 病人
医保
变革不仅是一种挑战，更 多是一次发展进步的机会。
1.环境变化带来哪些感觉 上的变化？
2.在变化的环境里面哪些 是机会？
3.变革到底是为了谁？
4.哪些必须要变？哪些不 能变？
5.变革的意义是什么？
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卫生系统绩效：决定因素
Outside the health system
卫生系统外部
economic development 经济发展
institutional context 体制
cultural factors 文化因素
Values 价值观
Within the health system
供给者行为影响 卫生系统目标
质量Quality 效率Efficiency 可及性Access 成本控制Costcontainment
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支付机制：公平的评价
目前，没有一种支付机制是完美无缺的。 需要选择一种筹资激励组合来影响供给者行为。 要确保风险在供给者和购买者之间适当分摊。
卫生系统内部
Financing
筹资
Payment
支付
Organisation 组织
Regulation
规制
social marketing 社会营销
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“Control Knobs”
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公立医院：面临的挑战
第三，来自于医院。职工靠收费谋生。
1.医院之间的竞争（中外合资合作医院、民营医院）。 2.政府投入严重不足，减少或断奶。 3.医院采用以服务项目收费的制度。 这种以使用者付费为支付方式的体制，就产生了“扭
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问题：
医疗卫生服务： 1商品？ 2人的基本权利？
公立医院需要研究：
1.医院不单纯是医疗服务的提
供者，还是和谐社会的建设者。 2.公立医院的定位？
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公立医院的定义
医疗机构是运用医学科学技术为病人或特定人群进行 防病或治病的场所。
公立医院是政府为整个社会和医疗服务体系构建“安 全网”中的重要组成部分，主要是为穷人、支付不起 医药费用的病人提供基本医疗服务，是政府实现再次 分配的手段和途径。
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公立医院的职能定位
公立医院的主要职能是以医疗救治为中心，向 社会提供医疗、预防、保健和康复、医学研究 和医学教育，维护公共卫生服务的公平性和可 及性。
公立医院要起到一种“国家安全网”的作用， 保证病人不会因为没有支付能力而得不到服务。 为此，公立医院的职能定位应把保护公共健康 安全作为主要责任，把保护弱视人口的健康作 为主要目的。这才是公立医院公益性的体现。
公立医院：医改的机遇与挑战
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公立医院：需要重新认识自己
1.坚持社会主义市场经济改革方向 2.构建社会主义和谐社会 3.推进社会主义新农村建设 4.加强医疗卫生服务，提高人民健康水平 5.深化医疗卫生体制改革
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1.社会在变革 2.卫生系统在变革 3.公立医院也要变革
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公立医院需要研究：
1.界定政府主导与市场作用的边界？ 2.政府主导是责任和权力回归政府？
3.市场作用是弥补政府失灵？
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支付机制：变革
1.公共卫生：政府埋单 2.基本医疗：社会埋单 3.高端医疗：个人埋单
强化保险制度：分担付费／病种管理 政府增加投入必须与转变医院运行机制相结合。
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2.卫生资源整合：
构建城市两层结构医疗服务体系
区域医疗中心／社区卫生服务中心
医保：双向转诊机制
二级医院分流／改造／改制
鼓励社会资本办医
公立医院需要研究：
1.医院重新定位？
医院产权／管理体制／运行机制 三位一体联动重组变革
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新医改：公立医院的机遇
1.中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重 大问题的决定(2006年10月11日）
2.胡锦涛总书记在中央政治局第35次集体学习 重要讲话（2006年10月23日）
3.中华人民共和国国民经济和社会发展“十一 五”规划纲要（2006年3月16日）
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卫生系统绩效：主要目标
1.健康。 通过医疗卫生服务，延长人的寿命，减少残疾。 2.反应性。 第一，对病人的尊重。维护病人的尊严，保护
病人的秘密，使病人有自主性，与病人交流。 第二，以病人为中心。及时关注病人，社会支
持网络的可及性，基础设施的质量，选择医护 人员。 3.公平性。 无论穷富，人人都能享受基本的医疗卫生服务。
1.它提供的是公共卫生和基本医疗服务；
2.它的载体主要是社区卫生服务机构和农村乡村两级 卫生服务机构；
3.经费来源主要靠政府投入；
4.技术路线是适宜技术，包括传统医学、中医中药， 选用的是基本药物，进行的是基本检查；
5.医疗机构的性质是名副其实的公益性。
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公立医院需要研究：
1.医院公益性，政府的责任？ 2.医院公益性，医院的责任？
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新医改：整合
1.管理体制整合：
政事分开 管办分开 医药分开？ 医防分开？ 非营利与营利分开
公立医院需要研究： 1.医院法人实体？ 2.医院法人治理？ 3.诊疗质量控制？ 4.非营利亏损？
为基础，造成的结果是：虽然名为“公立”，却不能 保证公共利益和提供适当的公共服务。
公立医院：让百姓看上病！看好病！看得起病！
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公立医院：目前缺什么？
1.医院软实力不足：医院的硬件与发达国家医院相差 无几，但是，病人的感受却大不相同，职工素质、价 值观念、服务细节等。
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公立医院需要研究： 病人／政府／保险 公司／医院之间的利 益关系
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2.公立医院：回归公益性
无论是公立医院，还是私立医院都具有公益性
救死扶伤／治病救人／交费治病？ 职业使命／社会责任／经济效益？
盈利性： 1.功利 2.信用
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民，而且也关系经济社会协调发展，关系国家和民族
的未来。“人人应该享有基本卫生保健是党和政府义
不容辞的责任。 ”
保健制度是供给制度。
保障制度是购买制度。
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公立医院需要研究：
医改不再单纯是卫生体制和机制改革，而是一种社会 制度性的变革－－和谐社会／人人享有基本卫生保健。
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公立医院：面临的挑战
第一，来自于病人。看病难、看病贵。
病人就医=1患病程度+2支付能力+3选择欲望
1.无能力支付医疗费用的，享受不到医院的服务，医疗 服务可及性低。个人花的钱太多，政府花的钱太少。即 使参加医保，也要分担付费。
2.有能力支付医疗费用的，面临不恰当诊疗的风险。诊 断、治疗、药品负担之重，以致于医疗质量有时大打折 扣，甚至影响医疗安全。人们往往信任专家，即使小病 也趋向于选择大医院就诊。
用与功能相一致，以致使公立医院的激励机制和能力 与其作用和功能相一致。 2.公立医院需要在国家卫生政策改革框架下进行变革。 公立医院的改革应置于国家深化医疗卫生改革的大背 景之中，涉及卫生筹资机制、人力资源战略以及法规、 监督和实施框架，以达到医疗卫生服务的公平、优质、 安全和可支付价格的目标。
2.医院的执业环境：社会上一方面要求解决看病难、 看病贵的呼声日渐高涨；另一方面，医患之间缺乏信 任和理解，致使矛盾激化，医患关系紧张。
3.医院财政运转困难：公立医院处在“政府投入不足， 靠自筹资金发展和诸多国家宏观调控杠杆（如取消药 品加价、大幅度降低医疗收费价格、医保实行打折和 考核付费等新规定）缝隙之中，医院合理经营补偿不 足，运营发生一定的困难，同时，职工要求改善生活 的期望并没有因为医院收入减少而降低。
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新医改：回归
1.政府主导：回归责任
保护人民的生命健康，为人民谋利益。
回归： 计划经济？
筹资：增加投入／补偿机制
市场失灵：功利/公平
支付：医疗保险／医疗救助
政府失灵：垄断/效率
公平：生命权／健康权 监督：依法执业／服务供给
政府：必须处理好市 场和权利的关系！
公立医院是隶属于政府所有的（有政府拨款的预算单 位），是政府对公民施行一定福利政策的载体，有权 得到政府的拨款，有权豁免营业税和单位所得税，但 同时必须承担政府委托的转移支付责任，即对弱视人 口提供免费和低标准收费；必须执行政府规定的收费 制度和价格标准；必须承担政府委托的防疫、妇幼、 健康教育、康复等公共卫生任务。
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新医改：定位
我国医疗卫生事业的定位发生了明显变化：
1.卫生事业作为居民消费和人民生活的一个方面。
九五规划：卫生事业影响“可持续发展” 十五规划：卫生事业提高人民生活水平
2.卫生事业作为推进社会主义和谐社会建设的一部分。
十一五规划：加大政府投入力度；强化政府在提供公共卫生和基 本医疗服务中的责任；深化医改要“政府主导，社会参与”。
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新医改：建设四项基本制度
1.建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度 2.建设多层次的医疗保障制度 3.建立国家基本药物制度 4.建立科学、规范的公立医院管理制度
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基本卫生保健制度：特点
基本卫生保健制度实际上是一个供给制度，即向全体 居民免费供给基本的公共卫生服务。同时，用一个不 包括人力成本在内的，价格比较低廉的基本医疗服务 来解决全体居民常见病、多发病问题。