【VIP专享】为患者提供心理与健康指导服务
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（5.3.10为患者提供心理与健康指导服务和出院指导）自查表单
检查者：日期项目检查内容检查方法评分方法
制定制度有符合专业特点的心理与健
康指导、出院指导、健康促
进等资料，方便护士使用；
护士掌握本专科病人的健康
指导知识；科内有多种方式
将上述内容提供给患者
查阅健康指导、出院指导的内
容符合实际、切实可行，并抽
查落实；提问护士；
指导不可行
一处扣1分；
不落实扣1
分；护士不
知晓扣1分
执行制度科室对健康指导内容及时更
新；能根据患者的需求提供
适宜的指导内容和方式；
抽查1-2名患者对健康指导的
知晓情况；电话随访1-2名出
院患者，检查患者对出院指导
的知晓情况；提问护士知晓；
检查科室对健康指导内容是否
及时更新；
不落实一处-
1分；病人
不了解-1分；
护士不知晓-
1分；
科室督查分析科室对在位患者提供心理与
健康指导服务和出院指导中
对存在提问与缺陷改进措施
有追踪和成效评价，体现有
持续改进过程。
查看质控原始记录及月质量分
析记录
无检查记录-
1分，无分
析-1分，分
析整改措施
不符合要求-
1分
合计
1
护士长签名：
（5.3.13建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度）自查表单
检查者：日期项目检查内容检查方法评分方法
制定制度有定期护理查房、病例讨论
制度；有对疑难护理问题进
行护理会诊的工作制度
查阅护理查房、病例讨论制度、
护理会诊制度的内容符合实际、
切实可行，并抽查落实；提问
护士；
制度不可行
一处扣1分；
不落实扣1
分；护士不
知晓扣1分
执行制度落实护理查房，病例讨论和
护理会诊，解决患者实际问
题；明确护理会诊人员的资
质要求
查阅制度的可行性；查阅护理
查房、病例讨论、对科内疑难
护理问题进行护理会诊，是否
解决患者的实际问题，查阅原
始记录；
查阅科内有无对护理会诊人员
资质要求的制度
不落实一处-
1分；无记
录一处- 1分；
未解决患者
实际问题-1
分；护士不
知晓-1分；
科室督查分析科室对存在问题与缺陷改进
措施有追踪和成效评价，体
现有持续改进过程。
查看质控原始记录及月质量分
析记录
无检查记录-
1分，无分
析-1分，分
析整改措施
不符合要求-
1分
合计
护士长签名：
2
（5.4.4护理分险防范措施：管路滑脱）自查表单
检查者：日期项目检查内容检查方法评分方法
制定制度有防范患者管路滑脱的相关
制度；发生管路滑脱后的报
告制度、处置预案和工作流
程；对管路滑脱分险评估及
根据病情、用药变化再评估，
并在病历中记录；对患者有
警示标识、语言提醒；护士
知晓管路滑脱的处置及报告
程序；
查阅制度、处置预案、流程的
内容符合实际、切实可行，并
抽查落实；检查患者床头有无
提示，询问患者是否知晓；查
阅病历有无记录；提问护士；
制度、预案；
流程不可行
一处-1分；
不落实-1分；
病人不知晓-
1分；无记
录-1分；护
士不知晓-1
分
执行制度有管路滑脱的质量监控指标
数据收集和分析；对患者的
分险评估率>90%；
查阅监控指标数据是否真实可
靠；有无分析；分析评估率是
否真实；查阅原始资料；查阅
带管患者的分析评估是否落实；
提问护士
数据真实-1
分；无分析-
1分；无记
录-1分；护
士不知晓-1
分；
3
科室督查分析科室对存在问题与缺陷改进
措施有追踪和成效评价，体
现有持续改进过程。
查看质控原始记录及月质量分
析记录
无检查记录-
1分，无分
析-1分，分
析整改措施
不符合要求-
1分
合计
护士长签名：
执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
（3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施）自查表单检查者：日期
项目检查内容检查方法评分方法
制度保障有手部卫生管理相关制度和
实施规范；手卫生设备和设
施配置有效、齐全、手卫生
依从性≥60%
查阅制度、实施规范的内容符
合实际、切实可行，并抽查落
实；检查手卫生设备和设施是
否配置、便捷。
制度、规范不可
行一处-1分；不
落实-1分；设备
配置不合理一处
-2分；
加强监督职能部门有对手卫生设备和
手卫生依从性进行监督、检
查、总结、反馈，有改进措
施，手卫生依从性≥70%
职能部门有检查记录；检查医
护人员是否正确运用洗手流程，
进行手卫生管理；
数据真实-1分；
无记录-1分；手
卫生一人次不遵
循-1分；
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