2014中国缺血性卒中TIA二级预防指南(完整版)
2014中国缺血性卒中TIA二级预防指南
中国缺血性卒中 /TIA二级预防指南
前言
缺血性卒中和短暂性脑缺血发作
Ischemic stroke transient ischemic attack，TIA
ü 常见的脑血管病类型 ü 近70% ü 年复发率 17.7% ü 二级预防——减少复发和死亡
ü 规范二级预防临床实践 ü 中华医学会神经病学分会 ü 脑血管病学组 ü 二级预防指南更新修订
✓
对卒 以Ⅰ于中 降/AL/低）TDI脑LA-，卒üC≥推中2荐和.6老 大强心m（年m化血Ⅱ人o他管l/或/汀事BL的合/类件）非并药风心严物险源重治（性疗脏器功能ü不全长脑者的期出应使血权患用病衡者他史获，汀的益初类非和始药心风剂物源险量总性合不体缺理宜上血使过是性用安卒（全中Ⅱ的//TBI。）A有患
✓ 当C≤L1D.8L-mCm下o降l/≥L时的50，%临二或床级LD预表L-防现更，为有应及时减ü 药颅或外大停动药脉观狭窄察导致的缺血性卒中/TIA患
效（Ⅱ/B）ü 参考：肝酶超过3倍正常值上限，者肌，酶推超荐过高5强倍度正他常汀上类限药，物长期治疗以减
少脑卒中和心血管事件（Ⅰ/B/）
应停药观察
目录
缺血性卒中和短暂性脑缺血发作
Ischemic stroke transient ischemic attack，TIA
1. 危险因素控制 2. 口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中的应用 3. 心源性栓塞的抗栓治疗 4. 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治疗 5. 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 6. 指南指导的二级预防药物依从性
危险因素控制
可预防
1. 高血压 2. 脂代谢异常 3. 糖代谢异常和糖尿病 4. 吸烟 5. 睡眠呼吸暂停 6. 高同型半 性别 3. 家族史
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南一、指南背景缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作是全球范围内常见的神经系统疾病，也是导致残疾和死亡的主要原因之一。
为了降低脑卒中的发病率和死亡率，提高患者的生活质量，中国卫生部制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》。
二、指南目的本指南的目的是为临床医生和患者提供缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作的二级预防的指导，以降低再发率和并发症的发生。
三、指南内容1. 二级预防的定义和目标二级预防是指在脑卒中或者短暂性脑缺血发作后，通过干预措施降低再发率和并发症的发生。
目标是减少再发率、降低死亡率和提高患者的生活质量。
2. 二级预防的策略(1) 药物治疗：根据患者的具体情况，选择适当的药物治疗方案，如抗血小板药物、抗凝药物等。
(2) 生活方式干预：包括戒烟、限制饮酒、控制体重、均衡饮食、增加体力活动等。
(3) 高危因素控制：对患者的高血压、高血脂、糖尿病等高危因素进行积极的控制和管理。
3. 药物治疗(1) 抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防血栓形成。
(2) 抗凝药物：如华法林、达比加群等，用于预防血栓栓塞的发生。
(3) 胆固醇调节药物：如他汀类药物，用于调节血脂水平。
(4) 抗高血压药物：如ACE抑制剂、钙通道阻滞剂等，用于控制高血压。
4. 生活方式干预(1) 戒烟：对于吸烟者，应积极进行戒烟干预，如心理辅导、药物辅助等。
(2) 限制饮酒：对于过量饮酒者，应限制饮酒量，避免酗酒。
(3) 控制体重：对于超重和肥胖的患者，应通过合理饮食和适当运动控制体重。
(4) 均衡饮食：建议患者采用低盐、低脂、低糖的饮食，增加蔬菜水果的摄入。
(5) 增加体力活动：建议患者进行适量的有氧运动，如散步、跑步、游泳等。
5. 高危因素控制(1) 高血压控制：建议患者定期测量血压，如有高血压应积极控制，遵循医生的治疗方案。
(2) 高血脂控制：建议患者定期检测血脂水平，如有异常应积极控制，遵循医生的治疗方案。
2014中国缺血性卒中TIA二级预防的指引完整版
中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期
目录
? 危险因素控制 ?口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中 /TIA
二级预防中的应用 ? 心源性栓塞的抗栓治疗 ?症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中 /TIA的非
2014中国缺血性卒中/TIA 二级预防指南解读
中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期
前言
缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）是常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中 ，近70%的患者为缺血性脑卒中。最新数据显示，我国 缺血性卒中年复发率高达17.7%。有效的二级预防是减少 复发和死亡的重要手段。
危险因素控制——高同型半胱氨酸血 症
对近期发生缺血性脑卒中或 TIA患者且血同 型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充叶酸、 维生素B6以及维生素 B12可降低同型半胱氨酸水 平。尚无足够证据支持降低同型半胱氨酸水平能 够减少脑卒中复发风险（ Ⅱ级推荐，B级证据）
中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期
2、对于LDL-C≥2.6mmol/L的非心源性卒中/TIA，推荐强化他汀类药 物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险（Ⅰ级推荐，A级证据），对
于LDL-C?2.6mmol/L的卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据推荐强化他汀
药物治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）
3、由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%-90%）导致的缺血性 卒中/TIA患者，推荐给予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和 心血管事件的风险，推荐目标值为LDL-C≤1.8mmol/L（Ⅰ级推荐，B 级证据）颅外大动脉狭窄导致的缺血性卒中/TIA患者，推荐高强度他汀 类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件（Ⅰ级推荐，B级证据）
2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南--抗血小板治疗推荐意见
非心源性栓塞性缺血性卒中或 TIA 患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联
合氯吡格雷抗血小板治疗（I，A）。
附常用评估量表：
ESRS:Essen Stroke Risk Score 项目 ＜65岁 65-75岁 ＞75岁 评分 0 1 2 稳定的卒中/TIA 门诊病人： 0-2分 3-6分 低危 中危
MES阳性的颈动脉粥样硬化， n=100
MES阳性的颅内动脉粥样硬化， n=100 发病3个月的卒中和TIA n=7600 主动脉弓源性卒中，n=349
MATCH
2004
18M
─
ARCH
2014
SPS3 SAMMPRIS
2012 2011
皮层下梗死，n=3020 症状性颅内动脉狭窄，n=451 发病24小时的轻型卒中和高危TIA， n=5179
中华神经科杂志 2015;48(4):258-273
基于SAMMPRIS 研究证据，2014版指南新增推荐建议
2014指南推荐意见： 发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-90%） 的缺血性卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90d（II,B）
此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用
中华神经科杂志 2015;48(4):258-273
口服抗血小板药物 在非心源性缺血性脑卒中/TIA二级预防中的应用
2014指南推荐意见： 阿司匹林(50-325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)单药治疗均可以 作为首选抗血小板药物（I类推荐，A级证据） 阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-150mg/d。
3-4Y 90d
A+P不优于A，增加 出血
内科治疗优于支架 A+P优于A，不增加 出血
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014二、一般处理目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下：( 一) 呼吸与吸氧(1) 必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。
气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。
(2) 无低氧血症的患者不需常规吸氧。
(二) 心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24 h 内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24 h 或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。
(三) 体温控制(1) 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。
(2)对体温>38 ℃的患者应给予退热措施。
(四) 血压控制1．高血压：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高[15,16]，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。
多数患者在卒中后24 h 内血压自发降低。
病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h 后血压水平基本可反映其病前水平[17]。
目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。
国内研究显示，入院后约 1.4% 的患者收缩压≥220 mm Hg(1 mmH＝g0.133 kPa) ，5.6%的患者舒张压≥120 mm Hg[17]。
近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压试验(The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke ，CATIS)，观察了 4 071例48 h 内发病的缺血性卒中急性期( 入院24 h 后) 患者接受强化降压治疗对14 d 内、出院时及3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的[18]。
2．卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014(完整版本)
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。
急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3．3％～5．2％，3个月时病死率9％～9．6％，死亡／残疾率为34．5％～37．1％，1年病死率11．4％～15．4％，死亡／残疾率33．4％～44．6％[2-4]。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。
2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。
上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。
由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。
因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。
撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。
在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。
修订原则与方法1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和可行性制定(表1)。
表1 推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)推荐强度(分四级，I级最强，Ⅳ级最弱)I级：基于A级证据或专家高度一致的共识Ⅱ级：基于B级证据和专家共识Ⅲ级：基于C级证据和专家共识Ⅳ级：基于D级证据和专家共识治疗措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低)A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验(高质量)B级：基于至少1个较高质量的随机对照试验C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低)A级：基于多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量)B级：基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量)C级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询(文献检索至2014年7月)、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。
2014年中国缺血性卒中TIA二级预防指南
目录
• 危险因素控制 • 口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中
的应用 • 心源性栓塞的抗栓治疗 • 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治疗 • 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 • 指南指导的二级预防药物依从性
危险因素控制
可预防
1、高血压 2、脂代谢异常 3、糖代谢异常和糖尿病 4、吸烟 5、睡眠呼吸暂停 6、高同型半胱氨酸血症
危险因素控制——糖代谢异常及糖尿病
• 在缺血性脑卒中患者中，60%~70%存在糖代谢异常或糖尿病。我国缺血 性脑卒中住院患者糖尿病的患病率高达45.8% ,糖尿病前期[包括空腹 血糖受损(impaired fasting glucose , IFG)和(或)糖耐量受损 (impaired glucose tolerance , IGT )]的患病率为23.9%，其中餐后 高血糖是主要类型。
• 目前，国际指南多推荐缺血性脑卒中或TIA患者的降压目标 为<140/90mmHg (1mmHg = 0.133kPa ) 。
• 但对于不同病因的缺血性脑卒中或TIA患者，降压的目标值 确定尚缺乏依据。
相关研究——小血管病变所致的腔梗血压低于130mmHg更
有益
• 皮质下小卒中的二级预防(Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes，SPS3)研究入组了3020例腔 隙性梗死患者，随机(非盲法)分为目标收缩压<130 mmHg与 130~149 mmHg两组，尽管两组间的脑卒中年复发风险差异 无统计学意义，但收缩压<130 mmHg组患者的脑出血比例大 幅减少，且两组间严重低血压的比例差异无统计学意义。 安全性相似，提示对可能为小血管病病因的皮质下小梗死， 控制收缩压<130mmHg可能更为适宜。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中。
最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%。
有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。
撰写组通过复习相关研究证据，结合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，以期为神经科医生提供针对缺血性脑卒中和TIA 合理、科学的二级预防治疗策略，从而减少我国缺血性脑卒中及TIA患者的死亡率、复发率和致残率。
危险因素控制脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。
相关危险因素可参考以往脑卒中一级预防指南及二级预防指南。
本文重点介绍循证医学证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。
一、高血压高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。
在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70%。
目前我国约有3.25亿高血压患者，但高血压的知晓率、治疗率及控制率均较低(分别为42.6%、34.1%和9.3%)。
第1个证实脑卒中二级预防降压治疗有效性的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)是我国开展的脑卒中后降压治疗研究(Post–stroke Antihypertensive Treatment Study, PATS)，该研究入选5 665例近期发生TIA 或小脑卒中(包括出血性和缺血性)的患者，完全随机法分为吲达帕胺组和安慰剂组，平均随访24个月，结果显示吲达帕胺组的再发脑卒中率显著低于安慰剂组(30.9%与44.1%),脑卒中复发的相对风险降低30%，提示对于我国以高钠型为主的高血压人群，利尿剂有显著预防脑卒中复发的作用。
1-2014年卒中二级预防指南解读
缺血性卒中或TIA患者，如伴有睡眠呼吸暂停，可 新建议 以考虑持续气道正压通气（CPAP），因为有证据表 明这样可以改善结局（Ⅱb类建议；B级证据）。
第8页，共31页。
大动脉粥样硬化的治疗
部分
2014版新建议
与2011版的不同
颈动脉病 有症状的患者，如果非侵入影像显示颈内动脉管径 建议等级从Ⅰ类 减少>70%，或导管影像或侵入性影像加其他佐证显 改 为 Ⅱ a 类 ， 依 示管径减少>50%，且预期围术期卒中或死亡发生率 据荟萃分析和比 ＜6％，血管内介入的并发症风险达到平均水平或更 较试验的结果。 低，CAS可以作为CEA的替代方法。（Ⅱa类建议；B 级证据）。
部分
2014版新建议
与2011版的不同
颈动脉病 上述条件下的CAS和CEA 应当由治疗症状性患者时围 建 议 等 级 从 Ⅱ a 术期卒中或死亡发生率<6％的操作者完成。这与比 类改为Ⅰ类 较CEA和内科治疗的临床试验以及更近期的一些观察 性研究相似。（Ⅰ类建议；脉双功能超 新建议 声随访（Ⅲ类建议；B级证据）。
与2011版的不同
颅内动脉 缺血性卒中或TIA患者，如果缘于颅内大动脉中度狭 新建议
粥样硬化 窄（50%–69%），因为药物治疗后卒中发生率低并
且血管内治疗固有的围手术期风险，不建议血管成
形术或支架植入术（Ⅲ类建议；B级证据）。
缺血性卒中或TIA患者，如果缘于颅内大动脉的严重 新建议 狭窄（70%-99%），不建议将Wingspan支架作为初 始治疗，即使患者发生卒中或TIA时正在服用一种抗 栓药（Ⅲ类建议；B级证据）。
如果患者接受了最佳药物治疗，仍有复发性或进展 新建议 性缺血症状，缘于同侧颈动脉远端狭窄或闭塞（无 法手术），或颈部中段的颈动脉闭塞，颅外/颅内 （EC/IC）分流的有用性可以探索。（Ⅱb类建议；C 级证据）。
2014最新中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南zff汇总.
绍兴市人民医院神经内科
钟芳芳
危险因素控制——高血压
内容
2014版建议
变化 2010版本
（1） 既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）； 对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）
启动高强
度他汀治 疗的条件
(1)胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患
者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。 建议使用他汀类药物，目标是使LDL～C水 平降至2.59 mmol/L以下或使LDL～C下降幅
（Ⅱ级，B级）。
度达到30%～40%（I级推荐，A级证据）
(2)对于LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强
(5)对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应 权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物 （Ⅱ级推荐，B级证据）。
危险因素控制——糖代谢异常和糖尿病
内容
2014版建议
变化 2010版本
（1）缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑 卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA 患者血糖管理的重视（Ⅱ级推荐，B级证据）。
内容
2014版建议
变化 2010版本
抗血
小板 治疗
（4）
发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-99%）的缺血性脑卒中或TIA患 者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（Ⅱ级推荐，B级证据）。
新增
2014年中国缺血性卒中二级预防
纳入患者
• ≥40岁的轻型卒中（NIHSS≤3）或TIA患者（ABCD2 ≥4）
疗效终点
• 一级终点：3个月新发卒中（缺血性或出血性） • 二级终点：3个月新发临床血管事件(缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡）
安全终点
•重度和中度出血事件（GUSTO定义），包括致死性出血和症状性颅内出血；3个 月症状性和非症状性颅内出血；总体死亡；不良事件/严重不良事件
ncet 2004; 364: 331–337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–8； 3. N Engl J Med 2012;367:817-25
然而，MATCH研究发现 起病7天内双联抗血小板治疗趋向获益
事件发生率（%） n 合格事件 随机分组前的 合格事件 IS TIA ＜7天 7天至1个月 ＞1个月（31天） 年龄（岁） 性别 ＜65 ≥65 女性 男性 5994 1605 1441 3754 2404 3062 4537 2821 4778 阿司匹林和 安慰剂和 氯吡格雷 16.0 14.7 15.6 15.3 16.3 13.0 17.4 14.8 16.2 氯吡格雷 17.0 15.6 18.7 16.7 15.7 15.3 17.7 15.0 17.7 0.6 0.8 1.0 1.2
CHANCE研究方案
/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-OralAbstracts_UCM_447814_Article.jsp
一级终点：氯吡格雷+阿司匹林较 单用阿司匹林显著降低卒中复发32%
2015 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014
．指南．
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作 二级预防指南２０１４
中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组
高血压是脑卒中和ＴＩＡ最重要的危险因素。在
缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（ｔｒａｎｓｉｅｎｔ
Ｓｔｅｎｏｓｉｓ，ＳＡＭＭＰＲＩＳ）研究中¨…，对伴
有症状性颅内动脉狭窄的缺血性脑卒中或ＴＩＡ患 者，无论颅内动脉支架治疗组和单纯强化内科治疗 组均给予了强化降压治疗使收缩压降至１４０
ｍｍＨｇ
胆固醇水平是导致缺血陛脑卒中或ＴＩＡ复发的
重要因素。降低胆固醇水平可以减少缺血性脑卒中 或ＴＩＡ的发生、复发和死亡。强化降低胆固醇预防
内动脉狭窄患者卒中复发（Ｓｔｅｎｔｉｎｇ
ｖｅｒｓｕｓ
Ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅ
Ｍｅｄｉｃａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｆｏｒ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ Ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ Ｓｔｒｏｋｅ
ｉｎ Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ
荐，Ｄ级证据）。（４）降压药物种类和剂量的选择以 及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的 特点和患者３方面因素（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。 二、脂代谢异常
９０
血性脑卒中诊治指南２０１４｝相同。
危险因素控制
ｍｍＨｇ（１
ｍｍＨｇ＝０．１３３
ｋＰａ）。１１。“ｏ。但对于不同
脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两 类，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的 发生或复发。相关危险因素可参考以往脑卒中一级 预防指南及二级预防指南。本文重点介绍循证医学 证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。
差异无统计学意义，但收缩压＜１３０ ｍｍＨｇ组患者 的脑出血比例大幅减少，且两组问严重低血压的比 例差异无统计学意义。安全性相似，提示对可能为 小血管病病因的皮质下小梗死，控制收缩压＜１３０
2014卒中和TIA二级预防指南更新建议
神经内科
2014年5月1日
美国心脏学会/美
国卒中学会 （AHA/ASA） 在《卒中》杂志联 合在线发布
《卒中/TIA预防指
南》
更新要点
糖尿病/肥胖患者的脑卒中 TIA风险筛查 睡眠呼吸暂停筛查 地中海饮食的营养评估与建议 房颤伴不明原因卒中患者长期监测 特殊人群应用新型口服抗凝剂 主动脉弓粥样硬化/糖尿病前期的卒中促发作用
内启动口服抗凝治疗（Ⅱa，B/新建议）
对于大面积脑梗死、早期影像提示出血性转化、血压控制
不佳或出血倾向等高危出血转化患者，口服抗凝治疗可延 至发病14 d后（Ⅱa，B/新建议）
应用WATCHMAN装置行左心耳封闭的临床疗效尚未确定
（Ⅱb，B/新建议）
心肌梗死和血栓
缺血性卒中/TIA伴急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者，如经超
临床疗效尚未确定（Ⅱb，C/新建议）
对于主要颅内动脉重度狭窄（70%~99%）所致缺血性卒中/TIA，
予阿司匹林和氯吡格雷治疗后症状进行性进展患者，单独动脉成 形术或置入非wingapan支架的临床疗效尚未确定（Ⅱb，C/新建议）
心房颤动
不建议所有缺血性卒中/TIA患者接受抗凝（华法林或新
声心动图或其他影像学检查明确前壁心尖部无运动/反向运动
但无左心室附壁血栓形成，可予维生素K拮抗剂治疗3个月，使
INR达标至2.5（Ⅱb，C/新建议）
缺血性卒中/TIA伴急性心肌梗死患者，如存在左心室附壁血栓
形成、前壁/心尖部室壁运动异常、左心室射血分数<40%，因 非出血不良事件而不能耐受维生素K拮抗剂时，可考虑予低分 子肝素、达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班治疗3个月替代维 生素K拮抗剂，用于预防卒中/TIA复发（Ⅱb，C/新建议）
1-2016 H1_2014新版中国缺血性卒中TIA二级预防指南_他汀治疗解读_1218
Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009 8(5):453-63.
2010年中国卒中指南：
他汀可以预防动脉粥样硬化进展，降低脑卒中复发风险
患者 治疗目标 治疗 推荐级别
胆固醇水平升高的缺血性脑
卒中和TIA患者
LDL-C<2.59 mmol/L;
或 LDL-C降幅30％-40％
ASCVD患者 （包括动脉粥样 硬化性缺血性卒 中/TIA）需采用 高强度他汀降低 LDL-C≥50% 无论是否伴有其 他动脉粥样硬化 证据的患者 ，高 强度他汀类药物， 长期治疗，推荐 “1850”更有效
2006 AHA/ASA 美国卒中指南 1
2008 AHA/ASA 美国卒中指南 2
肯定他汀防治卒中的作用， 缺血性卒中或TIA患者推 荐LDL-C<2.6mmol/L， 合并多种危险因素的极高 危患者推荐LDL-C <1.8mmol/L
5. 6. 7.
Stone NJ, et al. Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S1-45. Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236. 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015;48(4):258-273
1. 坚持他汀在缺血性卒中/TIA二 级预防的基石地位 2. 他汀降脂治疗推荐与国际接 轨，并兼顾中国实践 3. 达标、安全、依从性，优化脑 卒中患者的降脂治疗选择
2015年4月
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺 血发作二级预防指南2014》发表
01
2010 Meta分析： 降低LDL-C显著降低缺血性卒中风险
2014年缺血性卒中TIA二级预防指南解读与思考
PROGRESS 试验结果
事件/患者 药物 安慰剂 倾向药物 倾向安慰剂 RR (95%CI) 32% (17 to 44) 27% (8 to 42)
• 卒中 高血压
无高血压 总卒中 • 重要血管事件 高血压 无高血压
163/1464 235/1452 144/1587 185/1602 307/3051 420/3054
CCB降低卒中风险效果显著
2009年荟萃分析显示：CCB减少卒中优于其他类别降压药
血压下降(mmHg)
收缩压 舒张压 试验数 利尿剂 vs 其他药物 -阻滞剂 vs 其他药物 ACEI vs其他药物 ARB vs其他药物 CCB vs其他药物 -1.4 1.4 0.9 -0.4 -0.4 0.2 0.6 0.4 0.1 -0.9 15 13 17 7 25 事件数 2255 2004 2951 1643 4981
Lancet 2009; 373: 1849–60
CAPRIE 研究: 氯吡格雷比阿司匹林更有效
累积事件发生率 (心肌梗死, 缺血性卒中或血管性死亡)
16
糖尿病 130mm Hg
血压差异 获益 部分获益 无获益
心脑血管病史 130mm Hg 冠心病 卒中
血压差异 获益 部分获益 无获益
• 对于伴糖尿病或有心血管 病史的高血压患者， 2007 年 指 南 推 荐 血 压 降 至130/80 mm Hg以下， 但在非随机临床试验中， 这些高血压患者SBP降至 130 mm Hg以下能否获益， 尚无定论。
Lancet Neurol 2014,13:178
2013年ASA指南创新 ASCVD预防的风险评估手段
与Framingham风险评分相比，增加了种族和糖尿病