MODS患者的护理
MODS的护理
器官功能衰竭的护理
呼吸功能监测及护理
一般监测（频率、节律、幅度、紫绀、出汗等）、X 线检查、痰液检查、呼吸机监测、血气分析
1）保持呼吸道通畅 2）严密观察呼吸的变化，动态监测血气分析， SaO2 3）加强人工气道的管理， 4）预防肺水肿：注意控制输液速度，液体量、 遵医 嘱适当利尿、注意用药观察 。
临床分期及临床表现
一期:患者一般情况正常（或有意识模糊），轻度烦躁、血压偏低，有轻度的呼碱、少
尿、胃肠胀气、血糖升高，化验室检查可有轻度异常。
二期:急性病容（嗜睡），烦躁、血压明显下降、呼吸急促、呼碱、低氧血症、不能耐
受食物，实验室检查肌酐清除率下降、轻度的氮质血症、胆红素升高、PT延长、血小板 减少、白细胞增多或减少，处于高分解代谢状态。
3.避免使用对肾脏有损害的药物， 必要时CRRT
肝脏
1.观察皮肤色泽、尿色、监测肝功能，并观察其动 态变化
2.加强营养支持，必要时补充白蛋白和足够的热量， 予高浓度支链氨基酸或新鲜血液，保护肝功能
3. 避免使用肝损害药物，如氯霉素、红霉素等，减 少干细胞破坏
脑保护
大脑是生命的中枢，脑血流量降低是 脑损害的根本原因。有效的脑功能复苏是防 治MOF的重要措施
病情观察
重症监护，动态观察和记录病情变化 评估病因，掌握病程发展规律，进行预见性护理 密切观察意识、瞳孔、生命体征、皮肤颜色、温度、指甲色泽等 了解各脏器功能衰竭的典型表现和非典型变化 准确记录24小时出入量，必要时遵医嘱记录每小时出入量
药物护理
遵医嘱准确及时用药，镇 静、镇痛、肌松药物
密切观察药物的效果和副 作用
1.降温：冰块、冰帽、冬眠疗法 2.脱水：脱水利尿 3.激素 4.脑细胞营养 5.改善脑缺氧
mods的定义特点及处理原则
MODs（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，多器官功能障碍综合征）是指在某种严重且持续的疾病状态下，机体多个器官功能同时或相继发生障碍，导致全身内环境紊乱，临床表现为多器官功能障碍。
MODs是危重病医学领域的一个重要概念，因其高逝去率和治疗难度，一直备受医学界的关注。
从临床上看，MODs的定义特点主要表现在以下几个方面：1. 多器官功能障碍：MODs的核心特点就是多个器官同时或相继发生功能障碍，包括但不限于心脏、肺、肝、肾等重要器官。
这些功能障碍可能是由于直接的病理损害，也可能是机体的代偿性反应所致。
2. 发展动态性：MODs的发展呈现出一种动态的过程，即从单一器官功能障碍到多器官功能障碍的逐渐发展过程，这一特点使得MODs的临床表现和治疗十分复杂。
3. 异质性：不同疾病状态下，MODs的发生机制和表现均存在差异，这要求临床医生在处理MODs时要有针对性地制定治疗方案。
在处理MODs时，医生需要遵循一定的处理原则，确保患者得到最佳的治疗效果：1. 及早发现和干预：对于存在潜在MODs危险的患者，应该及早进行相关监测和评估，一旦发现可能存在MODs的迹象，就要及时干预，以防止MODs的进一步发展。
2. 全面评估和治疗：对于已经发生MODs的患者，医生需要进行全面的器官功能评估，了解各器官的功能状态和损伤程度，然后有针对性地进行治疗，包括对病因的治疗、器官支持治疗以及全身支持治疗等。
3. 强调团队合作：在处理MODs的过程中，需要多学科的团队合作，包括重症医学科、内科、外科、急诊科等，以确保患者得到全面、及时、有效的治疗。
4. 追踪病情发展：对于MODs患者，病情的发展通常是一个动态的过程，医生需要密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
5. 重视预防和支持治疗：对于高危患者，医生需要加强对MODs的预防工作，包括全面评估患者的病情和危险因素，积极纠正可逆的器官功能损伤，以减少MODs的发生。
MODS护理要点及健康宣教课件
•MODS护理要点及健康宣教
（六）肝脏系统障碍的护理
定义:SGPT>正常值2倍以上、血清胆红素 >17.1μmol/L可视为早期肝功能障碍 进而血清胆红 素可>34.2μmol/L，重者出现肝性脑病。
出现肝性脑病的患者护理： 1.严密观察病情变化，检测生命体征，瞳孔 2.对躁动病人使用床栏，约束带保护安全 3.遵遗嘱用药，尽量使用对肝脏副作用小的药物，
（三）DIC的健康教育
( l ）向患者讲解DIC 治疗的相关知识，帮 助患者及家属提高战胜疾病的信心。
( 2 ）指导患者合理饮食、休息、逐渐增加 活动量以及避免诱发因素。
•MODS护理要点及健康宣教
（四）循环系统功能障碍的护理
1. 床边持续心电、血压及血氧饱和度监测 2.依据患者病情给予半卧位休息，气短严重，
护理:1.观察出血症状，可有广泛自发性出血，注意观察出 血量及出血部位 2.观察有无循环障碍症状，皮肤黏膜紫绀，缺氧，尿少， 尿闭，血压下降，呼吸循环衰竭等症状。 3.观察有无高凝或栓塞症状。如：肾栓塞引起腰痛，血尿 ，少尿。肺栓塞引起呼吸困难，紫绀，脑栓塞引起头痛， 昏迷。
•MODS护理要点及健康宣教
心慌时可酌情给予坐位。 3.谨慎输液:控制输液速度，注意观察血压、
心率、心律变化。 4.适量使用强心利尿剂及血管扩张剂如西地
兰、多巴胺、酚妥拉明等，提高心肌收缩 力改善心功能，并注意用药后反应。
•MODS护理要点及健康宣教
（四）循环系统功能障碍的 健康宣教
1.按心功能分级合理安排作息时间: I级:活动量不受限制. II级：心患者的体力活动受到轻度的限制，
MODS的护理
MODS的护理常规多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）：是指急性疾病过程中同时或序贯发生两个及两个以上的器官或系统急性功能障碍。
一般认为是由严重损伤、感染和休克等多种原因引起体内产生大量细胞因子、炎性介质等病理产物，损伤机体细胞，从而导致多个器官功能衰竭。
1.2. MODS的发病与下述疾病有关:（1）严重的创伤、烧伤或大手术引起的失血、失液；（2）各种外科感染引起的脓毒症；（3）各种原因引起的休克及心跳、呼吸骤停复苏后；（4）合并内脏器官坏死或感染的急腹症；（5）大量输血、输液，药物或机械通气；（6）各种原因导致肢体或大面积的组织或器官缺血—再灌注损伤；（7）病人如果原患有某些疾病，如心脏、肝、肾的慢性病，糖尿病和免疫功能低下等更容易发生MODS。
MODS的评估标准病症判断标准急性心功能衰竭心动过速、心律失常心电图异常急性呼吸窘迫综呼吸加快、窘迫、发绀，血气分析PaO2降合症需吸氧辅助呼吸低，呼吸功能异常急性脑功能衰竭意识障碍，对语言、疼痛刺激等反应迟钝急性肾功能衰竭血容量正常的情况下，尿相对密度低，恒定在尿量减少 1.010 ，尿钠及肌酐增多急性肝功能衰竭大量腹水，黄疸，神志失常肝功能异常，血清胆红素增高应急性溃疡出血进展期呕血、便血、腹胀、胃镜、放射线、B超可见病变弥散性血管内皮肤、粘膜出血、瘀斑，血小板减少，凝血酶凝血（DIC）呕血、咯血等原时间延长，血浆纤维蛋白原降低，3P 试验阳性休克肢端发凉，尿量减少，平均动脉压降低，微循环障碍血压下降MODS护理评估我们应抓住常规护理评估的几个大点同时结合该病人的特殊情况对他进行评估。
首先是既往史，我们要询问该病人既往健康状况，有无相关疾病及治疗经过用药情况（同时了解既往用药的效果）（对于胰腺炎引发的MODS，我们应重点询问消化道等病史）有无手术史，药物过敏史，有无烟酒等不良嗜好，既往的饮食习惯、偏好。
器官功能障碍综合征(MODS)混合型结缔组织病人护理查房
入院时情况
• 病人血压低，应用DA、DF进行维持血压. • 病人出现无尿，肌酐216umol/L,尿素17.03mmol/L，ß2-微球蛋白
4.76mg/L,提示急性肾功能衰竭，请肾内科会诊后行连续肾脏替代疗法 (CRRT)进行治疗.
入院时情况
• 予特级护理，禁食，抗感染，化痰，） 混合型结缔组织 病人护理查房
基本资料
• 患者：XXX，
• 女性，
• .病人因“胸闷、胸痛12小时”入住我院心血管内一区。
• 病人出现胸闷，大汗淋漓，咳嗽，呼吸急促，血氧低，血压低，病情 突然加重，会诊后，转入我科继续治疗。
• 诊断：多器官功能障碍衰竭
•
混合型结缔组织病
216mmol/L，尿酸483.6umol/L,胱抑素-C1.44mg/L,WBC11.6G/L • B超示：双侧胸腔积液成像 • CT示：1.两肺炎症，病人灶前增多 2.两侧胸腔积液较前增多、两下
肺受到膨胀不全 • 电解质示：Na137.73mmol/L，Ca2.14mmol/L ，尿素14.32mmol/L,肌
总结、评价
• MODS是现今临床2医学上的一种多因素的严重综合征，是各种危
重症的最终并发症，故其将持续是临床医学领域的一个重要课题。呼 吸、循环系统及肾脏最易受累，营养代谢紊乱很常见，其他重要系统 器官功能障碍，如胃肠道、肝脏、神经和凝血系统也是MODS的重要成 分。早期预防和控制感染，早期脏器系统功能支持以维持组织氧供平 衡，维持机体内环境稳定促进营养代谢及免疫支持治疗仍然是目前主 要治疗措施，而相应的护理措施则是治疗成功的关键。希望大家通过 今天的查房都能有所收获，今天的查房到此结束。
• 本症为严重感染、严重创伤等的并发症，是病情危重的表现，可 发生心、肝、肾等重要脏器的功能衰竭，可发生胃肠道、中枢神经系 统的功能受损，发生DIC等。SIRS至MODS发展过程中可同时或序贯地出 现ALI、急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血(DIC)、急性胃肠出血， 过度炎症反应贯穿整个过程。
mods病人的护理
消化系统
病生
胃肠道缺血、黏膜细胞坏死、溃 疡形成、肠黏膜屏障功能破坏、 肝脏细胞坏死，激活凝血系统
食欲减退、恶心呕吐、便秘、腹
主要表现 泻、呕血、黑便、粘膜糜烂、溃
疡与出血，消化吸收功能减退和
肠屏障功能减退、黄疸
血液系统的变化
凝
表现
血
系 统
血小板计数进行性 ，凝血时间、凝血酶
功 原时间PT和部分凝血活酶时间APTT，
到病原菌
四、MODS的诊断依据
1. SlRS(或全身性感染) 2. 多个器官功能障碍（2个以上系
统或器官） 3. 诱发因素
SIRS诊断标准
符合其中二项或二项以上
体温
38 ºC 或 3 6 ºC
心率
90 次/分
呼吸 血象
20 次/分 或 PaCO2 4.3 Kpa
白细胞 12 109/L或 4 l09/L，或不成熟白细胞 10
能 衰 纤维蛋白原 ，纤维蛋白降解产物（+），
竭 全身出血倾向，易感染、DIC
神经系统
主 要
脑缺血、脑出血、脑灌注降低、
表 现
脑水肿、颅内压增高
头痛、意识改变、glasgow昏迷评分
<6，颅内压增高，呼吸抑制、体温
过高或过低
护理诊断
低效性呼吸形态 活动无耐力 有体温失调的危险 有受伤的危险 恐惧
糖皮质激素应用量大，时间长
嗜酒
恶性肿瘤
大量反复输血
使用抑制胃酸药物
创伤严重评分≥25 高血糖、高血钠、高渗血症、 高乳酸血症
三、MODS临床特征
1. 发生功障器官多远离直接受损器官 2.从原发伤到发生器官衰竭在时间上有一
定间隔 3.高排低阻是心血管系统疾病特征高氧气
MODS患者护理评估
分析现有护理流程中存在的问题和不足 ，提出改进措施，如简化流程、提高护
理效率等。
患者教育与心理支持
加强对患者的健康教育和心理支持， 帮助他们更好地应对疾病和治疗过程
中的压力。
护理技能培训
加强护理人员的专业技能培训，提高 他们对MODS患者的护理能力和水平 。
护理科研与学术交流
鼓励护理人员参与科研和学术交流活 动，分享经验和成果，推动MODS患 者护理水平的不断提高。
机体出现一系列病理生理改变，最终引发MODS。
临床表现及分型
临床表现
MODS的临床表现因受累器官的不同而有所差异，但通常包括以下几个方面：呼吸系统功能不全（如呼吸困难、 低氧血症等）、心血管系统功能障碍（如心律失常、心功能不全等）、神经系统症状（如意识障碍、昏迷等）、 肝肾功能异常（如黄疸、少尿等）以及胃肠道症状（如恶心、呕吐、腹泻等）。
PART 05
护理措施制定与实施
REPORTING
针对不同器官功能障碍的护理措施
呼吸系统功能障碍
保持呼吸道通畅，定期吸痰，监测氧 饱和度，给予合适的氧疗措施，如鼻 导管吸氧或面罩吸氧。
心血管系统功能障碍
密切监测心率、心律、血压变化，及 时发现并处理心律失常、心力衰竭等 并发症。
泌尿系统功能障碍
记录出入量，监测尿量、尿色、尿比 重等指标，及时发现并处理肾功能异 常。
况、营养状况等，为制定个性化的护理计划提供依据。
提高MODS患者的护理质量
02
通过评估患者的护理需求，及时发现并解决潜在问题，提高患
者的舒适度和满意度，促进患者康复。
促进医护人员之间的交流与合作
03
通过评估过程中的沟通和交流，加强医护人员之间的合作，提
多器官功能衰竭护理措施
多器官功能衰竭护理措施1. 引言多器官功能衰竭（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，简称MODS）是指在某种疾病或严重创伤后，两个或以上的器官出现持续性功能障碍的情况。
MODS是一个临床上非常复杂、难以治疗的严重疾病，常见于重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）患者。
及时采取正确的护理措施对于MODS患者的康复和治疗非常关键。
本文将介绍多器官功能衰竭患者的护理措施，包括呼吸支持、循环支持、肾脏功能支持、营养支持和感染控制等方面。
2. 呼吸支持呼吸支持是对多器官功能衰竭患者进行抢救和治疗时的重要措施之一。
常见的呼吸支持包括机械通气和气管插管等。
•机械通气：对于MODS患者的呼吸功能衰竭，可以采用机械通气来维持氧气供应和二氧化碳排出。
机械通气需要根据患者的具体情况进行参数调整，例如呼吸机压力、潮气量和呼吸频率等。
同时，应密切监测患者的氧合指标和动脉血气分析结果，及时调整通气参数以达到最佳的治疗效果。
•气管插管：当MODS患者失去了自主呼吸能力时，需要进行气管插管。
在气管插管过程中应注意消毒和防感染，避免误吸。
同时，对于气管插管后的患者，要定期护理气管插管口，保持通畅并防止感染。
3. 循环支持循环支持是指对MODS患者的心脏功能进行支持和维持，以确保组织和器官的正常血液灌注。
•血管活性药物：MODS患者往往伴有血压下降的情况，可以使用血管活性药物来增加血管张力，并提高血压。
其中包括血管收缩药和血管扩张药两大类。
•血浆代补：因为MODS患者常常会出现内源性循环因子释放增多和血浆胶体渗漏等情况，导致血容量减少。
此时可以给予血浆代补，提高血容量，维持循环稳定。
4. 肾脏功能支持多器官功能衰竭患者常伴有肾脏功能损害，需要特别注意对肾脏的支持和保护。
•血液净化：对于MODS患者可能出现的尿毒症和电解质紊乱等情况，可以采用血液净化技术，如血液透析和连续性肾脏替代治疗等，以清除体内有害物质和调节电解质水平。
MODS病人的护理
7、有皮肤受损的危险—局部皮肤长期受压、营养 不良、温度过高 （1）、保持床单平整、干燥、无褶皱 （2）、保持局部皮肤清洁、干燥 （3）、及时清除大便，减少刺激 （4）、定时翻身
（5）、防止冻伤
（6）、口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油 （7）、加强机体营养 （8）、皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感 染发生
是广泛的炎症反应，30%以上的患者临床
及尸检中无病灶发现；
5、生理上持续的高代谢，耗能途径异常，导
致组织营养障碍，循环不稳定，调节失控，
合并内环境紊乱，导致细胞组织缺氧。
（三）、治疗
1、病因治疗
2、器官支持系统的选择
3、免疫调节 4、基因治疗
二、病案分析
（一）、病历资料
患者许秀实，男， 79岁，汉族，离休干部。因 咳嗽、咳痰 1个月，加重 1周于 2008年 9月 16日以肺 部感染收住我科。 发病过程中患者出现咳嗽、咳痰、因受凉后咳 嗽、咳痰加重，起初为白色泡沫痰，后咯黄色脓痰， 伴发热，体温在 38℃以上，无畏寒、寒颤、无痰中 带血，无胸闷，心悸偶有气促，入院体温： 38.1℃， 脉搏： 91 次 / 分，血压： 105/72mmHg ，呼吸： 23 次/分。
2、组织、心肾及外周血管灌注不足—与机体病变、
失血、失液、使用脱水、利尿剂有关
（1）、评估灌注异常的症状，做好记录
（2）、观察生命体征
（3）、观察病人皮肤色泽、弹性
（4）、记录出入量
（5）、注意调节室温、保暖、促进末稍血运
（6）、控制药物速度
（7）、纠正灌注不足
3、清理呼吸道无效—痰液粘稠、病人体弱、 咳嗽无力、气管切开 （1）、评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度 （2）、保持病室适宜的温湿度
MODS护理
多器官功能障碍综合征（MODS）护理护理问题1 低效型呼吸形态与呼吸衰竭有关2 发热与感染有关3 皮肤受损的危险与长期卧床有关4 营养不良与消化功能减退有关5 潜在并发症：下肢静脉血栓形成6 休克与体液丢失过多有关护理措施一一般护理：1 病室要求：MODS病人收住ICU病房，保持室内空气新鲜通畅，湿度以50%--60%为宜，避免空气干燥，保持温度20度左右，地面和室内定时用0。
2%--0。
5%过氧乙酸喷洒或喷雾消毒，保持室内安静，整洁，舒适，不允许患传染病的亲友探视2 严格无菌操作：医护人员在进行各种临床诊治和操作时严格执行各项无菌操作规程，对患者分泌物及排泄物进行必要消毒处理，以免发生继发感染3 加强基础护理：MODS病人免疫功能低下，加上长期卧床，易发生口腔感染，泌尿系统感染，褥疮等并发症，要加强口腔护理，皮肤护理，会阴护理等基础护理4 做好心理护理：对于清醒的患者，由于病房环境，各项治疗操作，仪器的使用等易使患者产生恐惧，焦虑的状态，医护人员应及时了解其心理状况耐心解释开导，作好心理护理，使其树立战胜病痛的信心5 安全护理：对于躁动不配合的患者，可给予适当约束保护，遵医嘱谨慎使用镇静药二功能障碍的护理1 呼吸功能恢复的护理1．1肺部感染是诱发MODS和导致死亡的危险因素，故早期采取预防性护理措施是预防和减轻肺部感染的重要手段：A及时彻底清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，注意观察痰的颜色，性质和量，如发现痰量增多，颜色有改变，且患者体温有升高趋势，可提示医师给予必要的痰培养，拍胸片，更换敏感抗生素；确保有效供养，共氧浓度30%--35%，保持氧饱和度在大于95% B 按常规作好气道护理：注意气道湿化，一般湿化温度在32—38；脱机期间做好雾化吸入；注意扣背助咳痰，鼓励清醒患者主动咳嗽咳痰 C 吸痰时严格无菌操作（吸痰护理常规），吸痰前后注意听诊呼吸音，判断吸痰效果；定时更换呼吸管路D 防止误吸也是预防肺部感染的重要措施1．2肺功能的监测：除观察病人呼吸的节律，频率，深浅度及辅助呼吸肌的运动情况，有无人机对抗现象外，氧饱和度的监测和血气分析是监测肺功能的更重要指标2 心脏功能的监测和保护2．124H持续床边及中央心电监测，观察心率，心律及ECG的变化，必要时配合医师查心肌酶，定时测CVP，如有异常及时告知医师2．2有计划的安排每日输液量，根据病情控制输液速度，预防心衰，消除各种可加重心脏负担，如：兴奋，激动，用力排便等3 脑保护3．1 严密观察患者意识，瞳孔，生命体征的变化，如发现脑疝迹象及时通知医师并配合必要的治疗，早发现早治疗可挽救病人的生命3．2 根据病情需要给予头部冰枕，冰帽，腹股沟等浅表大血管处置冰袋降温或使用电动降温毯进行人工冬眠治疗，有效抑制中枢高热，降低脑细胞代谢和耗氧量，增强脑细胞对缺氧的耐受力，有助于防止和减轻脑水肿4 加强胃肠道功能的保护4．1尽早给予肠内营养，尽快恢复胃肠道功能，减少肠道黏膜萎缩；加强营养支持，使患者增强抗病能力；防止因胃肠道营养不良和长期使用抗生素引起消化道菌群紊乱，黏膜坏死，病人腹泻（严重腹泻可致脱水，血容量降低）；4．2一般24H—48H内置胃管：一方面可以方便观察有无胃出血迹象，一方面可以胃内注入流质营养或持续恒温匀速滴入要素膳。
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姓名：张加桂
性别：男性
年龄：61岁
职业：农民
入院时间：2015-07-30
发现神志不清2小时余
休克
MODS
入院诊断
病例简介
重度中暑 （热射病）
病例简介
现病史：
患者约2小时余前烈日下在工地上做事时，出现头晕、四 肢乏力、行走不稳、伴恶心呕吐、意识障碍进行性加重， 逐渐出现昏迷后送入院。 深昏迷，GCS评分E1VTM3 双侧瞳孔等大等圆，直径均为2.0mm，对光反射迟钝 T41.0℃、Hr144次/分、R24次/分、BP104/41mmHg、 SPO288%。 气管插管,固定刻度23cm
相关知识
高温对人体各系统的影响
1、中枢神经系统：高温对神经系统具抑制作用，出现谵 妄、狂躁，最后深度昏迷。
2、心血管系统 ；由于散热的需要，皮肤血管扩张，心脏负 荷加重。引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常或心力衰 竭。
3、呼吸系统：过度换气会发生呼吸性碱中毒，且Pa02并不 升高；肺血管内皮由于热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)。
护理计划
P1组织灌注不足 与水分丢失过多或补充不足有关 护理目标：患者住院期间血压得到严密监测、水电解质保持平衡 4、更换去甲肾上腺素组时严格执行中继换泵流程，以维持平稳的血药
浓度，避免引起血压波动。 5、每次更换体位后亦要更换袖带的位置，保证血压测量的准确性。 6、观察大便性质、颜色、量做好护理记录。做好肛周皮肤护理，保持
记录。 3、呼吸机管道污染及时更换，及时倾倒冷凝水，湿化水每天更换，及时
添加，集水杯应摆在最低位垂直位。 4、3M胶布Y型固定气管插管、白纱带二次固定，严格做好交接班，并每
班记录气管插管的刻度。 5、按需吸痰，保持气道通畅。并观察分泌物的色、质、量做好记录。
护理计划
6、做好气道湿化，根据痰液的粘稠度及时调整湿化器的温度以保持 Ⅱ°痰为宜，及时观察和评价湿化效果。
血压、尿量、电解质、血气、凝血及纤溶指标等。 ❖ 维持有效血容量：有条件作血流动力学监测。
MODS护理常规
[紧急救护] ❖ 营养支持：应尽早采用肠道营养或静脉与肠道营
养并用。 ❖ 连续血液净化（CBP）：血液净化是MODS的主
要治疗措施之一。 [衰竭脏器的护理]
病例简介
病例简介
患者信息
床号：3床
相关知识
高温对人体各系统的影响
4、水、电解质代谢 ：出汗是高温环境中散热的主要途径， 大量出汗常使人体失水和失钠。
5、泌尿系统 ：高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量 减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞 管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能 衰竭。
中暑分级
相关知识
护理计划
P4意识障碍 与中暑导致脑组织受损有关
护理目标：患者住院期间神志、生命体征得到严密监测,各 项生活所需得到满足
护理措施：
1、密切观察瞳孔、意识、肢体活动度的变化。每班评估GCS评分、发生 病情变化时及时评估。
2、观察各种病理反射、肌张力、肌力和肢体活动情况。 3、遵医嘱及时准确给予脱水剂应用，观察并记录每小时尿量。 4、观察有无抽搐的现象的发生，根据医嘱准确调节镇静剂泵入速度。 5、做好眼部护理，予以眼药水滴眼、凡士林纱布等防止球结膜损伤。
电解质：血钾： 2.6mmol/L（3.5-5.5） 血常规：白细胞计数： 11.65x109/L（4.0-10.0）
病例简介
GCS评分 E1VtM3
Autar评分 14分
Braden评分 10分
坠床发生 危险评分
3分
不能睁眼 气管插管 刺痛屈曲
1
年龄＞60岁
4
体重指数20-25 1
vt
活动能力 卧床 4
07-31 P5受伤的危险：出血 与DIC有关 P6潜在并发症（管道脱落、空气栓塞、管道堵塞、压疮）与行CRRT治
疗、长期卧床有关
08-04 P7清理呼吸道低效 与意识障碍，咳嗽反射减弱有关
护理计划
P1组织灌注不足 与水分丢失过多或补充不足有关 护理目标：患者住院期间血压得到严密监测、水电解质保持
既往史
伤寒、结核等传染病史，否认食物或药物过 敏史，无手术、外伤史，无输血史，随社会
人群按程序预防接种。
个人史
生于原籍，否认有疫区居留史及疫水接 触史，否认有工业毒物、粉尘、放射性 药物接触史，否认有吸毒、冶游史，无 烟酒不良嗜好。
家族史 家属中无类似病史，否认有传染病及遗 传病史。
治疗----07-30
❖ 热射病是由于外界环境温度过大，湿度大，导致体温调节 中枢的机能降低，出汗少，形成散热障碍，产热和散热不 能保持相对平衡，产热大于散热，机体过热，引起中枢神 经紊乱，血液循环和呼吸系统障碍而发生的疾病。
相关知识
热射病急救处理
原则：尽快脱离高温环境 迅速降温 保护重要脏器功能
CRRT治疗有助于快速降温、清除炎性介质、保护肾脏功能
完整性。
护理评价：07-31 08:00 血压145/87mmHg 暂停去甲肾上腺素泵入 07-31 08:30 血压123/78mmHg 每小时尿量100ml左右
护理计划
P2低效性呼吸型态 与呼吸衰竭有关 护理目标：患者呼吸得到有效支持，血氧饱和度得到严密监
测 护理措施：
1、严密观察患者的心率、呼吸、SpO2、血压的变化，30min记录一次。 2、严密观察呼吸机模式、潮气量、吸呼比以及人机配合等情况，并做好
先先兆兆中中暑暑
轻轻度度中中暑暑
重度中暑
重度中暑包括：
❖ 热痉挛：多见于健康青壮年。 ❖ 热衰竭：最常见，多见于老年、儿童和慢性疾病患者 ❖ 热射病：是一种致病性急症，分为：
劳力型 见于老年、儿童和慢性疾病患者
非劳力型 见于剧烈体育活动或重体力劳 动者。
临床表现---热痉挛
相关知识
在高温环境中进行剧烈活动，由于大量出汗，出现肌肉痉 挛性、对称性和阵发性疼痛，持续约3分钟后缓解，常在 活动停止后发生。
护理评价：2015-08-04 15:40暂停呼吸机应用，予以鼻导管吸氧， 呼吸24次/分，血氧饱和度98%。
护理计划
P3体温过高 与体内热蓄积、机体散热机制损伤有关
护理目标：患者体温1h内下降至38.0 ℃,1d内下降至正常
护理措施：
1、密切观察体温的变化、早期每半小时监测一次，当降至38.0 ℃后每 天监测4次，观察皮肤温湿度、皮肤弹性和末梢循环等，有异常做好 汇报。
咪达挫仑镇静
病情进展 ----08-04
15:40 暂停呼吸机应用，予以鼻导管吸氧，呼 吸24次/分，血氧饱和度98%。
凝血功能
病例简介
体温变化
42
41.5
41
41.0
40.5
40
39.5
白细胞计数14.4x109/L 提示感染加重
39
38.7
38.5
38.4
38.2
38
37.5
37.2
37
36.8
37.0
36.9
36.5
86 85 84 83 82 81 7 31 7 30
36
月
月
月
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护理计划—护理诊断
07-30 P1组织灌注不足 P2低效性呼吸型态 P3体温过高 P4意识障碍
与水分丢失过多或补充不足有关 与通气不足、呼吸肌损伤有关 与体内热蓄积、集体散热机制损伤有关 与中暑导致脑组织受损有关
临床表现---热衰竭
相关知识
体液和体钠丢失过多、补充不足，表现为多汗、乏力、无 力、眩晕、恶心、呕吐、头痛等。可有明显脱水征：心动 过速、直立性低血压或晕厥。可出现呼吸增快、肌痉挛。
相关知识
临床表现---热射病
以高热、无汗、意识障碍为临床特征的热射病。临床根 据发病时患者所处的状态和发病机制分劳力型热射病和非 劳力型热射病。
非劳力性热射病表现为皮肤干热和发红。
劳力性热射病出现休克、心力衰竭、心律失常、肺水肿、 脑水肿、肝肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、消化道出 血及弥漫性血管内凝血。热射病是中暑最严重的类型。
相关知识
❖ 日射病是因为头部强烈阳光照射，引起头部血管扩张，脑 和脑膜充血，头部温度和身体温度急剧升高，导致神经异 常，又因为日光的光化反应，引起神经细胞炎性反应和组 织蛋白分解，导致脑脊液增多，颅压升高，影响中枢系统 调节功能，新陈代谢异常，导致自体中毒，心力衰竭。
21:00 体温38℃ 血压139/67mmHg
病例简介
病情进展 ----07-31
❖ 08:00 血压145/87mmHg，暂停去甲肾上腺素 ❖ 08:10 胃肠减压出咖啡色液体、
暂停丙泊酚泵入 ❖ 13:30 尿液呈深黄色、尿道口出血、左胸出现瘀斑（血小
板11x109/L） DIC
处置：红细胞悬液、血浆、血小板1单位 ❖ 17:10 予以持续肾脏替代治疗（17h，正负平衡）护查房1查房目的
2
相关知识
3
病例简介
4
护理计划
熟悉掌握中暑病人的护理问题
❖学习中暑的相关知识 ❖掌握MODS患者的护理常规
查房目的
相关知识
中暑相关知识
相关知识
中暑(heat illness)----概念
是指高温、高湿环境中发生以体温调节中枢障 碍、散热功能衰竭、水电解质丢失过量为主要表 现的急性热损伤性疾病。
2、遵医嘱予以冰盐水250ml胃管内注入，地塞米松静脉推注。 3、遵医嘱予头部冰帽应用，观察局部皮肤情况，防止冻伤。 4、调节室温22-25℃，每日开窗通风2次，保持室内空气流通。
护理评价：2015-07-30 18:30体温38.7℃ 2015-07-31 06:00体温37.2℃