社会保险调查问卷

社会保险调查问卷

社会保险调查问卷

说明：本文档用于收集社会保险相关的信息。请根据实际情况填写并尽可能详细和准确地提供所需信息。

1：个人信息

姓名：_________________________

联系号码：____________________

出生日期：______________________

性别：_________________________

联系方式：______________________

邮箱：_________________________

2：就业信息

2.1 就业状况

（请选择适用选项）

A：在职

B：失业

C：退休

D：自由职业者/个体经营者

E：其他，请说明：___________________

2.2 工作单位信息

单位名称：______________________

单位地址：______________________

单位类型：______________________

2.3 就业时间

入职日期：______________________

离职日期：______________________

如在职，请填写目前任职岗位以及岗位工作时间：______________________

3：社会保险参保情况

3.1 养老保险

参保时间：______________________

缴费基数：______________________

缴费单位：______________________

3.2 医疗保险

参保时间：______________________

缴费基数：______________________

缴费单位：______________________

3.3 失业保险

参保时间：______________________

缴费基数：______________________

缴费单位：______________________

3.4 工伤保险

参保时间：______________________

缴费基数：______________________

缴费单位：______________________

3.5 生育保险

参保时间：______________________

缴费基数：______________________

缴费单位：______________________

3.6 其他补充保险（如残疾人保障金、最低生活保障等)

请注明保险名称、参保时间、缴费基数、缴费单位等信息。

4：社会保险待遇领取情况

4.1 养老保险待遇

领取方式：______________________

领取金额：______________________

4.2 医疗保险待遇

领取方式：______________________

领取金额：______________________

4.3 失业保险待遇

领取方式：______________________

领取金额：______________________

4.4 工伤保险待遇

领取方式：______________________

领取金额：______________________

4.5 生育保险待遇

领取方式：______________________

领取金额：______________________

4.6 其他补充保险待遇

请注明保险名称、领取方式、领取金额等信息。

5：其他补充信息

请提供任何与社会保险相关的补充信息，并注明其具体内容。

附件：

1：相关证件复印件（联系、社保卡等）

2：相关文件复印件（社保缴费记录等）

法律名词及注释：

1：养老保险：为参保人员提供退休后的养老金待遇。

2：医疗保险：为参保人员提供医疗费用报销和补偿。

3：失业保险：为参保人员提供失业期间的基本生活保障和

就业援助。

4：工伤保险：为参保人员提供工伤和职业病的医疗费用报

销和工伤待遇。

5：生育保险：为参保的女性提供生育津贴和医疗费用报销。