(作业4)临床毕业实习急诊室实习

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）

入院护理评估单（一）

姓名卢永贵_________ 性别男年龄60 床位号11 病历号399559 民族汉国藉____________ 入科时间

2015/10/15 入院诊断贲门占位

医疗费用支付方式：□医保口姓名—卢永贵与患者关系本人联系电话患者类型：□普通□产科□儿科

入院方式：□步行□扶行□轮椅_卫生处置：□沐浴□更衣□剃须□剪指甲□不处理资料来源：雷人t 家属口其他

入院介绍：□住院须知□对症宣教□饮食□环■设施□责任护士□责任医生□护士长□其他

生命体征：T□口□耳□腋37 °C P 88 次/ 分HR 88 次/ 分R 16 次/ 分BP 140/68 mmHg SPO 2 99 %体重60 Kg 身高170 cm

简要病情：患者因“进食后岀现呃逆“入院，贲门查电子胃镜显示贲门病变伴岀血，门诊拟”贲门病变伴岀血“收入院。患者入院时神志清，食欲睡眠一般，大小便尚正常,

既往有高血压三级病史半年，II型糖尿病病史半年。

心理社会精神评估：平静/合作■□否婚姻文化水平小学宗教信仰无对疾病认识：□完全认识□部分认识□不认识

是否接受医护计划健康指导：□否□是□部分接受情绪（病人自诉、外在表现）： ___________ 焦虑____________________________________________

住院顾虑：□无上（经济方面|/照顾方面/家庭方面/其他 ____________________________________________ ）近期个人重大事件：□无□有（结婚/离婚/丧偶/其他____________________________

沟通方式：口语言口文字口手势表达与理解能力：口良好口差与人交流：口良好口差吸烟：口不吸口吸（每日 ____________________________ 支，已吸 ________ 年）口已戒（ ________ 年）

饮酒：不饮債偶饮口大量口（每日______________ 两______ 酒）口已戒（ ___________ 年）药物依赖/药隐：醍口有吸毒：口无口有过敏史：无口有口（过敏药物/物品名

称过敏反应表现 _____________________________ ）曾患疾病________________________ 曾做过手术____________________

家属态度：■关心□不关心□过于关心□无人照顾压疮：Brader评分口22分BradenQ评分口27分ADL评分口100分坠床/跌倒评分口0分坠床/

跌倒告知书口

疼痛：评分□ 0分（部位________________ 性质_________ 持续时间 __________ 间隔时间__________ 其他：_________________

神经系统：意识：宅醒口模糊口嗜睡口谵妄口昏迷瞳孔变化：星□有□失定向力□肌力分级5级

呼吸系统：咽充血：□无□有咽痛：■无□有咳嗽：■□有咳痰：□无□有□哮鸣音□啰音

心血管系统：□心悸□胸痛□气急□胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差

泌尿系统评估：排尿：□正常尿频：□无□有尿急：□无□有尿痛：□无□有□失禁其他

排尿方式：□留置导尿□膀胱造痿□尿袋外接尿色淡黄性质正常夜尿增多：□无□有

消化系统：食欲：□正常□不振□增加恶心：□无□有呕吐：□无□有腹胀：□无□有腹痛：□无□有腹泻：□无□有（________ 次/日）排便：□正常□便秘

口腔黏膜：口腔溃疡□无□有牙龈肿痛□无□有_

感觉：视力正常口视力低下□（左/右）失明□（左/右）其他___________________________________ 听力正常口听力下降□（左/右）失聪□（左/右）其他________________________

皮肤：□正常□潮红□黄疸□苍白□紫绀□瘀癜□疤痕□皮疹□瘙痒□水肿（部位 ___________________________ 程度___________ □破损（部位______________ 程度__________

出院后居住：□与父母□与配偶□与子女□与亲属□独居□社区医院□养老院□疗养院□其他

出院后照料者：□父母□配偶□子女□亲属□独居□保姆□社工□志愿者□其他补充

责任护士鲁荣荣上级护士雷秀英记录日期/时问

2015/10/15

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）

入院护理评估单（二）

姓名王兰性别女年龄648 床位号15 病历号399110 民族汉国藉___________ 入科时间2015/10/11

入院腺占—

医疗费用支付方式：□■呆□自费联系人: 姓名卢永贵与患者关系本人联系电话患者类型：■通□产科□儿科

入院方式：□步行□扶行□轮椅_卫生处置：□沐浴□更衣□剃须□剪指甲□不处理资料来源：□病人口家属口其他

入院介绍：□住院须知出症宣教□饮食□环■设施□责任护士□责任医生□护士长□其他

生命体征：T□口□耳□腋_37_°C P J8__ 次/ 分HR 88 次/ 分R 19 次/ 分BP 140/68 mmHg SPO 2 99 % 体重60 Kg 身高170 cm

简要病情:发现右颈部包块五月余，心慌四天收入院。入院后查三大常规检查、血生化等检查均正常。甲状腺功能五项中，甲状腺球蛋白抗体37.1IU/ml（0〜34）, 总三碘

甲状原氨酸、甲状腺素、促甲状腺素、甲状腺球蛋白抗体，甲状腺过氧化物酶均正常。

心理社会精神评估：平静/合作口是□否婚姻已婚文化水平小学宗教信仰无对疾病认识：□完全认识□部分认识□不认识

是否接受医护计划健康指导：□否□是□部分接受情绪（病人自诉、外在表现）：___________ 焦虑____________________________________________

住院顾虑：□无t （经济方面|/照顾方面/家庭方面/其他____________________________________________ ）近期个人重大事件：□无□有（结婚/离婚/丧偶/其他____________________________

沟通方式：口语言口文字口手势表达与理解能力：口良好口差与人交流：口良好口差吸烟：口不吸口吸（每日 ___________________________ 支，已吸_________ 年）口已戒（________ 年）

饮酒：不饮"偶饮口大量口（每日_______________ 两______ 酒）口已戒（___________ 年）药物依赖/药隐：旣口有吸毒：口无口有过敏史：无口有口（过敏药物/物品名

称__________ 过敏反应表现 _____________________________ ）曾患疾病_________________________ 曾做过手术____________________

家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾压疮：Brader评分口22分BradenQ评分口27分ADL评分口100分坠床/跌倒评分口0分坠床/ 跌倒告知书口

疼痛：评分口0分（部位_________________ 性质________ 持续时间___________ 间隔时间__________ 其他：__________________

神经系统：意识：宅醒口模糊口嗜睡口谵妄口昏迷瞳孔变化：■□有□失定向力□肌力分级5级

呼吸系统：咽充血：□无□有咽痛：■无□有咳嗽：■□有咳痰：□无□有□哮鸣音□啰音

心血管系统：□心悸□胸痛□气急□胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差

泌尿系统评估：排尿：□正常尿频：□无□有尿急：□无□有尿痛：□无□有□失禁其他

排尿方式：□留置导尿□膀胱造痿□尿袋外接尿色淡黄性质正常夜尿增多：□无□有

消化系统：食欲：□正常□不振□增加恶心：□无□有呕吐：□无□有腹胀：□无□有腹痛：□无□有腹泻：□无□有（________ 次/日）排便：□正常□便秘