较大以上、一般道路交通事故信息调查表

附录A较大以上道路交通事故信息调查表A.1 较大以上道路交通事故信息调查表（基本信息）见表A.1。

表A.1 较大以上道路交通事故信息调查表（基本信息）

基本信息

1事故编号□□□□□□□□□□

2事故时间□□□□年□□月□□日□□时□□分

3事故地点路名/地点路号□□□□□公里数□□□□米数□□□

4经纬度，

5在道路横断面位置01-机动车道02-非机动车道03-机非混合道04-人行道05-紧急停车带09-其他□□6现场形态01-原始02-变动03-驾车逃逸04-弃车逃逸05-潜逃藏匿06-无现场07-伪造现场□□7逃逸事故是否侦破01-是02-否□□8是否为二次事故01-是02-否□□9是否运载危险品01-是02-否□□10运载危险品事故后果01-无后果02-爆炸03-气体泄漏04-液体泄漏05-辐射泄漏06-燃烧07-翻倾□□

11天气01-晴02-阴03-小到中雨04-大到暴雨05-小到中雪06-大到暴雪07-雨夹雪08-霾09-雾10-大雾

11-团雾12-强风13-强横风14-台风15-沙尘16-冰雹17-霜冻18-冻雨

□□

12空气温湿度温度ºC 湿度%

13能见度01-50m以内02-50～100m 03-100～200m 04-200m以上□□

14路面状况01-路面完好02-施工03-壅包04-波浪05-塌陷06-坑槽07-开裂08-车辙09-泛油10-翻浆11-拱起

19-其他

□□

15路表情况01-干燥02-潮湿03-积水04-漫水05-积雪06-结冰07-局部冰冻08-泥泞09-油污10-粘土11-落叶

12-路障19-其他

□□

16交通控制方式01-无控制02-交警指挥03-信号灯04-标志05-标线（可多选）□□17照明条件01-白天02-夜间有路灯照明03-夜间无路灯照明04-黎明05-黄昏□□18是否有监控/车载视

频记录事故过程

01-无02-道路监控03-车载视频04-两者都有□□19事故后当事人的安全

措施

01-无02-打开危险报警闪光灯03-放置三角牌04-设置路障05-移到路边09-其他□□20事故对道路交通产生

的影响

01-无影响02-对交通流影响不大03-影响较大，车辆排队积压05-车辆严重排队积压（1km以上）□□

21人员死伤情况事故涉及人员总数□□当场死亡人数□□抢救无效死亡人数□□下落不明人数□□重伤人数□□轻伤人数□□

22直接财产损失（元）23间接财产损失（元）24事故涉及车辆和人员

数量

机动车□□辆非机动车□□辆行人□□人乘员□□人

25事故形态车辆间事故11-碰撞运动车辆12-碰撞静止车辆车辆与行人

21-刮撞行人22-碾压行人23-碰撞后

碾压行人

单车事故

31-侧翻32-翻滚33-坠车34-失火35-撞固定物36-撞非固定物37-自身折叠38-乘员

跌落或抛出□□

26车辆间事故碰撞形态01-追尾碰撞02-正面碰撞03-侧面碰撞(同向) 04-侧面碰撞(对向)

05-侧面碰撞(直角) 06-侧面碰撞(角度不确定) 07-同向刮擦

08-对向刮擦09-其他

□□

基本信息

A.2 较大以上道路交通事故信息调查表（车辆基本信息）见表A.2。

表A.2 较大以上道路交通事故信息调查表（车辆基本信息）

表A.2（续）

43车辆已使用年数* （年）44车辆使用年限* （年）45累计行驶里程（km）

46实载数客车/摩托车（人）

货车（kg）

47核载数* 客车/摩托车（人）

货车（kg）

48保险种类01-交强险02-商业三者险03-承运人责任险04-车上责任险05-其他险种07-未

投保（可多选）

□□□□□□

49是否贴深色车窗膜01-是02-否□□□□□□

50车辆合法状况01-正常02-未按期检验03-非法改拼装04-非法生产05-报废06-未登记注册

07-其他

□□□□□□

51车辆改装情况车身

11-未改装12-长度13-宽度14-高度15-拼接16-座椅17-外观18-灯光19-其

他

□□□□□□动力总成21-未改装22-发动机23-变速箱24-进气25-排气29-其他□□□□□□底盘31-未改装32-车架33-悬架34-转向35-制动36-轮辋37-轮胎39-其他□□□□□□

52车辆安全状况制动

11-正常12-制动管路、轮缸损坏泄漏13-制动摩擦片过度磨损14-制动鼓/盘过

度磨损15-制动力不足16-牵引车与挂车制动协调性不良17-制动踏板异常19-

其他

□□□□□□转向

21-正常22-转向盘异常23-转向柱异常24-转向机异常25-转向助力机构异常

26-转向拉杆、转向节或球销异常29-其他

□□□□□□轮胎

32-正常33-胎压不足34-轮胎爆裂35-轮胎过度磨损/割伤35-轮胎脱落36-外

胎开裂37-胎冠花纹深度不足38-同轴轮胎规格/花纹不一致39-车轮安装不正

确40-轮胎不符合规格49-其他

□□□□□□灯光信号

51-正常52-照明与信号装置失效53-前照灯不合格54-雾灯不合格55-后位灯

不合格56-转向灯不合格57-制动信号灯不合格58-危险警告信号不合格59-其

他

□□□□□□

53车辆使用性质

* 营运

11-公路客运12-公交客运13-出租客运14-旅游客运15-租赁16-教练17-货运

18-危险品运输19-预约出租客运99-其他营运

□□□□□□非营运

21-警用22-消防23-救护24-工程救险25-党政机关用车26-企事业单位通勤车

27-企事业单位其他用车28-施工作业车29-私用30-营转非31-出租转非32-预

约出租转非39-其他非营运

校车41-幼儿校车42-小学生校车43-中小学生校车44-初中生校车

54是否非法营运01-否02-非法客运03-非法货运04-非法运输危险品05-非法接送幼儿/学生□□□□□□55是否为共享车辆01-是02-否□□□□□□56至事故发生已运行时间（h）□□□□□□57至事故发生已运行里程（km）□□□□□□

58车辆行驶状态01-起步02-直行加速03-直行减速04-直行匀速05-先减速后加速06-先加速后

减速07-超车08-变道向左09-变道向右10-左转弯11-右转弯12-掉头13-倒

车14-横穿15-蛇形16-紧急制动17-减速停车18-静止19-其他

□□□□□□

59车辆行驶速度（km/h）60车辆碰撞速度（km/h）

61车辆碰撞方位01～12-“12点方位图”

13-顶部14-底部15-方位不明16-无碰撞

初始□□□□□□

主要□□□□□□

62碰撞重叠度（变形宽度/ 车身总宽度*100%）____% ____% ____ %

63碰撞后车辆形态01-停止02-水平滑移03-方向偏转04-翻车05-坠车06-失火07-爆炸08-撞其

他机动车辆09-撞非机动车或行人10-撞固定物11-撞非固定物12-自身折叠

19-其他

□□□□□□

车辆基本信息

64车辆变速器挡位手动挡10-空挡11-1挡12-2挡13-3挡14-4挡15-5挡

16-6挡17-7挡18-R挡19-其他挡20-不明

□□□□□□