慢性阻塞性肺病病历(干货)

慢性阻塞性肺病病历

入 院

病 历

主诉 反复咳嗽、咯痰10+年,心悸、气急、浮肿２年，加重半月。

现病史：患者自１0+年前始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧,痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7~10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清)等药即可好转.每年发作２~3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近几年以来,咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20m ｌ，为白色泡沫样.红青霉素等药物治疗可缓解。

姓

名 ＸＸXX Ｘ

出 生 地 ＸXX ＸＸ 性

别 女性

职 业 农民 年

龄 63岁

文化程度 文盲 婚

否 已婚

入院日期 XXX ＸX 民

族 土家族

病史采集日期 ＸＸＸXX

病情陈述者 患者本人及家属 地

址 X ＸXXX 可靠程度 可靠 联系电

话 无

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前２年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在３8℃左右）.痰量每日50~6０mｌ，仍为白色泡沫样.发热时，痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病.经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转，浮肿消退.出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急.半月前受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性,不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。......感谢聆听

自发病以来,精神萎靡，食欲减退,睡眠差.大小便如常，体重无明显下降.

过去史:否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS"、“疟疾”、“痢疾"等传染病史或其接触史;无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史;无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。其各系统均无重大疾病发现。

个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。平时生活较规律、饮食习惯好。无吸烟、饮酒史。否认有毒物质、放射性物质接触史。无其他特殊爱好及既往精神创伤史，否认冶游史。

月经史：月经1６岁 5-6天/2８－３0天，LＭP50岁。

婚育史：已婚，夫妻关系和睦，育子女身体

均健康.

家族史:无家族性及遗传疾病史。否认类似症状发作史.

体格检查

体温３7．8℃脉搏7２

次/分

呼吸2２

次/分

血压12６/６

6mｍHg

发育正常,营养中等，慢性重病容。神志清楚,取斜坡卧位,呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染,浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味,唇发绀，缺齿,扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸,肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称,节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强,呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音.心前区无隆起.剑突下可见心尖搏动，范围较弥散.未触及细震颤。心界叩不出，心率1０4/ｍin，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cｍ，剑突下5ｃm，质中,边缘钝，轻度触痛；脾未触及.全腹未触及包块，无压痛及反跳痛,无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊,前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿,无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性.......感谢聆听

辅助检查：血常规，WＢＣ 1２。0×1０9/L，N87％,Ｌ1３％，RBC ５．0×１０１2/Ｌ，HGB140ｇ/Ｌ;尿黄、清,蛋白质１+、PH值7。0、比重１.015，两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。

入院诊断:

1、慢性阻塞性肺病

2、慢性肺源性心脏病

3、右心衰竭

签名：XXXX

病程记录2012-１

患者XＸXXX,女性，63岁，因“反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月"于2012-１1-20入院;其病史特点如下:

1、患者老年女性，起病缓，病程长。

2、患者自1０+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧,痰量少，白色粘稠.无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～1０天,经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清)等药即可好转。每年发作２~3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧,有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样.红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前２年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在３8℃左右）。痰量每日5０～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100mｌ左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重.去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转,浮肿消退.出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易