基本公共卫生工作督查考核反馈表
基本公共卫生服务项目工作考核督导评分表
附件12018年镇村卫生站基本公共卫生服务项目工作绩效评估表村卫生站总得分项目服务内容服务标准考核方法考核评分标准得分扣分原因一、建立居民健康档案（18分）（1）目标人群（4分）掌握辖区内常住居民情况辖区内常住居民数，已建档人数，慢性病人数：高血压、糖尿病、重性精神病；肺结核、各年龄段人数0-6岁、65岁以上。
未掌握一项扣0.5分，扣完为止（2）为辖区居民建立统一规范的健康档案。
（8分）1、采集辖区内常住、新迁入、新出生、外出归来人员等村民个人基本情况，填写纸质版个人基本信息表，有电子信息的及时录入，未建立电脑信息的及时上报镇卫生院。
2、采集辖区内人员减少（包括外出死亡）的相关信息，及时上报镇卫生院。
3、配合卫生院的工作，负责资料的收集，接受镇卫生院的指导检查。
查阅资料。
现场查看。
随机抽查10份健康档案，进行入户或电话复查。
符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求。
未建立健康档案不得分，申请验收每查实无原因漏建1份扣1分，扣完为止。
每发现一份伪造的健康档案不得分。
未筛查上报慢性病扣3分。
未开具证明的扣2分。
未按时完成建档的扣2分。
（3）居民健康档案的维护、使用、更新。
（6分）1、及时掌握村民的个人信息变动，在纸质版及信息系统中进行修改、更新、补充、完善、上报。
2、收集村民在乡镇卫生院以外的其他医疗卫生机构就诊的检查报告、转诊、会诊等相关记录。
3、在医疗过程中填写健康档案相关记录。
4、做好资料的收集、归档。
现场查看。
随机抽查10份健康档案，查看项目是否完整，符合体检逻辑关系。
健康档案不完整、真实每发现一份扣1分，合格率每降5个百分点扣1分，扣完为止。
不合乎体检逻辑关系1份扣1分。
涂改达80%以上扣0.2分。
未统一用笔扣0.1分。
二、健康教育（9分）（1）提供健康教育资料（2分）村卫生站诊室处放置有统一制作的健康教育印刷资料供村民取阅，每年不少于12种，2、在村卫生站播放资料每年不少于6种。
村卫生室公共卫生考核督导记录表
20 年第季度公共卫生服务村级督导、考核表被督导考核单位村卫生室督导考核日期20 年月日项目督导考核内容（公共卫生综合管理）分值得分备注组织管理9分无实施方案扣0.3分。
无绩效考核扣0.3分。
无责任分工扣0.4分，1 无计划扣1分。
无会议及培训笔记扣1分。
基本公共卫生服务数据包括：城乡居民健康档案累计建档人数、规范化电子建档人数、60岁以上老年人健康管理人数、高血压规范管理人数、糖尿病规范管理人数、死亡报告。
有一项数据的误差≥5%，扣0.5分，扣完为止。
7未协助健全、提供基础数据一次扣0.5分。
1资金管理5分资金支出不符每次扣0.5分，扣完为止。
无专帐0分2 按照会计制度设置明细科目进行专项核算，3分；未按要求核算，单独设置辅助账核算，1分；未按要求核算且未设置辅助账核算，0分。
无专帐0分。
3居民满意度及知晓率20分得分=（居民对国家基本公共卫生服务项目知晓率/60%）×10分。
居民对国家基本公共卫生服务项目知晓率≥60%，得10分。
10 得分=（居民对国家基本公共卫生服务项目满意度/70%）×10分。
居民对国家基本公共卫生服务项目满意度≥70%，得10分10项目效果6分抽查的健康档案使用率/50%×2分；抽查的健康档案使用率≥50%，得2分。
患者血压控制率/50%×2分；抽查的血压控制率≥50%，得2分。
抽查的患者血糖控制率/45%×2分；抽查的血糖控制率≥45%，得2分6其他5分不及时上报一次扣0.5分，未参加及签到一次扣0.5分，未按时完成季度性任务一次扣0.5分，报表不全或不真实每次扣0.5分。
5本次发现问题及整改时限上次发现问题整改情况对上次要求整改督导考核发现问题未及时整改的扣5分整改不完整的扣3分备注（总分45分）合计：卫生院督导考核人员签字：被督导考核单位负责人签字：20 年第季度公共卫生服务村级督导、考核表被督导考核单位村卫生室督导考核日期20 年月日项目督导考核内容（健康档案管理）分值得分备注档案管理辖区内居民人，其中老年人人孕产妇人儿童人高血压人糖尿病人重型精神病人，掌握不清0分。
基本公共卫生服务项目督导表
2、制定基本公共卫生服务项目年度实施方案、年度计划。
已制订（）；未制订（）
3、建立辖区人口、卫生资源、基础资料统计。
资料齐全（）；资料不全（）；无资料（）
4、基本公共卫生服务项目领导组织活动记录。
有记录（）；无记录（）
5、基本公共卫生服务项目督导村卫生室记录
有记录（）；无记录（）
6、开展健康教育知识讲座和健康教育咨询活动。
开展健康教育知识讲座 期，接受健康教育咨询 人次。
免疫规划
1、免疫规划工作计划、相关配套文件、宣传培训材料、阶段小结。
查看相关文件资料，档案资料。
有（）；无（）
2、接种登记表、原始记录完整情况；免疫接种报表情况。
有（）；无（）
3、接种单位资质情况、接种人员资质情况。
7、0-5岁儿童死因监测
本年度辖区内0-5岁儿童死亡 人，漏报 人，死亡卡填写是否规范 。
孕产妇健康管理
1、年度工作计划；相关制度、职责、流程归档情况。
查看资料。
有（）；无（）
2、辖区内孕产妇基础信息，妇女保健人员情况。
有（）；无（）
3、培训、宣传、例会开展情况。
有（）；无（）
4、开展三级网监测工作
查看资料。
有（）；无（）
老年人健康管理
1、辖区老年人基本资料、年度工作计划、体检组织、成员
查看资料
有（），无（）；
2、老年人健康管理，年度检查
查看档案资料、图片资料。
辖区有老年人 人，规范管理老年人 人，管理率 ，老年人体检 人，随访 人次。
项目
督查内容
督查方式及要求
督查结果
备 注
慢性病患者健康管理
基本公共卫生服务工作督导表完整优秀版
**镇卫生院基本公共卫生服务工作督导表被督导单位：卫生所督导时间：被督导人签字：督导人员签字：督导日期：督导单位：**镇卫生院附件6基本公共卫生服务人员调查表尊敬的基本公共卫生服务人员：本次调查是为江苏省基本公共卫生服务的人力资源配置提供数据资料。
调查的宗旨是通过调查、分析和研究，按照基本公共卫生服务的标准化操作流程，测算基本公共卫生服务每一项目的标准工时，对合理配置乡镇卫生院公共卫生人力具有一定的参考和研究价值，以改进卫生服务机构的服务质量，更好的为促进社区居民健康服务。
本次调查对象是提供基本公共卫生服务全体人员（包括专职和兼职）。
所有人需要填写第1-2页您个人的信息及其他问卷问题，第3-17页中表1-13是十二基本公共卫生服务工时测算表，您需要填写您负责的工作部分，如某项流程在您单位未曾实施，花费的时间请填0。
*如果有某项服务的流程包括在其他服务过程中，如中医药健康宣传和健康教育有重复等，请在流程后方注明！请乡镇卫生院和社区卫生服务中心的预防保健部门负责人参照报表咨询财务填写最后一页单位2021年度基本公共卫生服务项目县区基础情况统计表和2021年人员经费成本调查表。
调查结果仅用于研究人员汇总分析，我们将对调查资料严格保密。
谢谢您的合作！调查日期：2021年月日调查表编号单位全称：您所在单位属于哪一级服务机构①乡镇卫生院②社区卫生服务中心③村卫生室④社区卫生服务中心站个人基本情况：1.姓名：2.性别：①男②女3.出生年月：年月3.学历：①小学及以下②初中③高中/中专④大专⑤本科⑥硕士及以上4.所学专业：①临床医学②预防医学③药学④护理学⑤医学检验⑥口腔医学⑦其他5.执业类别：①临床全科（或加注全科）②临床非全科③中医④公共卫生⑤护理⑥乡镇执业助理⑦乡村医生6.职称：①无职称②初级③中级④副高⑤正高7.从医年限：年8.所在科室：①全科诊室②内科③外科④妇产科⑤儿科⑥中医科⑦急诊科⑧五官（口腔）科⑨公共卫生科室⑩医技科室○11行政后勤科室⑿其他*9.基本公共卫生服务在您的工作中所占的比例是多少%10.您负责哪些基本公共卫生服务项目？（如提供多项服务请多选）①建立居民健康档案②健康教育③预防接种④儿童健康管理⑤孕产妇健康管理⑥老年人健康管理⑦慢性病患者健康管理（高血压）⑧慢性病患者健康管理（2型糖尿病）⑨严重精神障碍患者管理⑩结核病患者健康管理○11中医药健康管理○12传染病和突发公共卫生事件报告和处理○13卫生计生监督协管11.您单位规定每天的工作时间是几小时？12.每月平均工作几天？13.您每天的工作时间内用于休整的时间是多少分钟？（注：休整时间指工作时间中用于喝水、上卫生间、休息、活动放松等的时间）14.在您所在单位中，您认为临床/全科/乡村医生和公共卫生医师所承担的公共卫生工作量各自占比是多少？%和%15.您认为您所在单位承担十二大类基本公共卫生服务在所有公共卫生服务工作量中所占比重是多少？注：所有公共卫生服务项目包括基本公共卫生服务、重大公共卫生服务和其他公共卫生服务。
基本公共卫生服务项目组织管理督导表
被督导单 位
内容
标准
督导记录
工作部署和调度 （6分）
查看会议纪要或记录 是 否 有局班子或党组研究基本
局班子或党组研究基本公共卫生服务事项 得3分，制定的工作方案或通知完全涵盖原 12项所有工作内容得0.5分， 目标任务数 与州级工作通知内容一致得0.5分，进行了 责任分解的0.5分， 定期调度项目进展得 1.5分，
题和困难 是 否 得到解决。
资金管理和预算 （4分）
资金管理办法基于（黔财社〔2020〕157号 制定或转发得1分； 与财政局联合下发的1 分；预算了2021年度基本公共卫生服务项 目经费得1分，预算县级补助经费 足额得1 分。
资金管理办法 是（制定 转发） ；是 否 与财政局 联合下发；是 否 预算了2021年度基本公共卫生服务项 目经费，预算县级补助经费 是 否 足额。
患者纳入管理情况得1分，抽查上转患者服 况，是 否 抽查上转患者服务情况。
务情况得1分。
所负责项目年度工作计划目标任务与县卫 所负责项目年度工作目标任务 是 否 与县卫生健康局一
妇幼保健 院（4 分）
部门协作（4分）
生健康局一致的1分；定期向县卫生健康局 反馈项目进展情况得1分，所负责项目存在 问题明确整改责任人得0.5分，按时限全部
所负责项目年度工作目标任务 是 否 与县卫生健康局一 致；是（频率： ） 否 向县卫生健康局反馈项目进展 情况；所负责项目存在问题 是 否 明确整改责任人， 存在问题按时限开展整改： 全部整改 部分整改 尚未
整改得1分， 部分整改得0.5分；抽查下转 整改；是 否 抽查下转高血压、糖尿病患者纳入管理情
分，明确整改时限得1分， 按时限全部整 明确整改时限， 按时限开展整改： 全部整改 部分整改
镇街卫生院及社区卫生服务中心基本公卫工作督查表
一、（1）诊疗设备：诊断床、听诊器、血压计、体温计
、观片灯、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备
、电动吸引器、简易手术设备、可调式输液椅、手推式
抢救车及抢救设备、脉枕、针灸器具、火罐。
（2）辅助检查设备
心电图机、B超、显微镜、离心机、血球计数仪、尿常规
分析仪、生化分析仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品
5.是否配备识别检测或查询的信
形式提供各类健康教育资料以及家庭医生签约服务、基
息系统，并请工作人员演示
本公共卫生服务政策等宣传资料。
5.配备支持身份识别、自助检测、数据上传、结果打印
和查询互动的信息系统。
基层卫生信息化建设： 1.启用家庭医生签约服务信息平台，实行身份证或医保 卡实名制签约，实现签约、履约App管理； 2.基层机构家庭医生签约服务信息平台、基本公卫信息 系统、His系统（医保结算系统）实现互联互通。
备，健康档案、医疗保险信息管理与费用结算有关设备
等。
设病床的，配备与之相应的病床单元设施
二、与上级医院、集中检验（检查）中心的合作协议
缺少设备明细：
人员配备
以区市为单位按照服务人口数量（等同常住人口数量，
下同）核定基层医疗卫生机构人员编制总量，其中城区
社区卫生服务机构按照不超过 1‰的标准进行核定。基
1.是否将老年人查体结果向居民
反馈（2018年度或2019年度）反
现场检查，主要查看工作是 否开展及是否规范，不做数 量和管理率的核查，同时记 录信息化反馈情况。
馈方式：（信息化、面对面或其 他） 2.是否向在管高血压患者反馈健 康信息: 3.是否向在管糖尿病患者反馈健
康信息:
4.档案无纸化：是 否
或区域，不与诊室、治疗室混用。
基本公共卫生服务项目工作督导表
基本公共卫生服务项目工作督导表**县2010年基本公共卫生服务项目工作督导表被督导单位：卫生院年月日督导人员：一、基本情况1、2010年项目是否确定相关科室与人员（见文件）（是□否□）2、是否制定了相应的项目执行方案、计划（是□否□）3、是否召开了项目培训、工作会议（培训教材、签到、会议记录）（是□否□）4、月报表是否上报、是否齐全（是□否□）二、项目督导内容1、2010年9月以来是否是否印制、发放相关健康教育资料（是□否□），共发放份；是否设有永久性宣传栏（是否）面积 m2，，是否开展了公众健康咨询活动（是□否□），2010年9月份以来共开展次；活动内容是否举办健康教育讲座（是□否□）讲座内容；健康教育工作资料是否完整（包括文字、图像、影音文件等）（是□否□）是否配备有相关健康影音设备（是□否□）2、2010年9月份以来65岁以上老人已纳入项目管理人，已接受体检人，健康随访人次。
健康检查表格是否填写完整（是□否□）（随机抽取5份查看）3、2010年9月份以来已纳入项目管理高血压病人人，已接受体检人，健康随访人次。
健康检查表格是否填写完整（是□否□）（随机抽取5份查看）4、是否召开过传染病防治知识技能的培训（是□否□）（查会议记录、图片），4、1-12月份上报传染病例，有无漏报、迟报现象（是□否□）5、1-11月份辖区内出生儿童名，实际建卡名，流动儿童建卡名，扩大免疫规划疫苗累计接种针次；儿童预防接种信息化系统是否正常运行（是□否□），儿童接种信息资料是否录入完整（是□否□）；6、2010年9月份以来辖区内已纳入项目管理重性精神病病人人，已接受体检人，健康随访人次。
健康检查表格是否填写完整（是□否□）（随机抽取5份查看）被督导单位负责人签字：年月日附件一：**县2010年基本公共卫生服务项目工作督导表（项目组织实施）被督导单位：卫生院年月日1、辖区人口数：人；辖区内村/社区数：个；开展基本公共卫生服务站/村卫生室数：个。
县基本公共卫生督导评分表
被检单位:卫生院时间:被检单位:卫生院时间:一级指标二级指标三级指标指标说明数据资料来源评分标准得分资金管理办法明确了资金支出范围（符2.1.1专项资金管理办法（1分）制定或下发基本公共卫生服务项目资金具体管理办法。
县卫生行政部门提供的有关文件资料。
合赣财社[2011]162号文件规定）或根据政策做相应调整的省级《方案》的规定：0.5分；制定了11项服务补助标准：0.5分。
2.1资金管理（3分） 2.1.2经费分制定或下发经费分配标准，明确项目资金配标准（1分）的分配、安排，开展服务项目成本测算，科学制定经费分配和补助标准。
县卫生行政部门提供的有关文件资料。
有资金分配补助标准：0.5分；有项目成本测算：0.5分。
2.资金管理（20分）2.1.3资金分期拨付计划（1分）制定合理的资金拨付计划，明确资金拨付方式和拨付周期等。
县卫生行政部门提供的有关文件资料。
有资金拨付计划、方式和周期：1分。
2.2资金筹集（2分）2.2.1人均补助经费（2分）截至考核日，市、县各级筹集的资金及时足额到位（本项未达标准不得分）查看县2014年资金分按人均35元筹集，人口基数按财政部核配文件、资金拨付凭算我省经费的人数计算，足额：2分；证，核实居民人均补助经费是否落实不足额:不得分。
2.3资金下达到位支出使用情况（10分）2.3.1预拨资金拨付及时性（2分）预拨资金自中央下达起，至基层医疗卫生机构到账的周期。
如果省、市、县级分批下达预拨资金，依据第一批预拨资金的拨付时间。
查看县2014年资金分配文件，基层医疗卫生机构银行入账通知。
拨付周期不超过9个月，大于9个月则每超过1个月扣0.5分，扣完为止；基层医疗机构及时到帐：1分。
被检单位:卫生院时间:被检单位:卫生院时间:0～36个月儿童中医药健康管理服务率=年度辖区内接受中医药健康管理服务的0～36个月儿童数/年度辖区内的0～36表，对儿童家长进行回访。
抽查10份儿童中医药健康管理服务记录表，对儿童家长进行回访，有1例个月儿童数×100%没有接受服务的扣0.2分被检单位:卫生院时间:村卫生室用表：考核对象：____________乡（镇）_____________村卫生室督导人：督导时间：年月日。
基本公共卫生服务项目督导表
2014年基本公共卫生服务项目督导表
督导单位： 时间：
项目
督查内容
督查方式及要求
督查结果
备 注
组织管理
1、成立基本公共卫生服务项目领导组织。
查看乡级相关文件资料存档情况，本单位印发相关文件资料；查阅相关统计资料，活动记录，开展工作相关材料是否符合规范要求；查看各项制度、流程、宣传栏是否按照要求制作。
6、基本公共卫生服务项目培训资料（通知、培训材料、签到表、总结）。
有培训记录（），培训期数（ )，已接受培训人数（ ）;无培训记录（）
7、制定乡镇卫生院基本公共卫生服务项目考核细则。
有考核记录（）；无考核记录（）
8、有关制度、流程、宣传栏设置情况。
已完成（）；未完成（）
9、基本公共卫生服务项目分工负责一览表。
累计建立纸质档案 份，建档率 %；累计建立电子档案 份，建档率 %。
2、居民建档登记情况统计，居民建档分类情况统计，居民建档更新情况统计。
查看情况统计表，登记信息完善情况。
有统计表（），有部分统计表（），无统计表（）；统计表填写合格率 %。
3、是否有档案室、档案柜（橱）及专（兼）职管理人员。
查看现场，查看资料。
查看报表资料。
本季度育龄妇女死亡 人；本季5岁以下儿童死亡 人；本季度围产儿死亡 人；本季度出生缺陷儿死亡 人。
5、孕产妇系统管理
查看健康情况、常见病筛查、高危孕产妇登记管理等报表情况，项目台账等资料存档情况。
本年度辖区内活产数 ，累计规范管理孕产妇 人，早孕建册 人，产后访视 ，规范管理高危孕产妇 人。
备 注
0-6岁儿童健康管理
1、年度工作计划；相关制度、职责、流程归档情况。
基本公共卫生服务项目工作督导表
马庄桥镇2016年基本公共卫生服务项目工作督导表被督导单位：督导时间年月日督导内容：2016年1月1日至2016年9月10日慢病管理开展35岁以上首诊测血压（是□否□），开展非高血压血压登记（是□否□），高血压患者管理总数: 高血压患者管理: 患病人数管理人数(建档数) 随访人次数。
健康指导:有无。
高血压患者随访服务记录表质量:随机抽查随访记录表份,合格份,不合格份,合格率 %。
2型糖尿病患者糖尿病筛查测血糖人次数糖尿病患者新发现数。
糖尿病病例管理：患病人数管理人数(建档数) 随访人次数规范管理人数。
健康指导:有无。
2型糖尿病患者随访服务记录表质量:随机抽查随访记录表份,合格份,不合格份,合格率 %。
督导建议：被督导单位负责人签字：年月日督导人签字：马庄桥镇2016年基本公共卫生服务项目工作督导表被督导单位：督导时间年月日督导内容：2016年1月1日至2016年9月10日1、建立居民健康档案辖区人口：户籍人口数 0-3岁儿童数孕产妇人数65岁以上老年人数高血压患者数糖尿病患者数精神病人数机构情况：乡村医生数男医生数女医生数2、老年人保健（65岁及以上）常住65岁以上人口数健康管理数(档案建立数) 健康管理率每年一次老年人健康管理(体检等),人数。
随机抽查居民健康档案表10份,合格份,不合格份,合格率 %,居民健康档案表完整率 %。
3、中医药管理辖区65岁老年人（）人，中医药指导（）人。
0-3岁儿童（）人，中医指导（）人。
是否有指导手册或指导内容：有无督导建议：被督导单位负责人签字：年月日督导人签字：马庄桥镇2016年基本公共卫生服务项目工作督导表被督导单位：督导时间年月日督导内容：2016年1月1日至2016年9月10日1、儿童保健（0-36个月）随机抽查新生儿访视相关表格10份,合格份,不合格份,合格率 %。
0-3岁儿童数健康管理数（随访人次数）系统管理数系统管理率 %，0-3岁儿童在6-8、18、30月龄时分别进行随访有、无，随机抽查0-3岁儿童档案10份,合格份,不合格份, 合格率 %。