硬膜外麻醉
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皮下组织
时有弹回的
阻力感,空
棘上韧带
阻
气泡被压缩
力
棘间韧带
逐
渐
落空感,推动 注射器时阻力 消失,空气泡 不被压缩,回
黄韧带
增
大
硬膜外腔
硬 脊 膜
抽无脑脊液
蛛网膜下腔
负压现象
玻管负压
悬滴试验
硬膜外间隙的压力
部位:负压出现率以颈部及胸部硬膜外间 隙最高,约为98%;腰部次之,为 88.3%; 骶管不出现负压
? 新生儿脊髓终于L3下缘,成人终于L1~L2。 ? 血运丰富,含椎动脉(脊髓前、后动脉)和根动
脉 ? 脊神经有31对(颈8胸12腰5骶5尾1) ? 神经纤维分Aα(运动)Aβ(轻触、压力、痛感)
Aγ(肌梭本体感觉)Aδ(痛、温感)B(交感神 经节前纤维)C (无髓鞘,痛感、压力感) ? 局麻药先阻滞直径细的神经纤维,如B(传递交 感神经冲动)和C(传递刺痛)A纤维有一定抗拒
三、穿刺术
? 2. 侧入法:穿刺点离中线旁开1.5cm进针。穿刺针与皮 肤成75o向中线棘突间孔方向刺入,其余操作同直入法。 本法避免棘上韧带和棘间韧带,适用韧带钙化老年人 或肥胖病人。
三、穿刺术
直入法
穿刺法
侧入法
三、穿刺术
进入硬膜外间隙的确定方法
阻力突然消 失
负压现象
阻力突然消失
皮肤
推动注射器
体位:
侧卧位,脊背部近手术 台边缘,并与地面垂直, 头前屈并垫高枕、背屈、 抱膝。
定位:
髂后上棘最高点连线与 脊柱相交为第4腰椎棘 突或3~4腰椎间隙。其 他体表定位标志: C7 T3 T7
三、穿刺术
穿刺点的选择
一般取支配手术 范围中央的脊神 经相应棘突间隙
三、穿刺术
? 1. 直入法:穿刺间隙中点做皮丘及浸润麻醉后,左手 拇指固定皮肤,破皮后右手持穿刺针刺入,经皮肤、 皮下组织、棘上、棘间韧带后换双手进针,继续前行 遇黄韧带感阻力增加,一旦阻力消失表示进入硬膜外 腔。 ※穿刺点:横向—脊柱正中矢装线 纵向—近下棘突上缘
一、概述
方法
单次法
连续法
一、概述
高位 C5~T6
分
中位T6~T12
类
低位T12 ~ L5
骶管骶裂孔
一、概述
局麻药作用的途径 :
? ①椎旁阻滞 ? ②经根蛛网膜绒毛阻滞 ? ③弥散过硬膜a蛛网膜下隙a“延迟”的脊麻
一、概述
? 神经纤维阻滞顺序:自主神经 a感觉神经 a运动神经 a本体神经
血管舒缩 a温觉a痛觉a触觉a运动a压力a本体
消退顺序相反
一、概述
? 影响局麻药扩散因素: 1. 局麻药容量和浓度:质量关系 2. 注药速度 3. 体位 4. 身高 5. 年龄: 4~20y 6. 妊娠: 足月孕妇局麻药量1/3 7. 动脉硬化:神经元↓ 基质↓ 8. 其他:脱水 休克 恶液质
二、解剖
椎管的解剖
? 颈椎(7节) :水平,正中直入. ? 胸椎(12节):T4-T12 棘突叠瓦状排列,
二、解剖
? 脊髓从内至外三层被膜,分别为软膜、蛛网膜和硬膜。 ? 软膜:含稠密血管分支(又称血管膜) ? 蛛网膜:薄,与硬膜间有硬膜下间隙,
与软膜间有蛛网膜下腔。 ? 硬膜:致密,血供少,刺破需长时间愈合。 ? 厚度:颈>胸>腰骶
二、解剖
二、解剖
? 胎儿3个月时脊髓与椎管等长,以后椎管生长较快, 新生儿脊髓终于L3下缘,成人终于L1~L2。
一、概述 二、解剖 三、穿刺术 四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素 五、硬膜外麻醉的临床应用 六、硬膜外麻醉的影响 七、硬膜外麻醉的并发症
定义
一、概述
硬膜外麻醉 (Epidural Block) 指将局部麻 醉药注射于硬脊膜外间隙,阻滞脊神 经根部,使其支配的区域产生暂时性 麻痹,称为硬膜外间隙阻滞麻醉,简 称硬膜外麻醉。
硬脊膜外麻醉 Epidural Anesthesia
泰州市人民医院麻醉科
教学要求:
掌握 硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外麻醉 常见并发症及其防治。
熟悉 硬脊膜外隙阻滞适应症和禁忌症、 硬脊膜外隙阻滞的分类、操作方法、 平面调节、麻醉管理和注意事项。
了解 小儿硬膜外阻滞 骶管阻滞的方法及注意事项
教学内容:
·
局麻药的容量和浓度
容量 是决定硬膜外阻滞 “量”的重要因素。 量大--阻滞范围广
浓度 是决定硬膜外阻滞 “质”的重要因素。 浓度高 —阻滞更完全
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
局 麻 药注 射的 速 度
快速推注利于局 麻药扩散,可获 得较为宽广的阻 滞平面
注射速度过快, 增加血管对局麻 药吸收量,阻滞 的神经节段增加 有限
大小:颈部 -2--6cmH20, 胸部-2--9cmH20, 腰部+2--6cmH20
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
体位
病人的情况
药物容量 注药速度
导管的位置 方向
穿刺部位
ຫໍສະໝຸດ Baidu
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
导 管 的 位 置 与 方
向
头侧置管 尾侧置管 偏于一侧 误入椎间孔
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
? 由于不等速生长,腰骶神经根需斜行才达到相应椎间 孔,长的下行神经根形成马尾,上段胸N根斜行,颈 段几乎平行.
? 一般颈下段脊髓与脊椎相差1个节段,上胸段差2个节 段,下胸段差3个节段,腰骶段则差4~5个节段
脊髓节段 颈8 胸6 胸12 腰5 骶
二、解剖
椎体 颈7 胸4 胸9 腰12 腰1
三、体穿位刺术
与椎体呈锐角,故针干要向尾椎方向斜 45o~60o ? 腰椎(5节):平行,垂直易刺入 ? 骶骨:5个融合而成,骶裂孔是硬膜外间 隙终点
二、解剖
椎管外软组织
黄韧带:宽韧厚, 刺破突破感
棘间韧带:薄 棘上韧带:C7~ 骶骨,质坚实,老 年人钙化硬如骨质, 可用旁入法
二、解剖
? 脊髓呈长圆柱形,直径大小不一,颈膨大为臂丛起点, 腰膨大为腰、骶丛起点。
足月孕妇硬 膜外阻滞的 局麻药用量 仅为未孕时 的1/3
糖尿病及动 脉硬化的病 人,硬膜外 阻滞所需的 局麻药量比 正常人少
五、硬膜外麻醉的临绝休克床对、禁应全忌身用证性:严重严感重
染、穿刺部位有感染、
注射过快 眩晕不适 注射药液速度以 0.5ml/s为好
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
体位
硬膜外间隙注入药物, 其扩散很少受体位的影响
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
病人因素
1
2
3
4
硬膜外间隙 容积与硬膜 囊长度成正 比,即与身 高成正比
4岁开始椎 管随年龄增 长而逐渐加 长,18-20 岁脊椎生长 停止