老人信息的登记表
65岁以上老年人管理信息登记表
档案 号后 5位
姓 名
性 别
年 龄
1月
2月
基本信息
家庭 住址
联系 电话
3月
4月
5月 6月
7月
8月
9月
10月 11月 12月
（
）年
慢病情况 对应后划√
体检情况 月日
管理接诊信息
统
年度评估 中医管理服务
月日
月日
健康指导
接
月日诊
第一次
基本情况
月
日
主任/站 长考核 情况
第二次
基本情况
月
日
主任/站 长考核 情况
0
25 0 0 0 0
0
26 0 0 0 0
0
0
2型糖尿病
主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
检日
高血压
0
2型糖尿病
期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
家庭医 师签约 情况 （是/ 否）
接诊
月 份
65岁以上老年人管理信息登记表
管理人：
本页数据 健康管
统计
理数
序 号
档案 号后 5位
姓 名
性 别
年 龄
1月
2月
基本信息
家庭 住址
联系 电话
3月
4月
5月 6月
农村留守老人登记表
照片
□先天性心脏病 □白血病 □血友病 □终末期肾病 □恶性肿瘤 □重型精神疾病 □耐多药肺结核 □艾滋病病毒感染 □其他重特大疾病
子女情况 子女数量（ ）个，其中：男( ) 女（
）
子女外出 姓名(
) 性别（ ） 出生年月（
务工情况 最近一次回家探望时间：（
年
(1) 每年团聚次数：（
）次，平均天数:（
月） 联系电话（ )天
） 外出务工年限：（
月） 联系电话（ )天
）年 ）
）年 ）
）年 ）
子女外出 姓名(
) 性别（ ） 出生年月（
务工情况
(4) 最近一次回家探望时间：（
年
每年团聚次数：（
）次，平均天数:（
） 外出务工年限：（
月） 联系电话（ )天
）年 ）
子女外出 姓名(
) 性别（ ） 出生年月（
务工情况 (5)
附件3
山东省农村留守老人基本情况登记表
填报单位：
市
姓名
县（市区）
乡镇（街道）
性别
村（居）
填报日期：
□男 □女
年
月
日
公民身份 号码
民族
出生日期
年月日
户籍所在 地
市
县（市、区）
乡镇（街道）
村（社区）
现居住地 址
市
县（市、区）
基本 情况
身体情况
□健康 □残疾 □患病 选残疾,须填残 疾类别及等级 。选患病,须填 患病类型。患 病指患有重特 大疾病
最近一次回家探望时间：（
年
每年团聚次数：（
）次，平均天数:（
） 外出务工年限：（
月） 联系电话（ )天
老年人基本信息表【模板】
附件1老年人基本信息表附件 2老年人能力评估诚信声明本次困难老年人能力评估中，所表现和回答的关于评估对象的身体状况等，均为近期日常生活中的一贯情形，无任何虚假的情况。
作为协助评估人员，所提供的关于评估对象的日常生活中身体状况等信息，均为我平时直接观察和了解到的。
所提供的材料，也均真实有效。
如有任何虚假的情况，愿意放弃相应的资格，并承担由此带来的相应后果。
特此声明！评估对象（签名或按手签字日期： 年月日协助评估人与评估对象的关系：：签字日期：年月日附件3老年人日常生活活动能力评定量表（试行）注：评估量表包括10 项检查内容，并有0 分、5 分、10 分、15 分4 种不同的积分标准，总分为0-100 分，0 级：100 分表示能力完好；1 级：60 分以上为轻度受损；2 级：40-60 分为中度受损；3 级：40 分以下为重度受损。
附件4老年人认知能力评定量表（试行）编号：姓名：评估时间：注：评估量表包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力五项检查内容，总分0-30 分，0 级：25-30 分表示能力完好；1 级：21-24 分为轻度受损；2 级：10-20 分为中度受损；3 级：≤9 分为重度受损。
附件5老年人综合能力评估报告（试行）附件6平阳县老年人养老服务照护告知书评估机构评估员于年月日对老人（身份证）进行老年人能力评估。
经评估，最终评估结论为。
感谢您对我们工作的配合和支持，祝您健康长寿！XXX 镇人民政府我认可此评估结果，如之后对评估结果留有异议，将在5日内向原评估机构提出复评申请，逾期不做更改。
我愿意接受（ 居家养老 机构养老）养老服务形式。
在居家养老时，我希望得到（ 生活照顾 康复护理照顾 精神慰藉服务 其它服务）服务。
被评估人或代理人签字年月日附件7平阳县老年人能力评估机构备案表备注：评估机构中评估人员不少于6人，专职评估人员不少于3人，须提供相关资质证件及复印件。
空巢老人户情登记表
空巢老人户情登记表随着社会的发展和人口老龄化的加剧，空巢老人问题越来越受到社会的。
为了更好地了解和掌握空巢老人的生活状况，我们设计了一份空巢老人户情登记表，以期能为相关政策和服务的制定提供有力的数据支持。
是否有监护人或照料人：是/否，如有，请注明姓名及方式是否有慢性疾病：是/否，如有，请注明疾病名称及治疗情况是否需要定期服药：是/否，如有，请注明药品种类及服用方式是否需要就医或康复治疗：是/否，如有，请注明治疗需求及频率居住环境：请描述住房面积、布局、设施等，并评价居住环境的安全性和舒适性日常生活：请描述每日的生活规律和日常活动，包括饮食、起居、娱乐等社交状况：请描述与邻居、朋友、家人的交往情况，以及是否参加社交活动或团体组织家庭关系：请描述与子女的关系，以及子女的探望频率和关心程度经济状况：请描述收入来源、支出情况及经济压力，并评价经济状况的稳定性和安全性精神状况：请描述情绪状态、心理需求及精神慰藉情况，并评价精神状况的健康程度自我照顾能力：请评估老人的自我照顾能力，包括日常生活自理能力和自我保护能力照顾需求：请描述是否需要他人帮助照顾日常生活，以及照顾者的身份和频率出行状况：请描述出行的频率和方式，包括外出购物、就医等安全隐患：请描述家中及周边是否存在安全隐患，如火灾、盗窃等风险其他特殊情况：请补充其他需要或了解的情况，如心理问题、失独等。
是否同意公开信息：是/否（如选择“是”，需注明公开范围和用途）其他备注信息：随着社会的发展和人口老龄化的加剧，我国空巢老人家庭数量不断增加。
空巢老人家庭指子女长期不在身边，只剩下老年夫妇或单身老人独自生活的家庭。
这类家庭面临着一系列问题和挑战，需要我们和解决。
据统计，我国空巢老人家庭比例逐年上升，尤其是在大城市中，空巢老人家庭已成为一种普遍现象。
这些家庭中的老人多数情况下独自生活，缺乏子女的照顾和支持，面临生活和精神上的诸多困难。
孤独和心理问题：空巢老人容易感到孤独和焦虑，由于缺乏子女的陪伴和关爱，他们的心理健康状况往往不佳。
农村留守老年人信息卡、情况统计表
帮扶
帮扶村干部姓名
帮扶村干部联系电话
登记时间：
季度走访、探望情况登记表
第一季
度探访
情况
探访人姓名
签名
职务
探访时间
探访地点
被走访、探望人签名或按手印
被走访、探望人满意度情况
满意
不满意
第一季
度探访
情况
探访人姓名
签名
职务
探访时间
探访地点
被走访、探望人签名或按手印
被走访、探望人满意度情况
满意
不满意
第三季
农村留守老年人情况统计表
60岁以上老年人数量
62000
60岁以上留守老年人数量
70岁以上老年人数量
70岁以上留守老年人数量
80岁以上老年人数量
80岁以上留守老年人数量
90岁以上老年人数量
90岁以上留守老年人数量
100岁以上老年人数量
100岁以上留守老年人数量
小计
小计
半失能留守老年人数量
失能留守老年人数量
孤寡留守老年人数量
独居留守老年人数量
有子女照护老年人数量
委托他人照护留守老年人数量
农村互助幸福院数量
为老服务社会组织数量
为老服务志愿者数量
此表由州（市）民政部门统计汇总并填写
登记时间：
州（市）县（市、区）—镇（乡）村
农村留守老年人信息卡
农村留守老年人基本情况
姓名
出生年月
性别
年龄
政治面貌
享受
婚姻及配偶情况
是否独居
联系电话
身份证号
家庭住址
农村留守老年人子女及照护人信息
子女姓名、
联系方式及
基本公共卫生服务老年人随访登记表
总体评价及 健康干预建议
中医 辨识
①平和质②气虚质③阳虚质 ④阴虚质⑤痰湿质⑥湿热质 ⑦血瘀质⑧气郁质⑨特禀质
①平和质②气虚质③阳虚质 ④阴虚质⑤痰湿质⑥湿热质 ⑦血瘀质⑧气郁质⑨特禀质
①平和质②气虚质③阳虚质 ④阴虚质⑤痰湿质⑥湿热质 ⑦血瘀质⑧气郁质⑨特禀质
①平和质②气虚质③阳虚质 ④阴虚质⑤痰湿质⑥湿热质 ⑦血瘀质⑧气郁质⑨特禀质
宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加 宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加 宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加 宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加
群体运动⑨食宜益气固表,起居避 群体运动⑨食宜益气固表,起居避 群体运动⑨食宜益气固表,起居避 群体运动⑨食宜益气固表,起居避
免过敏原,加强体育锻炼
免过敏原,加强体育锻炼
①户外运动②适当摄取钙剂③ 平衡饮食，拒绝不良生活习惯
教育
冠心病 预防
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
免过敏原,加强体育锻炼
免过敏原,加强体育锻炼
下次随访目标 下次随访日期
随访医生 老年人签名
年月日
年月日
年月日
年月日
Cm 臀围： cm 腰围：
℃ 呼吸： 次/分 体温：
年 月日
1门诊 3家庭 cm 体重： kg
身高：
Cm 臀围： cm 腰围：
℃ 呼吸： 次/分 体温：
年 月日 1门诊 4家庭 cm 体重： kg Cm 臀围： cm ℃ 呼吸： 次/分
老年人健康评估基本信息采集表
一、评估对象基本信息
姓名
性别
出生日期
年龄
岁
籍贯
民族
宗教信仰
身份证号码
手机
户籍所在地
区（县）街（镇）村（居）
居住地址
区（县）街（镇）村（居）路
号
房
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离婚
文化程度
□小学及以下□初中□中专或高中□本科及以上
居住ห้องสมุดไป่ตู้况
□与子女同住□与亲友同住□孤寡□独居□与配偶同住
职业经历
家属姓名
与评估对象关系
家属电话
二、评估情况
评估类型
□首次评估□动态评估□定期评估
上次评估时间
年月日
本次评估时间
年月日
三、评估结果
健康等级
□0级（健康完好）□1级（轻度受损）
□2级（中度受损）□3级（重度受损）
□4级（失智）
签名（盖章）：年月日
评估人员签字：年月日
评估机构意见：
□同意□不同意
签名（盖章）：年月日
老人信息的登记表
□助洁 □助剪 □助浴 □助急 □助餐 □助医 □助精神慰藉
□其他：
老人或家属签字
2018年 月 日
建档人签字
2018年 月 日
经济状况
本人退休金： 元：其他收入（说明）：
□养老费由本人承担 □养老费由本人和子女共同承担
□养老费由子女承担 □其他（说明）
家庭对老人住进养老院是否接受 □是 □否
医疗类别
□公费 □医保统筹 □农村合作医疗 □自费 □其他
家庭主要成员
姓名
性别
关系
住址或单位
联系电话
既往病史
□心血管系统 □消化系统 □呼吸系统 □泌尿系统
老人信息登记表
单位名称 填写日期：
姓名
性别
年龄
一寸照片
文化程度
政治面貌
民族
婚姻状况
身份证号
原工作单位
精品文档，你值得期待
职务
家庭住址
电话
生活嗜好
□吸烟 □少量饮酒 □酗酒 □其他
兴趣爱好
□棋牌 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ戏曲 □舞蹈 □乐器 □聊天 □其他
宗教信仰
□无神论 □佛教 □基督教 □其他（说明）
健康内容
□散步 □打拳 □保健操 □健身器 □其他
□神经系统 □恶性肿瘤 □其他（说明）
现有慢性病及用药情况
行为能力
□生活完全能自理 □生活自理有点困难
□生活自理有困难 □生活需要全护理
功能障碍
□肢体伤残 □精神障碍 □视力障碍 □听力障碍 □咀嚼障碍
自理能力
□穿衣 □起床 □进餐 □如厕 □洗澡 □家务 □购物
健康测量
血压： ；血糖： 毫摩尔/升；脉搏 次/分；血氧： ；体温 ℃
老年人健康管理信息登记表
老年人健康管理信息登记表xx年xx月xx日•登记表概述•登记表的具体内容•登记表的填写说明和范例•使用登记表的注意事项目•如何提高登记表的填写率和准确性•登记表在老年人健康管理中的应用录01登记表概述老年人健康管理信息登记表是用于收集、记录和更新老年人健康信息的系统，以便于医疗机构、社区卫生服务中心和家庭医生等提供更有效的健康管理和医疗服务。
目的通过老年人健康管理信息登记表，可以更全面地了解老年人的健康状况、既往病史、家族史等信息，为制定个性化的健康计划、预防和治疗方案提供重要依据，同时也有利于提高医疗服务的整体水平和质量。
重要性登记表的目的和重要性应用范围老年人健康管理信息登记表广泛应用于各级医疗机构、社区卫生服务中心、养老院、老年人日间照料中心等场所，以便于为老年人提供全方位的健康管理和医疗服务。
登记表的应用对象主要包括老年人和其家庭成员、照顾者、医疗机构、社区卫生服务中心和家庭医生等相关人员。
登记表的应用范围和对象登记表内容主要包括老年人的基本信息、既往病史、家族史、过敏史、生活环境、生活习惯、饮食情况、运动情况、心理状况等，以及必要的体格检查和实验室检查结果等信息。
信息分类根据信息的性质和用途，可以将老年人健康管理信息登记表分为以下几类：基本情况、健康状况、家族史、既往病史、体格检查、实验室检查等。
登记表的内容和分类02登记表的具体内容基本信息姓名、性别、年龄、民族身份证号码、联系方式职业、学历身高、体重、BMI指数既往病史、手术史健康问题及日常活动能力健康状况社会生活情况居住情况、生活环境社会角色、社交圈子生活习惯、爱好家庭成员姓名、关系、联系方式紧急联系人姓名、联系方式家庭医生、社区服务中心联系方式家庭成员及联系方式03登记表的填写说明和范例目的和内容登记表旨在记录老年人的健康信息，包括但不限于病史、家族史、生活习惯和体检结果等，方便医生进行综合健康管理和评估。
填写方式老年人或其家属应准确、完整地填写登记表，如有不懂可向医生或工作人员咨询。
老人信息的登记表
登记表编号:助老卡编号: 老人信息登记表单位名称填写日期:盈盈月下来，照亮你的山歌依旧；灿灿星升起，白杨树绿影婆娑依旧。
好风似水，不惊你安眠依旧；鸟儿呢哝，爱的春天依旧。
可我，望尽了我的花季，望尽了长长的一路落英缤纷呵！岑凯伦的绵绵春雨依旧，戴望舒的深深雨巷依旧!漂泊的船，寻找一个温馨港口；孤寂的心，渴望一声温暖问候。
是你在我最落寞的时候，把亲切放在我左右；是你在我最失意的时候，把慰藉放在我心头。
红酥手，黄藤酒；春如旧，人空瘦。
蝴蝶双飞影孤单，泪痕红浥鲛绡透!那一叶小舟，那一双眼眸，望穿了几层山水几层楼？那一缕相思，那一缕离愁，孤独了多少暮风晨雨后？春风依旧，桃花依旧；春水依旧，明月依旧；渡口依旧，时光依旧。
前世的情缘，今生的守候，多少次梦里相逢，追忆难收，点点相思堆成无言的愁。
红尘多少爱，化作春水流。
时光悠悠，岁月悠悠；韶华易逝真情难留。
忘情川上谁因离恨泪流？三生石前谁为痴情消廋？纵然我望断天涯孤独依旧，在桃花飘落的渡口，我依然会为你采撷相思的红豆；在海鸥飞翔的码头，我依然会为你升起祝福的星斗。
你若微笑，我青山妩媚；你若安好，我绿水无忧!你若想我，我春风盈袖；你若念我，我春住心头!正所谓：穿金戴银能怎样，平平凡凡又如何，只要你能知足，就什么都不缺要知道有的人虽然贫穷，但感觉很幸福；有的人虽然富有，但浮而不实，忧虑重重。
当然，人间的一切不幸几乎都与钱有关，但有了钱并不代表真的幸福。
乐观者的幸福府首皆拾，悲观者的幸福高山仰止。
幸福到底是什么呢？幸福就是一家老、小、平平安安、团团圆圆，即使吃着粗茶淡饭，也满口香甜；幸福就是拥有一位甘苦与共、风雨同舟的知心朋友，可以有福同享有难同当；幸福就是拥有一颗平常心，过着比上不足，比下有余的日子，知足常乐！要知道幸福不是你有多少的钞票，也不是你有几座豪华的别墅、开什么牌子的名车，手上佩戴多少克拉的钻戒和多么华丽的衣裳。
真正幸福的人，不一定拥有很多财富，但他们内心一定是踏实快乐的。
留守老人情况登记表
———乡（镇）武城村 姓名
农耕自给自 足 儿女赡养 个体经济
性别年龄Biblioteka 照料孙辈 独居 生活情 与老伴生 况 活 福利院居 住 是否行动 身体情 不便 况 身体健康 状况 联系电话
文化程度
经济来源
低保 本地务工 其它
家庭详细地址
姓名
性别
年龄
就读学校及 班级（或职 业） 就读学校及 班级（或职 业） 就读学校及 班级（或职 业） 就读学校及 班级（或职 业）
共同生 活的家 庭成员 情况
姓名
性别
年龄
姓名
性别
年龄
姓名
性别
年龄
家庭服 务中心 开展帮 扶情况
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2018 年 月 日
建档人签字
2018 年 月 日
医疗类别 □公费 □医保统筹 □农村合作医疗 □自费 □其他
姓名 性别 关系
住址或单位
一寸照片 联系电话
家庭主要成员
□心血管系统 既往病史
□神经系统
□消化系统 □呼吸系统 □泌尿系统 □恶性肿瘤 □其他（说明）
现有慢性病及 用药情况
行为能力
□生活完全能自理 □生活自理有困难
□生活自理有点困难 □生活需要全护理
老人信息的登记表
Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998
登记表编号：
老人信息登记表
助老卡编号：
单位名称
填写日期：
姓名
性别
年龄
文化程度
政治面貌
民族
婚姻状况
身份证号
原工作单位
精品文档，你值得期待
职务
家庭住址
电话
生活嗜好 □吸烟 □少量饮酒 □酗酒 □其他
兴趣爱好 □棋牌 □戏曲 □舞蹈 □乐器 □聊天 □其他
宗教信仰 □无神论 □佛教 □基督教 □其他（说明）
健康内容 □散步 □打拳 □保健操 □健身器 □其他
本人退休金：
元：其他收入（说明）：
□养老费由本人承担 □养老费由本人和子女共同承担 经济状况
□养老费由子女承担 □其他（说明）
家庭对老人住进养老院是否接受 □是 □否
功能障碍 □肢体伤残 □精神障碍 □视力障碍 □听力障碍 □咀嚼障碍
自理能力 □穿衣 □起床 □进餐 □如厕 □洗澡 □家务 □购物
健康测量 血压： ；血糖： 毫摩尔/升；脉搏 次/分；血氧： ；体温 ℃
□助洁 □助剪 □助浴 □助急 □助餐 □助医 □助精神慰藉 老人服务需求 □其他：
老人或家属签 字