肺栓塞心电图表现及鉴别诊断
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肺栓塞心电图表现酷似冠心病心肌缺血， 也容易与陈旧性心肌梗死混淆。 鉴别 1. 病史：深静脉血栓 2. 症状：典型胸痛？还是呼吸困难？ 3. 体征： P2亢进
急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别
典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌梗塞 不难鉴别
急性肺栓塞容易误诊为急性心内膜下 心肌梗塞
急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别
性右束支传导阻滞
肺栓塞心电图表现
* SI
：一般指
I 导联 S 波 > 1.5mm
* 中国医学科学院阜外医院统计结果： 急性肺栓塞患者其 SI 平均 > 1.9mm
* 我们统计了98年以来我院45名肺栓 塞患者，其 SI 平均 > 1.3mm
肺栓塞不典型的心电图表现
* SAVL > 1.5 mm * 正常情况下胸前导联过渡区在V3导联， 肺栓塞患者由于右心室负荷过重，胸前 导联过渡区左移至V5导联
肺栓塞心电图表现及鉴别诊断
北京安贞医院 张维君 房 芳
肺栓塞心电图变化
几乎所有有症状性急性肺栓塞患者， 心电图都会有不同程度的改变 肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性， 容易误诊为其它疾病，尤其是冠心病 心肌缺血、心内膜下心肌梗死
肺栓塞典型的心电图表现
右心室负荷加重的表现：
* SI加深，出现QⅢ及TⅢ倒臵，即SI QⅢ TⅢ * 胸前导联 V1-4 T 波倒臵，或完全性/不完全
结
Biblioteka Baidu
论
心电图的动态演变也可以作 为溶栓是否有效的一个标志
心电图在肺栓塞诊断中的价值
* 典型表现：可以帮助诊断。
* 不典型表现：对于既往无慢性肺部疾患及心 脏疾病的患者也有重要的意义。 * 不典型或改变轻微，甚至心电图报告“正常” 或者“大致正常”者，也应仔细观察，结合临 床症状做出判断。
鉴别诊断
溶栓治疗后心电图改变的原因
* 肺栓塞发生后右室压逐渐升高，右冠脉灌注压下 降，导致心肌，尤其是心内膜下心肌缺血，因此 心电图表现出心肌供血不足的表现。
* Gold FL等研究发现，急性肺栓塞时肺动脉压力上 升，一定程度上增加了右冠脉的血流，以适应右室 作功的增加。
* 因此，溶栓成功后，肺动脉压力下降，右冠状动脉血 流明显减少，造成右心室心肌缺血，特别是心内膜下 心肌供血不足加重。
临床怀疑肺栓塞（症状、体征）
心电图异常 血气异常
鉴别诊断考虑肺栓塞 D--Dimer
<500ug/l 除外肺栓塞
> 500ug/l
1.下肢静脉检查---评价深静脉 2.超声心动---评价心功能
核素肺通气---灌注或者Sct
阴性
不能确定
阳性
肺动脉造影
心电图：肺栓塞除有 ST-T 改变外，还有心电 轴右偏及SI QⅢ TⅢ ，且这些改变常在 1--2周内明显好转或消失 心肌酶：急性心梗多有 CK及 CK-MB 升高 血气： 肺栓塞时多有PCO2及PO2 等变化 放射性核素：肺栓塞时 V/Q 不匹配 而急性心内膜下心梗无V/Q 不匹配
诊断程序如下表
相同点： 1. 症状： 胸痛、心悸、气短、胸部不适 2. 心电图： 年龄较大的急性肺栓塞或者 复发性肺栓塞患者，其心电图II、III、aVF 导联ST段、T波改变，甚至V1-4导联出现 “冠状T”，容易误诊为急性心内膜下心梗
3. 心肌酶：15%急性肺栓塞者有 LDH 升高
不同点：
症状： 急性肺栓塞者伴有呼吸困难
肺栓塞其它心电图表现
* 电轴右偏 * 肢体导联QRS波群低电压（<5mm）
* 阜外医院 程显声 认为还要留心观察 一些心电图不典型或轻微的改变， 如TV1-2倒臵，SV1 （或V3R-V5R）粗钝 挫折，也可能提示肺栓塞。
心电图在肺栓塞溶栓治疗中的 变化及意义
* 在溶栓治疗前后当日做12导联心电图 * 结果：溶栓后心电图 T 波发生普遍倒 臵或在原有T波改变基础上进一步加重 * T 波倒臵主要发生在 II、III、aVF 及 V1-4 导联
急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别
典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌梗塞 不难鉴别
急性肺栓塞容易误诊为急性心内膜下 心肌梗塞
急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别
性右束支传导阻滞
肺栓塞心电图表现
* SI
：一般指
I 导联 S 波 > 1.5mm
* 中国医学科学院阜外医院统计结果： 急性肺栓塞患者其 SI 平均 > 1.9mm
* 我们统计了98年以来我院45名肺栓 塞患者，其 SI 平均 > 1.3mm
肺栓塞不典型的心电图表现
* SAVL > 1.5 mm * 正常情况下胸前导联过渡区在V3导联， 肺栓塞患者由于右心室负荷过重，胸前 导联过渡区左移至V5导联
肺栓塞心电图表现及鉴别诊断
北京安贞医院 张维君 房 芳
肺栓塞心电图变化
几乎所有有症状性急性肺栓塞患者， 心电图都会有不同程度的改变 肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性， 容易误诊为其它疾病，尤其是冠心病 心肌缺血、心内膜下心肌梗死
肺栓塞典型的心电图表现
右心室负荷加重的表现：
* SI加深，出现QⅢ及TⅢ倒臵，即SI QⅢ TⅢ * 胸前导联 V1-4 T 波倒臵，或完全性/不完全
结
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论
心电图的动态演变也可以作 为溶栓是否有效的一个标志
心电图在肺栓塞诊断中的价值
* 典型表现：可以帮助诊断。
* 不典型表现：对于既往无慢性肺部疾患及心 脏疾病的患者也有重要的意义。 * 不典型或改变轻微，甚至心电图报告“正常” 或者“大致正常”者，也应仔细观察，结合临 床症状做出判断。
鉴别诊断
溶栓治疗后心电图改变的原因
* 肺栓塞发生后右室压逐渐升高，右冠脉灌注压下 降，导致心肌，尤其是心内膜下心肌缺血，因此 心电图表现出心肌供血不足的表现。
* Gold FL等研究发现，急性肺栓塞时肺动脉压力上 升，一定程度上增加了右冠脉的血流，以适应右室 作功的增加。
* 因此，溶栓成功后，肺动脉压力下降，右冠状动脉血 流明显减少，造成右心室心肌缺血，特别是心内膜下 心肌供血不足加重。
临床怀疑肺栓塞（症状、体征）
心电图异常 血气异常
鉴别诊断考虑肺栓塞 D--Dimer
<500ug/l 除外肺栓塞
> 500ug/l
1.下肢静脉检查---评价深静脉 2.超声心动---评价心功能
核素肺通气---灌注或者Sct
阴性
不能确定
阳性
肺动脉造影
心电图：肺栓塞除有 ST-T 改变外，还有心电 轴右偏及SI QⅢ TⅢ ，且这些改变常在 1--2周内明显好转或消失 心肌酶：急性心梗多有 CK及 CK-MB 升高 血气： 肺栓塞时多有PCO2及PO2 等变化 放射性核素：肺栓塞时 V/Q 不匹配 而急性心内膜下心梗无V/Q 不匹配
诊断程序如下表
相同点： 1. 症状： 胸痛、心悸、气短、胸部不适 2. 心电图： 年龄较大的急性肺栓塞或者 复发性肺栓塞患者，其心电图II、III、aVF 导联ST段、T波改变，甚至V1-4导联出现 “冠状T”，容易误诊为急性心内膜下心梗
3. 心肌酶：15%急性肺栓塞者有 LDH 升高
不同点：
症状： 急性肺栓塞者伴有呼吸困难
肺栓塞其它心电图表现
* 电轴右偏 * 肢体导联QRS波群低电压（<5mm）
* 阜外医院 程显声 认为还要留心观察 一些心电图不典型或轻微的改变， 如TV1-2倒臵，SV1 （或V3R-V5R）粗钝 挫折，也可能提示肺栓塞。
心电图在肺栓塞溶栓治疗中的 变化及意义
* 在溶栓治疗前后当日做12导联心电图 * 结果：溶栓后心电图 T 波发生普遍倒 臵或在原有T波改变基础上进一步加重 * T 波倒臵主要发生在 II、III、aVF 及 V1-4 导联